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結核性腦膜炎 結核性腦膜炎簡稱結腦是小兒結核病中最嚴重的一型。常在結核原發(fā)感染后一年以內發(fā)生，尤其在初染結核3～6個月最易發(fā)生結腦。多見于3歲內嬰幼兒，約占60％。 一、病理 結核性腦膜炎：中期(腦膜刺激期)可出現(xiàn)顱神經障礙，最常見者為面神經癱瘓，其次為動眼神經和外展神經癱瘓。結核性腦膜炎最常受累的是顱神經這一考點。 【執(zhí)業(yè)2002】3.結核性腦膜炎常侵犯或最常受累的顱神經是 A 動眼神經 B 面神經 C 視神經 D 聽神經 E 外展神經 二、臨床表現(xiàn)：（考試重點） 結腦大多起病較緩慢，病程分為三期： (一)早期(前驅期) 約l～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒籌。和精神狀態(tài)的改變.可有結核中毒癥狀:臨床可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。（不出現(xiàn)反復驚厥） 1.小兒結核性腦膜炎的早期臨床表現(xiàn)是（2001,2002） A 前囟飽滿 B 性格改變 C 驚厥 D 意識模糊 E 腦膜刺激征 7.結核性腦膜炎早期癥狀的特點不包括 A 表情淡漠，好哭，嗜睡 B 低熱，盜汗，食欲減退 C 便秘，性情改變 D 頭痛，嘔吐 E 反復驚厥 (二)中期(腦膜刺激期) 約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強直，克氏征、布氏征陽性，嬰幼兒前囟膨隆。顱神經障礙可出現(xiàn)。最常見到面神經、動眼神經和外展神經癱瘓。 (三)晚期(昏迷期) 約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁發(fā)作陣攣性或強直性驚厥，顱內壓增高癥狀更為明顯，可呈角弓反張，終因呼吸及心血管運動中樞麻痹腦疝而死亡。 三、診斷 (一)病史。 (二)臨床表現(xiàn)。 (三)腦脊液檢查常規(guī)檢查：結核性腦膜炎：腦脊液壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時后有薄膜形成，涂片檢查結核菌檢出率較高。白細胞多在(50～500)×106／L，分類以淋巴細胞為主，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1．0～3．0g／L。腦脊液中找到抗酸桿菌是診斷結核性腦膜炎最可靠的依據(jù)。 【助理】1診斷結核性腦膜炎最可靠的依據(jù)是（2001） A 腦脊液中細胞數(shù)的增多，以淋巴細胞增多為主 B 腦脊液中糖及氯化物下降 C 腦脊液中蛋白質含量增加 D 顱壓高、腦脊液呈毛玻璃狀 E 腦脊液中找到抗酸桿菌 (四)x線檢查 約85％結核性腦膜炎患兒的胸片有結核病改變，其中90％為活動性病變，呈粟粒型肺結核者占48％。 (五)腦CT掃描 可見腦池密度增高、模糊、鈣化，腦室擴大，腦實質改變等。 (六)結核菌素試驗 8.男孩，2歲。低熱15天，伴盜汗、消瘦、輕咳10天。胸部X線透視呈“雙極影”，診斷為原發(fā)綜合征。不符合活動性肺結核的指標是 A 結核菌素試驗硬結直徑≥15mm B 有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀 C 胃液找到抗酸桿菌 D 胸部X線片示滲出性改變 E 血沉增快，而無其他原因解釋 活動性肺結核的指標有：臨床癥狀，X線檢查，胸部CT檢查，支氣管鏡檢查，實驗室檢查（血沉增快，而無其他原因解釋）及結核菌素試驗。 胃液找到抗酸桿菌，抗酸桿菌可能為其他非結核菌，故不符合活動性肺結核的指標。 四、鑒別診斷 (一)化膿性腦膜炎 嬰兒急性起病，腦脊液外觀混濁，細胞數(shù)多>1000×l06／L，分類以中性粒細胞為主，涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。 (二)隱球菌腦膜炎 起病慢，病程長，頭痛劇烈，視力障礙等。腦脊液蛋向細胞分離，糖量顯著降低，腦脊液涂片墨汁染色可找到厚莢膜網(wǎng)形發(fā)亮的菌體，抗結核治療無效。 (三)病毒性腦炎 發(fā)病急，腦脊液無色透明、白細咆50×l06／L至200×l06／L，以淋巴細胞居多，蛋白質一般不超過l．Og／L，氯化物及糖量正常。 (四)乙腦 有嚴格季節(jié)性，屬于病毒性腦炎的一種，腦脊液壓力增高，外觀透明或微混，白細胞多在(50一500)×l06／L，個別達1000×106／L以上，早期為中性粒細胞稍高，腦脊液中蛋白、糖、氯化物大致正常，氯化物正常，糖含量稍高。 (五)中毒性腦病 腦脊液檢查大致正常,壓力可高或正常。白細胞數(shù)5×106/L，淋巴細胞為主，蛋白0．3g／L，糖3．5mmol／L。 【助理】2患兒8個月，發(fā)熱伴間斷嘔吐10天。體檢：精神可，較興奮，方顱，前囟門稍飽滿，腦脊液檢查，外觀呈毛玻璃樣，細胞數(shù)300×106/L，中性0.60，蛋白0.43G/L，氯化物108mmol/L，糖2.5mmol/L，此患兒的診斷應該是（2004） A 化膿性腦膜炎 B 結核性腦膜炎：白細胞多在(50～500)×106／L，分類以淋巴細胞為主，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1．0～3．0g／L。 C 病毒性腦膜炎 D 流行性腦膜炎球菌性腦膜炎 E 感染中毒性腦病 【助理】8歲兒童，發(fā)熱2周，食欲差，乏力，近2天高熱，頭痛，噴射性嘔吐，1天來煩躁，嗜睡。查體：嗜睡狀，右側鼻唇溝變淺，心、肺、腹(-)，未見卡介苗瘢痕，PPD(++)，腦膜刺激征(+)，巴氏征(+)，腦脊液壓力高，外觀透明，白細胞100×106/L，單核70％，多核30％，蛋白500mg/L，糖22mmol/L，氯化物105mmol/L，該病兒最可能的診斷是 （2003） A 病毒性腦炎 B 乙型腦炎 C 結核性腦膜炎 D 化膿性腦膜炎 E 新型隱球菌腦膜炎 (35～36題共用備選答案)（2005） A．白細胞數(shù)5×106/L，淋巴細胞為主，蛋白0．3g／L，糖3．5mmol／L B．白細胞數(shù)50×106／L，淋巴細胞為主，蛋白1．0g／L，糖1．5mmol／L （糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多） C．白細胞數(shù)2000×106／L，中性粒細胞為主，蛋白1．0g／L，糖3．5mmol／L D．白細胞數(shù)50×106／L，淋巴細胞為主，蛋白0．8g／L，糖3．5mmol／L E．白細胞數(shù)5×106／L，淋巴細胞為主，蛋白0．3g／L，糖2．5mmol／L 35．結核性腦膜炎的腦脊液改變 答案：B（2005） 36．中毒性腦病的腦脊液改變 答案：A（2005） 2006-4-077．病毒性腦炎腦脊液的特點是 A．白細胞數(shù)(50～200)×l06/L，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多 B．白細胞數(shù)＜10×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量降低 C．白細胞數(shù)＜10×l06/L，糖量正常，氯化物降低，蛋白量增多 D.白細胞數(shù)(50～200)×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量增多 E.白細胞數(shù)＞1000×l06/L，糖量減少，氯化物稍降低，蛋白量降低 五、治療 (一)一般療法 應臥床休息，加強護理，做好眼睛、口腔、皮膚的清潔維護；對昏迷患者可予鼻飼或全靜脈營養(yǎng)，以保證足夠熱量；應經常變換體位，以防止褥瘡和墜積性肺炎。 (二)控制炎癥 1．強化治療階段,聯(lián)合使用異煙肼INH、利福平RFP、毗嗪酰胺PZA及鏈霉素SM。此階段為3～4個月，其中異煙肼INH每日15～25mg／kg。開始治療1～2周內INH全日量的一半加入l0％葡萄糖中靜滴，余量口服。 【執(zhí)業(yè)2002-4-018】男，5歲，患結核性腦膜炎，控制炎癥首選的治療是 A 鏈霉素+異煙肼+利福平+吡嗪酰胺 B 鏈霉素+異煙肼 C 鏈霉素+對氨水楊酸鈉 D 鏈霉素+異煙肼+對氨水楊酸鈉 E 異煙肼+對氨水楊酸鈉 2．鞏固治療階段 繼用異煙肼INH，利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)?？菇Y核藥物總療程不少于l2個月，或待腦脊液恢復正常后繼續(xù)治療6個月；利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)9～12個月。于病程早期開始治療者可采用9個月短程治療方案(3HRZS／6HR)。 (三)降低顱內高壓 1．脫水劑 20％甘露醇，每次1～2g／kg，于20～30分鐘內靜脈注入。每日可用2～4次，2～3日后逐漸減少次數(shù)，約7～10日停用。 2．利尿劑 一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺，每日20～40mg／kg(<0．75g／d)口服，根據(jù)顱內壓情況，可服用l～3個月或更長，每日服或間歇服(服4日，停3日)。 3．側腦室穿刺引流。 4．腰穿減壓和鞘內注藥。 5．腦外科治療。 (四)對癥治療 (五)腎上腺皮質激素 常用潑尼松(強的松) 每日1～2mg／kg(<30mg／d)，一個月后逐漸減量，療程8～12周。 |
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