利尿劑從19世紀(jì)40年代開始應(yīng)用于心力衰竭的治療，是最能充分控制心衰液體潴留的藥物，至今仍是急、慢性心力衰竭治療的基石之一。

在應(yīng)用大劑量利尿劑后出現(xiàn)利尿效果降低或失效的情況，稱之為利尿劑抵抗。

其診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。多數(shù)學(xué)者同意利尿劑抵抗是指每日靜脈呋塞米劑量≥80mg或相當(dāng)于上述呋塞米的日劑量，但仍不能達(dá)到合適的尿量[0.5~1.0ml/(kg·h)]。也有學(xué)者認(rèn)為利尿劑抵抗是指在適宜的劑量下，體重減少不能達(dá)到每天0.5~1kg。

利尿劑抵抗在慢性嚴(yán)重心衰或長期應(yīng)用利尿劑的患者中比較常見，并與總病死率、猝死和泵衰竭導(dǎo)致的死亡獨(dú)立相關(guān)。

包括以下幾個(gè)方面：

1. 利尿劑的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)變化。

2. 水鈉攝入量未有效控制。

3. 血管內(nèi)容量不足。

4. 低鈉血癥。

5. 低蛋白血癥。

6. 藥物相互作用。

7. 腎功能受損。

8. “制動(dòng)現(xiàn)象（brakingphenomenon）”指初始使用足量利尿劑即出現(xiàn)反應(yīng)性下降。這與利尿劑激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）、減少腎臟血流、引起遠(yuǎn)曲小管和近曲小管對(duì)鈉的重吸收增加有關(guān)。

臨床常用的對(duì)抗利尿劑抵抗的方法有以下幾種：

（1）限制鈉、水的攝入。

（2）避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物。

（3）糾正低鈉血癥、低蛋白血癥。低鈉血癥者輸注高滲鹽水是提高晶體滲透壓，低蛋白血癥者輸注白蛋白或血漿提高膠體滲透壓。

（4）糾正低血壓狀態(tài)，增加腎臟灌注。短期應(yīng)用小到中等劑量的多巴胺[2~5μg/(kg·min)]，可興奮腎血管等的多巴胺受體及心肌β1受體，引起血管擴(kuò)張，腎臟血流量增多，明顯提高腎小球?yàn)V過率，并有直接興奮心肌、增強(qiáng)心肌收縮力的作用，與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可明顯增加尿量。

（5）增加袢利尿劑劑量。如果袢利尿劑的某一個(gè)劑量不能達(dá)到有效的利尿效果，通常不是增加應(yīng)用的頻次，而是需要增加單次用藥的劑量。

（6）改變袢利尿劑應(yīng)用方式或藥物。將口服劑型改為靜脈劑型或換用其他袢利尿劑，如將呋塞米換為布美他尼或托拉塞米也有一定的效果。

（7）持續(xù)輸注利尿劑。由于袢利尿劑作用時(shí)間短，間歇性給藥會(huì)導(dǎo)致鈉潴留反彈。通常，呋塞米持續(xù)靜脈滴注的劑量為0.1~0.75mg/(kg·h)；靜脈滴注呋塞米的劑量可根據(jù)腎功能水平進(jìn)行調(diào)整。

（8）聯(lián)合應(yīng)用不同種類利尿劑。同時(shí)應(yīng)用作用于腎單位不同部位（遠(yuǎn)端小管或近端小管）的利尿劑和袢利尿劑可產(chǎn)生相加或協(xié)同作用。也可以在使用袢利尿劑的基礎(chǔ)上加用血管加壓素V2受體拮抗劑。

（9）聯(lián)合應(yīng)用重組人腦鈉肽。重組人腦鈉肽（奈西立肽）具有擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管、利尿排鈉、抑制交感興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，是改善腎血流動(dòng)力學(xué)和加強(qiáng)利尿的有效藥物。對(duì)于急性失代償性心力衰竭患者，首先按1.5~2.0μg/kg給予緩慢靜脈沖擊（推注時(shí)間最好>1min），之后按0.0075~0.0100μg/(kg·min)劑量靜脈滴注。對(duì)于血壓偏低者可以不給予負(fù)荷量；最大維持量可以達(dá)到0.015~0.030μg/(kg·min)。

關(guān)于多種有利尿作用藥物的聯(lián)用，CARRESS-HF研究證明對(duì)ADHF患者采用聯(lián)合呋塞米和美托拉宗和新活素的階梯式藥物治療可以達(dá)到和透析/超濾相等的目的；日本學(xué)者提出目前最強(qiáng)的利尿方案是袢利尿劑聯(lián)合蘇麥卡和新活素的三聯(lián)治療，該方案對(duì)消除水鈉潴留有協(xié)同互補(bǔ)作用。

（10）超濾治療。2018年中國心力衰竭診治指南將超濾治療列為Ⅱa類適應(yīng)證，認(rèn)為高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可以采用超濾的方法移除過多的潴留液體。超濾不但可以有效地移除潴留的液體、迅速改善患者心力衰竭相關(guān)的癥狀，還可以改善患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)，尤其適用于長期利尿劑抵抗或合并慢性腎功能不全的患者。