咳嗽既是一種獨(dú)立性的病證，又是肺系多種疾病的一個(gè)癥狀。咳嗽的辨證論治歷代均有論述，明代醫(yī)家張景岳對(duì)于咳嗽的論治，見解獨(dú)特，本文試從《景岳全書》咳嗽篇探討其對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)與治療規(guī)律。

1 咳嗽的辨證

1.1 以辨外感內(nèi)傷為總綱 景岳認(rèn)為：“咳嗽之要，止惟二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！?span tag='1'>[1]215他指出，外感之咳，必先從皮毛而入，侵襲人體，必先入肺。他認(rèn)為，外感咳嗽多為感受風(fēng)寒，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，感邪輕者，脈來緩和，感邪甚者，脈弦洪微數(shù)。平素?zé)o內(nèi)傷虛損等證而驟然咳嗽者，為外感證也。若內(nèi)傷之嗽，病來緩慢，或因酒色、勞傷，必先有輕咳而逐漸加甚，且無外感癥狀。其癥則或?yàn)橐归g潮熱，或?yàn)樾问蒹w減，或兩顴紅赤，或咽干氣短，病輕者脈亦必微數(shù)，重者脈必細(xì)數(shù)弦緊。外感咳嗽，必有感觸外邪之因；內(nèi)傷咳嗽，必有內(nèi)傷之由[2]。這一認(rèn)識(shí)，奠定了咳嗽從外感、內(nèi)傷辨證的理論基礎(chǔ)。

1.2 外感內(nèi)傷二者之中，當(dāng)辨陰陽 景岳論治疾病，首重陰陽。他認(rèn)為，診病施治，必先辨陰陽，“陰陽乃為醫(yī)之綱領(lǐng)，陰陽無謬，治焉有差”[1]215。景岳認(rèn)為，咳證證型雖多，病位在肺，而肺病之為病，無非為外感與內(nèi)傷，但于二者之中，當(dāng)辨陰陽。他認(rèn)為，外感之咳，陽邪也，因“陽邪自外而內(nèi)入”，而內(nèi)傷之咳，陰病也，“陰氣受傷于內(nèi)”，病來徐而緩，陰精損于內(nèi)，乃為陰證。

1.3 外感內(nèi)傷二者之中，當(dāng)分虛實(shí) 景岳云：“外感內(nèi)傷二者之中，當(dāng)分虛實(shí)耳。”[1]215由于“外感之嗽，其來暴；內(nèi)傷之嗽，其來徐”[1]215，因而外感咳嗽多屬新病，常在感邪之后突然發(fā)病，邪氣實(shí)而正氣未傷，為實(shí)證；內(nèi)傷咳嗽多有宿疾，起病緩，病史長，常伴有其他臟腑虛損病證，多為虛證。

1.4 外感內(nèi)傷二者之中，當(dāng)抓其本 《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，“皮毛先受邪氣，邪氣從其合也”，“五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)各傳以與之。然五臟之咳，由肺所傳，則肺為主臟，而五臟其兼者也，故五臟六腑各有其證，正以辨其兼證耳”[3]346。景岳認(rèn)為，本為病之源，標(biāo)為病之變，就咳嗽而論，外感之咳與內(nèi)傷之咳，病因病機(jī)不同，所以治法也有差異。他提出，蓋其外感之咳，其本在肺，是由肺臟及他臟，此肺為本而他臟為標(biāo)也；內(nèi)傷之咳，先因傷臟，故必由臟及肺，此臟為本，而肺為標(biāo)也。由此可見，景岳在論治咳嗽時(shí)注重其本，對(duì)于咳嗽從肺及他臟的論治有較高的臨床意義。

2 咳嗽的論治

2.1 外感咳嗽的證治

2.1.1 治以辛溫，其邪自散 外感之嗽，必由于外感風(fēng)寒，所以治咳予以辛溫，宜六安散加生姜，其邪自散。可見景岳在治療外感之咳時(shí)以辛溫發(fā)散為大法。并提出，若肺燥者，或年老體虛，咳嗽無力者，加當(dāng)歸二三錢。若素體虛寒，臨床上常有秋冬季節(jié)易感受風(fēng)寒者，此因肺氣虛寒，景岳于此方加北細(xì)辛七八分或一錢。若冬季外邪不易散者，可用麻黃、桂枝，或用小青龍湯。若寒不甚，痰不多者，僅以二陳湯加減即可痊愈。

2.1.2 注重正氣，補(bǔ)土生金 景岳認(rèn)為，若素體較弱，或陰虛或脾肺虛寒者，最易感邪。體虛而外感于邪，咳嗽不能自愈者，宜金水六君煎加減主之，景岳將其稱為“神劑”，足以見景岳對(duì)于正氣的重視，而注重正氣的實(shí)質(zhì)，即對(duì)脾腎先后二天的固護(hù)。并提出，若脾土虛不能生金而使外邪不能解者，宜六君子湯以補(bǔ)脾肺；或脾虛不能制水，水泛為痰，宜理中湯，或理陰煎、八味丸之類補(bǔ)土母。可見，對(duì)于素體正虛感外邪之咳，張景岳非常重視脾腎二本。正如張景岳治痰，注重生痰之源，強(qiáng)調(diào)脾腎之虛，反對(duì)濫用化痰藥，對(duì)臨床多有啟迪。

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2.1.3 四時(shí)有令，法應(yīng)四時(shí) 《素問·五常政大論》中曰：“必先歲氣，無伐天和?！?span tag='3'>[3]685這是中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的重要觀點(diǎn)。張景岳注曰：“五運(yùn)有紀(jì)，六氣有序，四時(shí)有令，陰陽有節(jié)，皆歲氣也。人氣應(yīng)之以生長收藏，即天和也。設(shè)不知?dú)q氣變遷而妄呼寒熱，則邪正盛衰無所辨，未免干犯歲氣、伐天和矣!天枉之由，此其為甚?！?span tag='1'>[1]216在咳嗽病篇中，他認(rèn)為，春季治宜兼降，如前胡、瓜蔞之類；夏季治宜兼涼，如黃連、黃芩、黃柏、知母之屬；秋季治宜兼燥，如白術(shù)、蒼術(shù)；冬季治宜兼散，如防風(fēng)、桂枝、麻黃、紫蘇之屬是也。景岳指出，不可不知其時(shí)，但若時(shí)與證不相符時(shí)，當(dāng)取其證。

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2.2 內(nèi)傷咳嗽的證治

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2.2.1 以滋陰壯水為主 景岳云：“內(nèi)傷之嗽，宜補(bǔ)宜和。”[1]216景岳認(rèn)為，內(nèi)傷之咳嗽，雖病因復(fù)雜，但總“必皆本于陰分”，是“先因傷臟”，由臟陰先損而累及于肺，屬于虛證[4]，或因內(nèi)傷、酒色，或因外感久咳正氣受損，其病來緩。其中以肺腎兩臟最為重要，他說：“腎為元精之本，肺為元?dú)庵??！彼运岢?，“故凡治陰虛虧損，必當(dāng)以壯水滋陰為主，宜左歸飲、一陰煎、左歸丸、六味地黃丸之類擇而用之?！?span tag='1'>[1]216此四方皆為滋補(bǔ)元陰之方，可見景岳治療內(nèi)傷咳嗽時(shí)以滋腎陰、補(bǔ)腎精為主，腎水得潤，則肺氣得充，咳嗽可愈。

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2.2.2 滋陰兼以清火 張氏認(rèn)為，內(nèi)傷咳嗽，腎陰虧虛，火炎于上，肺金被傷，而表現(xiàn)為咽干煩渴，午后潮熱，大便干結(jié)，畏熱汗出，尺寸滑數(shù)等癥，需在滋陰的基礎(chǔ)上兼以清火，以存其水，宜四陰煎，或加減一陰煎、人參固本丸主之。

2.2.3 不可輕用香燥之品 景岳指出，內(nèi)傷咳嗽不宜用芳香辛燥之劑，如六安、二陳之類，因辛燥之品，重傷津液，必致陰虛加劇，治應(yīng)以甘潤養(yǎng)陰者，如百合、地黃、阿膠、麥冬之類。

2.3 治咳嗽必治其本 河間提出，咳嗽有痰者，當(dāng)以治痰為先，治痰者，以順氣為主。然治咳不知生痰之源，而見痰治痰，景岳對(duì)此提出異議。景岳認(rèn)為，外感咳嗽，因感受風(fēng)寒，肺氣不清，所以生痰，此因外感風(fēng)寒而生痰，非外感于痰也。又如內(nèi)傷之嗽必因陰虛，陰虛則水涸金枯，脾腎兩虛，所以生痰，此陰虛之痰本于內(nèi)傷，非內(nèi)傷本于痰也，而河間見痰治痰，非治病求本也。然，治外感之嗽，應(yīng)用半夏、生姜、陳皮、枳殼等辛溫發(fā)散之品，辛能入肺，辛能散寒，寒邪散則咳嗽自愈。此正所以治本，而非治痰也。

2.4 治咳融合諸家之長 景岳論治咳嗽，強(qiáng)調(diào)辨證，效法先賢，融諸家之長，使治咳之法，更為完善。楊仁齋認(rèn)為腎虛不能納氣，引發(fā)氣從下奔逆而上之咳，以地黃丸、安腎丸主之，此虛則補(bǔ)子之義。楊仁齋從腎治咳之法，張氏極為贊賞[5]。此外，張氏還介紹了多種治療咳嗽的方藥，沿用至今。如治外感風(fēng)寒咳嗽，鼻塞聲重，頭痛者，用金沸草散疏風(fēng)散寒，宣通肺氣。凡肺受邪不能輸化津液，而小便短少，皮膚腫脹，咳嗽者，宜用六君子湯補(bǔ)脾肺，六味丸以滋腎水。徐東皋認(rèn)為素體虛弱發(fā)為咳嗽者，用祛邪藥物多不效，或易反復(fù)，治以補(bǔ)益法，從虛論治。景岳對(duì)此表示贊同，人皆奉景岳為溫補(bǔ)派大師，以調(diào)補(bǔ)脾腎見長，其論治咳嗽，也充分顯示這一特色。

2.5 創(chuàng)制新方以昭后學(xué) 景岳著《新方八陣》，八陣者，為補(bǔ)、和、攻、散、寒、熱、固，共186首，自制方多且精。如列于和陣之金水六君煎，治肺腎氣虛，水泛生痰，或年邁體弱，氣血兩虛，外受風(fēng)寒，咳嗽嘔惡，痰多喘促等癥，神效。原書中所載金水六君煎的組成為：當(dāng)歸（二錢），熟地（三、五錢），陳皮（一錢半），半夏（二錢），茯苓（二錢），炙甘草（一錢），水二盅，生姜三、五、七片，煎七、八分，食遠(yuǎn)溫服。本方中二陳湯（半夏、陳皮、茯苓）燥濕化痰，熟地黃滋補(bǔ)腎陰，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰，金水相生，扶正與祛邪共用，達(dá)到治療疾病的目的?，F(xiàn)代臨床中金水六君煎對(duì)治療以咳、喘、痰為主要表現(xiàn)的有本虛標(biāo)實(shí)之象的多種呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等均有顯著療效[6]。

參考文獻(xiàn)

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[6] 張茜，張文靜，孟曉露.金水六君煎的臨床研究進(jìn)展[J].求醫(yī)問藥（學(xué)術(shù)版），2012，10（2）：392.