（一）思維溯源

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即對咳嗽做了系統(tǒng)論述。其病位在肺，如《素問·宣明五氣》云：“五氣所病……肺為咳?！?外邪犯肺或其他臟腑受邪，或其功能失調(diào)而影響于肺者均可致咳，咳嗽不只限于肺，也不離乎肺，如《素問·咳論》認為“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”。并指出“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”。五臟六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”。因而有肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等名稱，為后世辨證論治咳嗽奠定了堅實的理論基礎。東漢·張仲景《傷寒雜病論》創(chuàng)制了包括治虛火咳逆之麥門冬湯在內(nèi)的諸多方劑，至今仍為臨床應用。明·張景岳《景岳全書》執(zhí)簡馭繁，分咳嗽為外感、內(nèi)傷兩類，前者治宜“辛溫”發(fā)散為主，內(nèi)傷者須以“甘平養(yǎng)陰”為主。清·喻昌《醫(yī)門法律》針對燥邪傷肺者，創(chuàng)立溫潤、涼潤之治法；并提出“凡邪盛咳嗽，斷不可用劫澀藥?？染脛菟ィ鋭莶讳J，方可澀之”等六條治咳之禁，對后世頗多啟迪。部分慢性咳嗽經(jīng)久反復，發(fā)展致喘者，可歸屬于痰飲病中“支飲”或“喘證”之范疇，多與寒飲伏肺或肺氣虛寒有關(guān)。對于痰飲所致的喘證，張仲景提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療大法，至今仍具有重要臨床指導意義。清·葉天士倡“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”之說，強調(diào)了脾腎在痰飲發(fā)病中的主導地位。

（二）理法精要

韋師認為，本病的病位主要在肺系，與肝、脾關(guān)系密切，病久可累及于腎，常相互為病。發(fā)病多與外邪侵襲（尤其風寒、風熱）、年老體虛、飲食不節(jié)（如嗜好煙酒、肥甘厚味）、情志不遂等因素密切相關(guān)。其病機有虛實兩方面，實為外邪、痰濁（痰濕、寒痰、熱痰）、熱邪（肺熱、肝郁化火）、氣滯、血瘀（久病入絡），以外邪、痰濁為主；虛為肺、脾、腎三臟俱虛，以氣、陽耗損為主，陰虛為次。在本病的發(fā)生發(fā)展過程中，多為因?qū)嵵绿摚嘤幸蛱撝聦嵳?，但總屬虛實寒熱夾雜、本虛標實之證。初起，主要為外邪、痰濁、熱邪犯肺，肺失宣降，以標實為主；繼而肺、脾兩虛，痰濕內(nèi)生而易反復感受外邪，腎氣漸損，且久病入絡，血行亦滯，證屬虛實錯雜；病深日久，則以正虛為主。

韋師論治本病，首先強調(diào)審因論治，不可見咳止咳?？人允侨梭w祛邪外達的表現(xiàn)，治療絕不能單純見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。如因外感而致者，忌用斂肺、收澀的鎮(zhèn)咳藥。誤用則致肺氣郁遏，不得宣暢，不能達邪外出，邪戀不去，反而久咳傷正。必須采用宣肅肺氣、疏散外邪治法，因勢利導，邪去則正安。因內(nèi)傷所致者忌用宣肺散邪法，若誤用每致耗傷陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。必須注意調(diào)護正氣，即使虛實夾雜之證，亦當標本兼顧。如《醫(yī)宗必讀·咳嗽》所說：“大抵治表者，藥不宜靜，靜則留連不解，變生他病，故忌寒涼收斂。治內(nèi)者，藥不宜動，動則虛火不寧，燥癢愈甚，故忌辛香燥熱?！庇秩纭夺t(yī)學心悟·咳嗽》指出：“凡治咳嗽，貴在初起得法為善。經(jīng)云：微寒微咳，屬風寒者十居其九。故初治必須發(fā)散，不散則邪不去，過散則肺氣必虛，皆令纏綿難愈?！每炔灰?，必須補脾土以生肺金。此誠格致之言也?！?/span>

其次，強調(diào)治療本病應有治上、治中、治下之分，并注意“三治”之間的聯(lián)系。古人認為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本”。治上者，即治肺，主要是溫宣、清肅兩法；治中者，即治脾，指健脾化痰和補脾養(yǎng)肺等法?！拔迮K之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾生。蓋脾主濕，濕動則痰生，故痰之化，無不在脾”（《景岳全書》）。健脾化痰適用于痰濕偏盛，標實為主，咳嗽痰多者；補脾養(yǎng)肺適用于脾虛肺弱，脾肺兩虛，咳嗽神疲食少者。治下者，即治腎，咳嗽日久，肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，咳而氣短，則用治腎之法?？傊?，治脾、治腎是根據(jù)五行生克制化，通過治療他臟以達到治肺之整體療法。

（三）辨證擷菁

本病病程長，病因復雜，病機多變，證候表現(xiàn)寒熱虛實錯雜，故其辨證主要依據(jù)發(fā)病的急緩，病程的長短，咳、痰等證候特點，以辨別外感、內(nèi)傷及病性之虛實。正如《景岳全書·咳嗽》所言：“咳嗽一證，竊見諸家立論太煩，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何謂二證？一云外感，一云內(nèi)傷而盡之矣。……但于二者之中當辨陰陽，當分虛實耳?！表f師謹遵古訓，把本病的辨證系統(tǒng)歸納為四個方面，驗之于臨床可謂執(zhí)簡馭繁。首辨外感內(nèi)傷，凡發(fā)病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱等肺衛(wèi)表證者，屬外感；咳嗽反復發(fā)作，病程較長，伴其臟腑失調(diào)兼癥者，屬內(nèi)傷。次辨證候虛實，凡外感以風寒、風熱、風燥為主，一般均屬邪實。內(nèi)傷咳嗽多為虛實夾雜，本虛標實，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛；肺陰虧耗及肺氣虧虛則屬正虛，或虛中夾實。三辨咳嗽特點，主要以咳嗽的時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素等五個方面為著眼點，若屬外感風寒、風熱、風燥引起者，咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢咳作；若咳聲嘶啞，咽喉干燥，病勢急而病程短者，多為外感風熱或風燥，而兼燥熱傷津；病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛；早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳逆連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱為患；午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多為肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，屬久咳致喘的虛寒證；咳而聲低氣怯者屬虛；洪亮有力者屬實；飲食肥甘、生冷而加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者多屬氣火；勞累、受涼后加重者多為痰濕或者虛寒。四辨咳痰特點，主要是痰的色、質(zhì)、量、味。痰少者多為燥熱、氣火、陰虛；痰多者多屬濕痰、痰熱或虛寒；痰白而稀薄者屬風、屬寒；痰黃而稠者屬熱；痰白質(zhì)黏者為陰虛、燥熱；痰白清稀，透明呈泡沫者屬虛、屬寒；咳吐血痰者，多屬肺熱或陰虛；如膿血相兼著，為痰熱瘀結(jié)成癰之候；咳吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘，呼吸困難者，多屬心肺陽虛，氣不主血；咳痰有熱腥味或腥臭氣者為痰熱；味甜者屬痰濕，味咸者屬腎虛。運用上述“四辨”，結(jié)合舌脈，驗之本病，可謂辨證精當。

二、驗案舉隅

（一）脾腎氣陰兩虛，痰濕戀肺案

姜某，男，65歲。2013年11月19日初診。

主訴：咳嗽、咳痰10年余，加重3月。

病史：自述患“慢性支氣管炎”10余年，咳嗽、咳痰反復發(fā)作，秋冬季節(jié)尤甚。3月前因受涼病情加重，迭用中西醫(yī)藥物治療，至今未愈。刻診：咳嗽頻作，痰多色白夾有泡沫，味咸，咽癢，飲食乏味，納谷偏少，精神不振，乏力倦怠。舌質(zhì)淡偏紅，苔薄微黃，脈細。聽診：兩肺呼吸音偏低，未聞及干濕性啰音。X線胸片：示雙肺紋理增粗。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬久咳傷肺，脾腎氣陰兩虛，痰濕戀肺。治宜益腎健脾，宣肺化痰。方用六君子湯、補肺湯（《云岐子保命集·卷下》）合方加減。

處方：黨參20g，黃芪30g，炒白術(shù)15g，清半夏12g，茯苓15g，麥冬12g，熟地黃15g，炙紫菀12g，桑白皮12g，五味子9g，白芥子g，陳皮12g，炙甘草6g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。

二診：服上方7劑，咳緩，痰量減少，納食增，乏力、倦怠好轉(zhuǎn)，仍覺味咸。舌、脈象同前。上方加當歸15g，肉桂末1.5g（沖服），以“溫散滯血”（張璐《千金方衍義》）。

三診：繼服7劑，咳嗽漸平。囑其服用香砂六君子丸，以資鞏固。

按：《素問·宣明五氣》云：“五氣所病……肺為咳?！薄端貑枴た日摗吩疲骸拔迮K六腑，皆令人咳，非獨肺也?！币虼?，韋師強調(diào)臨證之時須注意審因論治，不可見咳止咳。本案咳嗽10年余而加重3月之久，久病多虛，并結(jié)合其咳嗽、咳痰特點，當屬久咳傷肺，病及脾腎。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。肺主氣，腎納氣，肺為氣之主，腎為氣之根?！胺螝庵ネ?，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長保清寧之體”（《醫(yī)醫(yī)偶錄》）。脾虛則不能化濕，聚而為痰，上漬于肺，壅遏肺氣。肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽孤于上，水涸金枯，肺枯干燥，肺燥則癢，癢則咳不能已。故投以六君子湯、補肺湯合而組方，益腎健脾，宣肺化痰，標本兼顧，相得益彰，而頑疾得愈。

（二）木火刑金，氣陰兩虛案

張某，男，46歲。2013年9月13日初診。

主訴：咳嗽2年余，加重伴午后潮熱10天。

病史：患者長期工作繁忙，性情急躁。2年前因情志不遂，復因夜間受涼致咳，自服感冒膠囊、蛇膽川貝液、阿莫西林顆粒等藥物，療效不顯。近10天加重，遂來就診?？淘\：時有咳嗽，痰少而黏，咽燥口干，兩脅脹痛，咳時引痛，形體消瘦，倦怠乏力，午后自覺發(fā)熱，體溫37.5℃。舌質(zhì)淡紅而干，苔薄微黃，脈弦細數(shù)。DR胸片示：雙肺紋理增粗。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬木火刑金，耗傷肺之氣陰，虛火偏旺。治宜清肺瀉肝，益氣滋陰。方用生脈散、黛蛤散合瀉白散加減。

處方：黛蛤散（包煎）12g，桑白皮12g，地骨皮12g，生山藥25g，太子參20g，黃芩12g，天花粉20g，麥門冬15g，郁金12g，牡丹皮12g，白薇10g，川貝母10g，炙甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。

二診：服上方10劑，午后潮熱大輕，咳嗽、脅痛等癥亦有所改善，但痰黏不易咳出。舌質(zhì)紅，苔薄微黃膩，脈弦細數(shù)。此乃緣于熱灼津液，煉液為痰，故上方川貝母增至15g，加瓜蔞20g，桔梗12g。

三診：服上方15劑，咳嗽、咳痰等諸癥明顯改善。守方加減調(diào)理半月，諸癥悉除，隨訪半年未見復發(fā)。

按：清·黃元御《四圣心源》認為肝屬“厥陰風木”，并提出“風木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁”。本案患者素體肝旺，初因外感，繼而肝火犯肺，木火刑金，以致肺之氣陰虧虛，陰虛火旺。故予黛蛤散合瀉白散加減，清肝瀉肺與滋陰并施，以生脈散益氣與養(yǎng)陰合法。諸藥合用，標本兼顧，藥無偏頗，使肝火得泄，氣火下降，肺氣清肅，而咳嗽自愈。

（三）脾肺氣虛，寒飲伏肺案

袁某，男，55歲。2013年12月8日初診。

主訴：咳嗽、咳痰13年，加重3天。

病史：自述患“慢性支氣管炎”13年，咳嗽、咳痰反復發(fā)作，秋冬季節(jié)尤甚。3天前因氣候突然變冷而加重，中西醫(yī)治療乏效。刻診：咳嗽頻而劇烈，氣急，咯吐白沫痰涎，量多而清稀，伴惡寒發(fā)熱，體溫38.2℃，顏面虛浮，飲食減少，脘悶，乏力倦怠，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡，舌苔白滑，脈弦緊。聽診：兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及濕性啰音。DR胸片示：雙肺紋理增粗。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬脾肺氣虛，寒飲伏肺，肺失宣降。治宜溫肺化飲，解表散寒，健脾和胃。方用小青龍湯、三子養(yǎng)親湯合方加減。

處方：炙麻黃12g，桂枝12g，干姜9g，細辛9g，姜半夏12g，炒白術(shù)15g，黃芪30g，炒杏仁10g，枳殼12g，炒蘇子12g，白芥子15g，炒萊菔子15g，五味子6g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。

二診：服上方7劑，惡寒發(fā)熱消失，咳嗽、咳痰等癥明顯改善，仍納差，脘悶，乏力倦怠。舌質(zhì)淡，舌苔白略滑，脈弦細。上方將炙麻黃減至9g，細辛減至3g，加黨參25g，木香10g，以益氣健脾和胃。守方加減調(diào)理3周，諸恙悉平。

按：《重訂通俗傷寒論》中何秀山按：“風寒外搏，痰飲內(nèi)伏，發(fā)為痰嗽氣喘者，必須以小青龍加減施治?！北景富颊呖人?，咳痰13年，3天前復因感受風寒，以致飲邪留伏，肺失宣降，脾虛失運而病情加重。故施以溫肺化飲、發(fā)表散寒與健脾和胃之法并施，標本兼顧，予與小青龍湯、三子養(yǎng)親湯合方化裁而告愈。(劉愛軍等)