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【原文】傷寒五六日，嘔而而發(fā)熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞭痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，溫服一升，日三服。

【詞解】

蒸蒸而振：指寒戰(zhàn)得很厲害。

蒸蒸，興盛貌。振，振動，指寒戰(zhàn)。

【講解】

本條論述少陽誤下后可出現(xiàn)柴胡證仍在、大結(jié)胸、痞三種轉(zhuǎn)歸，以及半夏瀉心湯的證治。

傷寒病在表，經(jīng)五六日，邪傳少陽，故見“嘔而發(fā)熱者”，少陽屬膽與三焦，凡陽經(jīng)為病，必見發(fā)熱。邪在膽，逆在胃，胃氣上逆則作嘔，故發(fā)熱而嘔是少陽主癥已見，即“柴胡湯證俱”。

病在少陽，本當(dāng)當(dāng)和解，而誤行攻下，從而產(chǎn)生三種不同轉(zhuǎn)歸：

第一、雖經(jīng)誤下，但病情未變，即“柴胡證仍在”。

說明其人正氣較盛，未因誤下而引邪內(nèi)陷形成壞證，故曰“此雖已下之，不為逆”，可復(fù)與柴胡湯和解少陽。

服柴胡湯后，正氣得藥力之助，奮起與邪氣抗?fàn)?，以致產(chǎn)生“蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”的戰(zhàn)汗。

第二、若誤下后，見心下滿痛，按之石硬，是素有水飲留于心下，因誤下至少陽邪熱內(nèi)陷入里，與水飲等有形實邪相結(jié)于胸膈，形成了“心下滿而硬痛”等大結(jié)胸證，則應(yīng)治以大陷胸湯。

第三、若脾胃素虛，升降紊亂，誤下則脾胃更虛，氣機(jī)壅塞不通，故而出現(xiàn)“但滿而不痛”的心下痞證。

此之痞滿在于心下，不在胸脅，是中焦氣機(jī)痞塞，非為少陽之邪不解，故不能再用柴胡湯，可用半夏瀉心湯和中降逆以消痞。

同樣是在少陽，同樣是誤下，為什么會形成不同的結(jié)果？

結(jié)合第131條“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”不難理解，此與病人的體質(zhì)狀態(tài)相關(guān)，但仍然要據(jù)證而辨。

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“戰(zhàn)汗”是什么？

“戰(zhàn)汗”是在熱病過程中，邪氣流連不解。正氣長期受困，或因誤治而正氣受挫，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，正氣得助，奮起抗邪，正邪激烈相爭，最終正氣一鼓驅(qū)邪外出的現(xiàn)象。

其具體過程是：先有全身寒顫，甚則肢冷脈伏，繼之全身透出大汗。

葉天士先生在《溫?zé)嵴摗分幸舱撨^“戰(zhàn)汗”，他說：“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出?！比~天士提出，在欲作戰(zhàn)汗之時，法宜益胃。

王孟英認(rèn)為：“益胃者，在疏瀹（yuè）其樞機(jī)，灌溉湯水，俾邪氣松達(dá)與汗偕行?！本唧w來說，應(yīng)該是指扶助正氣，補(bǔ)充津液，宜展氣機(jī)。

葉天土所說的“益胃“，可能也與小柴胡湯中用了人參、甘草、大棗有關(guān)。

周學(xué)海認(rèn)為，傷寒戰(zhàn)汗應(yīng)治以溫補(bǔ)元陽，溫病戰(zhàn)汗應(yīng)治以甘寒而扶胃生津，可供參考。

戰(zhàn)汗透邪，有一戰(zhàn)而解者，也有邪盛正虛，需再戰(zhàn)而解者。

戰(zhàn)汗之后，應(yīng)密切觀察病人的情況。若汗出熱退，膚冷蜷臥，但脈象和緩、神情安靜，為邪去正安之象，讓病人安舒靜養(yǎng)一晝夜即可。

若汗后肢冷脈微，或脈搏躁動，躁擾不寧，則為虛脫之象，應(yīng)予救治。

“但滿而不痛”是心下縮的辨證眼目，以此可與心下硬滿疼痛的結(jié)胸證相鑒別。由此引申，可根據(jù)病邪性質(zhì)及其所結(jié)的部位，對不同病證進(jìn)行鑒別。

小結(jié)胸證：病機(jī)為痰熱互結(jié)于心下，部位正在心下，按之則通，脈浮滑。

大結(jié)胸證：病機(jī)為水熱互結(jié)于胸脅，病位比小結(jié)胸證廣泛?？梢栽谛南?，但表現(xiàn)為心下痛，按之石硬，甚者則從心下至少腹硬滿而痛不可近。

寒實結(jié)胸證：病機(jī)為水寒互結(jié)于胸脅，部位也在心下，但無熱證表現(xiàn)。

臟結(jié)證：病機(jī)為臟氣極虛，陰寒凝結(jié)，病位從脅下一直至少腹入陰部。表現(xiàn)為臟結(jié)無陽證，病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋。

蓄血證：病機(jī)為瘀熱互結(jié)于下焦，病位在少腹。表現(xiàn)為少腹急結(jié)或硬滿，其人如狂或發(fā)狂。

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》謂：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！笔菍Ρ緱l心下痞證的補(bǔ)充，也是將半夏瀉心湯列為嘔利痞的主要依據(jù)。

半夏瀉心湯證的病機(jī)是寒熱錯雜，升降紊亂，痰氣痞結(jié)。

脾胃虛弱，升降紊亂，氣機(jī)痞塞，故見“心下痞”；胃氣不降，故見“惡心、嘔吐”；脾氣不升，故見“腸鳴、下利”。

治療當(dāng)和中降逆消痞。

方中半夏辛溫而散，化痰開結(jié)，降逆止嘔；干姜辛熱，溫中散寒；黃芩、黃連苦寒，瀉熱消痞；姜、夏、芩、連并用即是辛開苦降、寒溫并用的配伍。

人參、大棗、甘草以補(bǔ)脾胃之虛，復(fù)升降之職，又是攻補(bǔ)兼施配伍，達(dá)到暢達(dá)氣機(jī)，消除痞滿的目的。

半夏瀉心湯要求“去滓重煎”?！斗窖浴分^：“有汁而干謂之煎?！?/span>

“去滓重煎”即將藥汁濃縮，一是使藥性醇和，體現(xiàn)和合之意，《傷寒論》中有七方要求去滓重煎，全是和解劑。

二是使藥物濃縮，減少服藥的量，這對消化系統(tǒng)的疾病尤為重要。

因為病人本來脾胃就虛，如果讓病人每次服藥的量太多，會加重病人胃部的不適感，使病人不愿意服中藥。

1993年，我曾治療一個病人，胃病多年，久治不愈，更為嚴(yán)重的是，病人說不吃藥還好一些，吃了藥更難受，吃西藥后胃里要難受半天，喝一碗中藥下去更難受。

所以現(xiàn)在病沒治好，又不敢吃藥。病人本來不想看病，只是想跟我聊聊。

病人的主訴是胃脘脹滿，食欲不振，大便溏泄。我說：“我給你開3劑藥，按照我告訴你的方法吃吃試試。”

方就是半夏瀉心湯，讓病人去滓重煎，將藥量濃縮至300mL左右，用湯匙少量多次頻服，一天將300mL藥服完就行，不管多少次，以服下去胃不難受為度。

結(jié)果病人一聽，就說：“我覺得您的藥肯定有效，以前從沒有醫(yī)生告訴我這么吃藥。”病人服完3劑藥，病情大為好轉(zhuǎn)，又如法服用3劑，胃病痊愈。

由此，我們可以悟出，凡是消化系統(tǒng)的疾病，用藥都應(yīng)去滓重煎，濃縮藥量，少量多次頻服，特別是有惡心嘔吐癥狀的病人，更應(yīng)如此服藥。

—7—

臨床運(yùn)用半夏瀉心湯的具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、嘔、利、痞并見者；

2、心下痞而見口苦、口干、口黏、舌苔黃膩等濕熱表現(xiàn)者；

3、嘔吐而見口苦、口干、口黏、舌苔黃膩等濕熱表現(xiàn)者；

4、胃中噪雜而見口苦、口干、口黏、舌苔黃膩等濕熱表現(xiàn)者；

5、胃脘部或脹、或滿、或痛，或噪雜不適，同時有其他寒熱見證者，如牙齦腫痛而胃部怕涼，背部發(fā)熱而胃部怕冷，口苦、口臭、口瘡而大便溏等：；

6、自覺胃胃中灼熱，欲食涼，而食涼后腹中不適，或脹或瀉，舌紅，苔膩質(zhì)嫩，脈弦者。

半夏瀉心湯開辛開苦降，以治療濕熱阻滯中焦的先河，凡屬濕熱阻滯中焦者都可選用本方。

我在臨床上用得最多的，是慢性腎衰竭表現(xiàn)有濕熱困阻中焦，而見惡心嘔吐者，用本方去滓濃煎，少量多次頻服，多能應(yīng)手取效。

本方還可廣泛用于急慢性胃腸炎、消化不良、胃擴(kuò)張、胃酸過多、胃腸功能素亂等消化系統(tǒng)疾病，以及其他疾病出現(xiàn)半夏瀉心湯證者，如肝炎、膽囊炎、慢性腎衰竭尿毒癥、冠心病等。

半夏瀉心湯和小陷胸湯均為寒溫并用、辛開苦降之劑，但半夏瀉心湯證是濕熱各半，正虛邪實，寒熱并見；而小陷胸湯證為純實無虛，純熱無寒，熱多濕少。

從典型的病例來看，二者容易區(qū)別。半夏瀉心湯證是嘔、利、痞并見，小陷胸湯證是正在心下，按之則痛。

但二者的變異則互相重疊，如半夏瀉心湯證有見心下痞滿而按之疼痛者，小陷胸湯證也可見心下痞滿而按不痛者，此時的鑒別比較困難。

我的體會是：可從大便和舌象進(jìn)行鑒別，半夏瀉心湯證大便瀉下者多，起碼不會是便秘，也有兼見便秘的，但此時已經(jīng)不是本證，治療時需要進(jìn)行加減，如加大黃之類。小陷胸湯證則多為便秘。

從舌象而言，半夏瀉心湯證多為舌質(zhì)淡或有齒痕，而小陷胸湯證則多表現(xiàn)為舌質(zhì)紅。

大多數(shù)復(fù)發(fā)性口瘡患者表現(xiàn)為上有口瘡，下有便溏，中有胃脘不適等消化功能障礙。

如果不進(jìn)行整體考察，就容易犯頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳的錯誤，見口瘡而用苦寒清熱，則便溏加重；治便溏用溫補(bǔ)則口瘡加重。

《傷寒論》用半夏瀉心湯治療嘔、利、痞和《金匱要略》用甘草瀉心湯治療狐惑為我們提供了寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，調(diào)理升降的思路。

李東垣對此更有發(fā)揮。他認(rèn)為“脾胃一虛，則陰火下溜”，認(rèn)識到了脾胃虛與陰火的關(guān)系。

而其所謂之“陰火”，包括脾胃內(nèi)傷，升降失常，濕熱困阻中焦，上熏于心，致心火不降而旺于上，所以他提出“于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”。

他的這一理論揭示了復(fù)發(fā)性口瘡的發(fā)病機(jī)理，我于臨床師仲景半夏瀉心湯法，用東垣補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯方（人參、黃芪、炙甘草、蒼術(shù)、黃連、黃芩、石膏、羌活、柴胡、升麻），根據(jù)病人的具體情況稍事加減，多能獲得滿意的療效。

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