峨嵋 徐曉 20:02

女性15歲，體檢

就一張胸片，圖像質(zhì)量不太好，又是外院的會診片……一眼望去。就是雙肺血管紋理增強，心影有點不正常，主動脈結(jié)有點兒小。

那么這個雙肺血管紋理增強，具體是指什么呢？如果是血管，是動脈還是靜脈？

動脈血管擴張?zhí)崾痉纬溲?，靜脈血管擴張常常提示肺淤血吧？

二者的含義是完全不同的

如果我們確定肺血有異常，會想到心臟會不會有異常？常言道：“肺血是心臟疾病的一面鏡子”

這個應(yīng)該是肺動脈充血。肺動脈及其分支增粗，背景干凈深邃。那么患者心臟有異常嗎？有什么異常？

作為影像科老師，咱可千萬別滿足于“心影增大”這樣一個簡單到不能再簡單的判斷了……僅僅一張胸片，我們從中能夠獲得哪些信息呢？

1.肺動脈段膨隆，這個提示肺動脈壓高。這與肺動脈充血是吻合的。右心緣膨隆，可疑右心增大。

2.左心房未見增大（這個，要是左心房也增大，事情可能就有些復(fù)雜了，也許我們會去想魯藤巴赫氏綜合征等等，是吧？）

3.左心緣膨?。ú⒉幌蛳卵由欤摶颊咦笮氖沂欠裼休p度增大似乎不大好確定，右心增大可以順鐘向轉(zhuǎn)的。沒有CT，沒有超聲，沒有MRI，甚至連個心三位都沒有？

4.還有就是主動脈結(jié)縮小

故事：

這是一家醫(yī)院內(nèi)科主任的小孩，前來會診。她說小孩體檢發(fā)現(xiàn)有點問題，但不知什么問題，平時也沒什么……我說有問題啊，平時肺部出毛病么？聽過心臟沒有？有紫紺沒？她說，得過幾次肺炎吧，很快好了，真沒聽過心臟。說到這里，各位老師們有什么大致的判斷呢，可能的原因？

我們可以有許多檢查，也可以抱怨設(shè)備條件落后，可許多時候我們得發(fā)現(xiàn)病變不是？

存在右心增大，肺動脈充血，肺動脈壓增高，我們會懷疑什么？左向右分流是吧？心房還是心室水平呢？怎么鑒別？單純從外形判斷當(dāng)然是間接的，但其中的血液動力學(xué)原理我們是應(yīng)當(dāng)清楚的。

這樣可以避免我們?nèi)ケ痴b，也很難記住

1.心室水平的左向右分流可能會左右心室或單側(cè)心室增大：
右心室前負(fù)荷增大-右心室增大-泵出血量增加-肺動脈壓高-肺動脈充血-回心血量增加-左心室前負(fù)荷增加-左心室增大，因分流導(dǎo)致體循環(huán)胸主動脈沖擊力減低

2.心房水平的左向右分流可能會右心房及右心室增大：
右心房前負(fù)荷增大-右心房增大-右心室前負(fù)荷增大-右心室增大-肺動脈壓高（這個常常很顯著）-肺動脈充血-回心血量增加-左心房會流血增加但很快“漏”回右心房，因分流也導(dǎo)致體循環(huán)胸主動脈沖擊力減低

俗話說：“房缺不沾左”。也就是說，在房間隔缺損，一般左心房和左心室它們是不增大的

該患者左心室是否增大不能確定怎么辦，最簡單的辦法是什么？可以先聽診啊？一步步來……可能有老師會說，你這什么時代了，也太OUT了吧？

那么告訴您個竅門，室間隔缺損的雜音非常有特點，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師幾乎單憑這個雜音就可以基本確定室間隔缺損的存在！這不包括其他復(fù)雜的。

胸骨左緣第4、5肋間為中心，聞及全收縮期雜音，相當(dāng)粗糙、近耳，聽筒似乎還沒挨著胸壁就能聽見。捫之震顫明顯，用手抱過一只貓嗎，就那感覺，似貓喘。注意哈，這樣的雜音其他心臟病基本沒有。

題外話，其他比較有“特定價值”的心臟雜音有那些呢？有主動脈瓣關(guān)閉不全的“奧佛氏雜音”和動脈導(dǎo)管未閉的“雙期雜音”等，而房間隔缺損的雜音就沒什么特征了，左緣第2、3肋間為中心，吹風(fēng)樣的柔和，許多病變都可以這樣的

峨嵋 徐曉 20:55

我對那老師說，回去先聽聽心臟，位置高、雜音很柔和，估計房缺；全收縮期很粗糙，大概就室缺了。當(dāng)晚她電話說確實有柔和的雜音，第二天去彩超，發(fā)現(xiàn)房缺。華大手術(shù)修補繼發(fā)孔型缺損。

說點延伸話題可以舉一反三，是關(guān)于血液動力學(xué)的：

1.這種肺動脈充血，沒有COPD等，除了房缺、室缺，還有什么？還有動脈導(dǎo)管未閉是吧？肺靜脈畸形引流入上下腔靜脈也是吧？只是分流在心房之前一點而已。

肺動脈充血圖：

2.這種肺動脈壓不斷增高的后期結(jié)果是什么？艾森曼格氏綜合征，右向左分流，患者出現(xiàn)紫紺！

3.如果患者是肺淤血呢，不看心臟，我們首先會考慮哪方面呢？左心回流障礙是吧？左心衰，左心房塊影阻塞，心包病變等等。當(dāng)然最經(jīng)典的應(yīng)該是風(fēng)心病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全。

如下圖：

二尖瓣狹窄-左心房后負(fù)荷增加-左心房增大-肺靜脈壓增高-肺靜脈及其屬支擴張淤血-間質(zhì)性肺水腫-肺泡性肺水腫-胸水等

最后請大家留意幾點：

1.肺血是心血管病變的窗戶。這不但可以幫我們找到線索，也是判斷手術(shù)等治療效果的簡便途徑，有經(jīng)驗的臨床教授看一眼肺血就能大致判斷手術(shù)是否成功

2.善于運用血液動力學(xué)解釋心血管相關(guān)病變

3.善于結(jié)合臨床

記得周二那天，隔壁心肺血管群張楠老師說，要學(xué)會先觀察周邊改變（大意如此），信焉！

峨嵋 徐曉 21:03

李宇教授擔(dān)綱的“心肺血管群”成立之際，用這樣一個簡單的病例作為引子，作為基礎(chǔ)，拋磚引玉。“心肺血管群”大咖云集，藏龍臥虎，但愿我們都能夠收獲滿滿！

A熊桅 臨床老師 21:11

肺動脈擴張，就是擴血管激素滅活減少，主要是各種腸肽。

這種是高動力循環(huán)，肺動脈寬，但壓力是低的，高排低阻，全心大，也就是我說的HPS。作為一點補充，狗尾續(xù)貂

李宇 安貞醫(yī)院影像科 21:14

@四組管理員 徐曉?清晰明了