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非常感謝：李姝琪 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 CT室 病例.男，30歲，請診原因：“胸部外傷后3月余，除外肺動靜脈瘺、胸主動脈-肺動脈瘺，房缺。 主 訴：胸腹部外傷3月余,發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天 現(xiàn)病史：3個月前,患者工作時不慎被重物擠壓后背，胸腹部撞至桌楞致傷,后出現(xiàn)呼吸困難，至解放軍153醫(yī)院查胸腹部CT示：雙側(cè)第4肋骨骨折、雙肺損傷、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、膽囊窩積液，給予對癥治療后呼吸困難癥狀加重,至我院ICU治療,后因肺部感染轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科,經(jīng)抗感染、保肝、抗凝、改善循環(huán)及對癥支持治療,好轉(zhuǎn)后出院。2天前，至鄭州中康醫(yī)院復(fù)查時聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，行彩超檢查示：房間隔缺損 右心擴大 三尖瓣返流 心動過速 右室異常分流束（右冠狀動脈瘺？），現(xiàn)為求進一步診治，至我院，門診以“1.肺動脈高壓 2.冠狀動脈瘺”收入我科，自患病來，患者神志清，精神可，飲食可，嗜睡，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往患乙肝10年，吸煙10年余，否認家族遺傳及其他傳染病史，夫妻和睦。心率83次/分，律齊，P2＝A2，胸骨左緣4-5肋間可聞及1/6級連續(xù)性雜音。 今行胸主動脈、肺動脈CTA掃描檢查：
彩超結(jié)果示： 8月26日示：考慮右冠狀動脈、右室瘺可能；右心增大，左舒張功能減低。 9月5日示：考慮右冠狀動脈、右室瘺可能；右心增大，左舒張功能減低；卵圓孔未閉，不排除三尖瓣根部裂口可能。 診斷結(jié)果：考慮？ 診斷依據(jù)：？
本次診斷： 肺動脈及胸主動脈DSCTA示肺動脈起源走形正常，肺動脈主干及主要分支內(nèi)未見明確充盈缺損影，管徑未見明顯狹窄及擴張，主動脈起源正常，走行自然，管壁光滑，腔內(nèi)未見明顯充盈缺損影，管徑未見明顯狹窄及擴張，肺動脈及主動脈間未見明顯交通支形成，所見右冠狀動脈距開口約10mm處形成盲端，盲端呈囊狀結(jié)節(jié)樣，與右房右室分界不明確，右心房及右心室擴大，左心房稍縮小，房間隔可見約6mm缺損影，心包內(nèi)可見少量液性密度影，肝靜脈增寬。 診斷結(jié)果： 右冠狀動脈瘺？ 請結(jié)合臨床及超聲檢查；房間隔缺損，心包積液。 先天性冠狀動脈瘺為冠狀動脈與心腔或管腔間存在異常交通形成的短路。由于心導(dǎo)管和選擇性冠狀動脈造影的廣泛應(yīng)用，本病的例數(shù)逐年增加。多數(shù)病人無明顯癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心前區(qū)有連續(xù)性雜音，響度一般為Ⅱ～Ⅲ級，有時可捫及震顫。部分病人在體力活動后有心悸、氣短、乏力、心絞痛及心衰等癥狀。瘺入冠狀靜脈竇者易發(fā)生心房纖顫。 臨床表現(xiàn)： 多數(shù)病人無明顯癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心前區(qū)有連續(xù)性雜音，響度一般為Ⅱ～Ⅲ級，有時可捫及震顫。部分病人在體力活動后有心悸、氣短、乏力、心絞痛及心衰等癥狀。瘺入冠狀靜脈竇者易發(fā)生心房纖顫。本病可并發(fā)心肌梗死、細菌性心內(nèi)膜炎、冠狀動脈遠端阻塞、冠狀動脈瘤甚至破裂等。
檢查 1.X線胸片、心電圖檢查 瘺口小者無特異表現(xiàn)。瘺口大者右心瘺可出現(xiàn)肺動脈高壓征；心電圖顯示電軸左偏，左心室或右心室肥大。 2.超聲心動圖檢查、二維超聲、聲學(xué)造影及彩色多普勒檢查： 可做出比較明確的診斷。后者有時可發(fā)現(xiàn)瘺口部位。 3.右心導(dǎo)管檢查： 可確定分流水平和分流量、肺動脈高壓的程度及肺、體循環(huán)血量之比。 4.升主動脈或選擇性冠狀動脈造影： 可顯示瘺的位置及受累的心腔，對確診有決定性意義。瘺孔道常為單個，少數(shù)為多個。瘺支冠狀動脈常有迂曲、增粗，甚至呈瘤樣擴張。
鑒別診斷 本病應(yīng)與動脈導(dǎo)管未閉、主-肺動脈間隔缺損、主動脈竇動脈瘤破裂以及室間隔缺損伴主動脈瓣關(guān)閉不全等相鑒別。主要鑒別方法應(yīng)依靠左心血管造影檢查。 治療 要根據(jù)患者的年齡、癥狀、瘺口的大小及心臟血流動力學(xué)的改變，以決定是否手術(shù)或經(jīng)心導(dǎo)管的介入治療。只要有血流動力學(xué)改變的冠狀動脈瘺、診斷明確，均應(yīng)手術(shù)治療。單一交通支的小瘺，可游離出來后直接縫扎，不需體外循環(huán)。較大、彎曲或多個開口的瘺管，則多需在體外循環(huán)下進行手術(shù)，切開冠狀動脈做瘺口直接縫合或補片關(guān)閉交通口。若縫閉瘺口后不能保持冠狀動脈通暢，可取自體大隱靜脈行升主動脈——冠狀動脈旁路術(shù)。 1.冠狀動脈瘺支結(jié)扎術(shù)； 2.冠狀動脈下切線縫合術(shù)； 3.冠狀動脈瘺修補術(shù)。 |
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