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痞滿證治探討 痞滿是以指自覺心下痞塞， 胸膈脹滿， 觸之無 形， 按之柔軟， 壓之無痛， 望無脹大為主要表現(xiàn)的一 種病癥。 諸多醫(yī)家以不同思路論治痞滿， 皆取得一定 效果， 但對于些許頑固者， 收效不佳。 筆者在臨床中 重用 “一氣周流” 理論—— “水氣上升而為云， 復(fù)得 天氣下降而為水， 天水相連， 升降一氣， 此六經(jīng)為一 氣， 萬病為一病， 一氣周流， 升降而已” [1] ， 以此思路 論治痞滿， 獲效滿意。 點滴經(jīng)驗， 整理如下。 痞滿之生，源于脾胃，治重斡旋中焦 《素問·至真要大論》謂： “諸濕腫滿， 皆屬于 脾” 。 脾者， 以運化之職而主升， 布散津液以周身， 其 與胃相連以膜， 同居中焦， 為四旁宣其氣化。 脾胃若 失其所司， 清氣不升而濁陰不降， 一如天地不交而成 痞塞， 天地氣化凝滯， 腫滿即隨之矣， 誠如 《保真集》 云： “脾不能行氣于四藏， 結(jié)而不散則為痞” [2] 。 蓋中 者， 上下四傍之樞機， 故痞滿之作， 源于上輸下達之 脾胃， 治之當(dāng)以斡旋中焦使氣化舒暢， 壯旺流通， 樞 機貫上達下， 精液四布， 清升濁降， 如大氣斡旋于周 身， 不治痞而痞自除， 不治滿而滿自愈。 臨證虛實均 多見， 一如痰、 濕、 食等壅塞不通者， 中焦氣機壅滯， 樞機不能輪旋四周， 痞滿故作， 如《蘭室秘藏·中滿 腹脹》云： “脾濕有余， 腹?jié)M食不化” [3] 。 譬主人久不 在家， 家中為污穢所塞， 須掃除污穢以俟主人回之 意， 故取芳香之品或喜水之藥而祛之； 一如寒凝所 致者， 多見久病體虛者， 如《景岳全書》曰： “土寒則 氣化無權(quán)， 故多痞滿……總由脾氣之弱耳” [4] 。 寒凝 阻滯中陽， 氣機不暢， 故心中痞塞不通， 則用溫藥化 之。 總之， 痞滿之治， 多求治于中焦， 或健脾祛濕， 或 溫補中氣， 使脾升胃降， 中焦斡旋有序， 痞滿之證， 何 能成為頑癥久疾。 痞滿之成，責(zé)于心腎，治其先天水火 《素問·異法方宜論》 曰： “臟寒生滿病” 。 此寒 不特指脾弱， 心腎兩臟陽氣虛弱， 亦是重點。 心為君 主之官， 居臨其上， 正當(dāng)太陽部位， 其陽氣宣通， 若 日麗中天暖光下照。 而胃中所納水谷， 實借其陽氣宣 通之力， 以運化精微而生氣血， 傳送渣滓而為二便。 惟心君陽弱， 不能如離照當(dāng)空， 脾胃即不能借其宣通 之力， 以運化傳送， 于是飲食停滯胃口， 故滿悶見。 《醫(yī)理真?zhèn)鳌酚?“一來一往， 化生中氣” 之說 [5] ， 此有 心陽君火下照以生胃陽， 亦有腎中真陽蘊蒸上達以 生脾陽。 腎陽為真陽、 元陽， 起于命門， 原是一縷生 發(fā)之氣， 息息上達以流行于周身， 升降方成而不至倒 置。 惟腎陽虛弱， 清氣不升而濁陰不降， 清濁逆作而 痞滿、 泄瀉等癥現(xiàn)。 痞滿之責(zé)于腎陽虛者多， 責(zé)之于 心陽虛者少， 而臨證多見則不然， 非真少也， 不識也。 常有久病虛弱之人， 陰氣四布， 九竅不通， 獨大補脾 腎陽氣而不至者， 比比皆是。 宜壯其君主之陽， 明其 君主之威， 起其普照之能事， 豈有陰霾四布之勢？ 多 用桂枝尖、 黃芪而酌配開心竅之石菖蒲， 使君火明而 痞滿消。 故痞滿之成， 責(zé)于心腎， 治之宜調(diào)整上下而 成交泰之勢， 則有痞滿自愈。 痞滿之患，失于升降，治須氣機運轉(zhuǎn) 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云： “左右者， 陰陽之 道路也” ， 肝以左升以成陽生之能， 肺以右降以成陽 收之勢， 左升右降而成氣機輪旋、 一氣通達之職。 肝者， 陽氣本生之位， 猶物之萌芽， 其勢弱緩而生發(fā) 之力源源不絕， 疏泄之力顯， 何患痞滿之作？ 惟肝失 疏泄之能， 氣機郁滯不行而滿脹作， 即如《景岳全 書·痞滿》 “怒氣暴傷， 肝氣未平而痞” [4] 之說。 治之 宜用辛散之品以發(fā)之， 古有 “滿非辛不散”亦此意 也。 今見肝氣郁滯者， 動輒破氣耗氣之藥， 殊不知人 之元氣， 根基于腎， 而萌芽于肝。 凡物之萌芽， 皆嫩 脆易于傷損， 肝既為元氣萌芽之臟， 而開破之， 若 是獨不慮損傷元氣值萌芽乎？ 臨床中多擇取桂枝、 川芎、 麥芽之品聽肝氣之自理。 此氣之升路也， 降路 者， 肺金也。 肺者， 主氣， 以清凈而成其光明者也， 繼長夏濕土而生， 其氣清肅。 夫人一身之氣， 全關(guān)于 肺， 清濁升降出入， 皆取于肺。 肺清則氣行， 肺濁則 氣壅。 葉天士 [6] 對此深有體會， 謂 “上焦不行， 則下脘 不通” ， “脘膈痞悶， 不饑食減， 大便不爽， 乃氣滯于 上” ， “氣阻脘痹， 飲下作痛， 當(dāng)開上焦” ， “脈澀， 脘 痞不饑， 口干有痰， 當(dāng)清理上焦” ， “氣窒熱郁， 仍治 上可以通痹” ， 主張宣降上焦肺氣以治痞證胃疾。 故 痞滿之患， 為升降失序， 氣機壅滯所致， 治之應(yīng)流轉(zhuǎn) 左右升降， 使胸腹如地天交而成泰， 爽不可言。 譬如 明代朱肱《類證活人書》言： “審知是痞， 先用桔梗 枳殼湯尤妙， 緣桔梗枳殼， 行氣下膈， 先用之無不驗 也” 。 此前人之驗， 可取也。 治療驗案 患者某， 女， 38歲 ， 初診時間： 2016年12月2日。 主 訴： 胃脘部及胸膈脹滿5年余。 患者5年前無明顯誘因 出現(xiàn)胃脘部及胸膈脹滿， 伴心悸、 反酸、 燒心、 心煩 易怒， 無發(fā)熱、 畏寒， 無頭暈、 頭痛， 無胸悶、 胸痛。 曾求治于各大中醫(yī)院， 期間完善胃腸鏡、 血常規(guī)、 肝 腎功、 電解質(zhì)、 消化常規(guī)彩超等檢查均未見明顯異 常， 并多處口服中藥 （下法、 溫補、 疏肝理氣等均已使 用） ， 收效欠佳。 刻下見： 胃脘部及胸膈脹滿， 心悸、 反酸、 燒心、 心煩易怒， 大便秘結(jié)、 納差、 身倦乏力、 不欲飲， 遇熱則自覺脹滿減輕， 平素怕冷、 怕風(fēng)， 以 冬天為甚。 舌淡， 舌體胖大， 苔薄白膩， 脈沉弦。 西醫(yī) 診斷： 功能性消化不良； 中醫(yī)診斷： 痞滿； 辨證分型： 陽氣虛衰， 氣機凝滯逆亂。 治法： 溫補陽氣， 斡旋升 降。 方藥： 黨參20g， 炒白術(shù)15g， 干姜9g， 桂枝尖9g， 半夏15g， 遠志12g， 桔梗12g， 枳殼9g， 吳茱萸6g， 生 姜12g， 旋覆花 （包煎） 12g， 川椒6g， 炒黃連6g， 甘草3g。 7 劑， 水煎服， 每日1劑， 頻服。 患者7d后復(fù)診時， 自覺痞 悶不適及伴隨癥狀均明顯減輕， 余癥及舌脈同前， 效 不更方， 上藥微調(diào)繼用， 4周后癥狀皆除。 按： 患者以胃脘部、 胸膈脹滿為主要臨床表現(xiàn)， 屬于中醫(yī) “痞滿” 范疇。 根據(jù)患者癥狀、 舌苔、 脈象， 患者脾胃、 肝臟陽氣虛弱之征顯， 同時伴隨五臟氣機 逆亂， 據(jù) “上下交損， 取之于中” 之思路， 治以溫補脾 陽為主， 同時佐以交通心腎、 旋轉(zhuǎn)肝肺之思路， 氣機 旋轉(zhuǎn)， 痞滿自消。 總而言之， 痞滿從脾胃生， 宜治其先天之水火， 使火無上炎而釜底得溫， 則先后兩天相生， 腎氣與胃 氣相接， 自然飲食進而氣無凝滯之患， 脹自消矣。 若 僅用溫腎扶脾， 而金木之氣不從其升降之令， 則中氣 郁而不運轉(zhuǎn)矣。 故又須疏肝潤肺， 木升金降， 以使天 地得行交泰之道而愈可求也。 故論治痞滿， 不應(yīng)單求 治于中焦樞機， 宜著眼于全身氣機周流， 應(yīng)順其勢 調(diào)其中樞、 四傍以圖旋轉(zhuǎn)之功， 誠如 《金匱要略》 云： “大氣一轉(zhuǎn)， 其氣乃散” ， 臨床應(yīng)用效果顯著， 值得 臨床推廣 。 來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：饒洪 郭書英 張雪琳 李振華 |
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