俠醫(yī)世家導(dǎo)讀：我們學(xué)《傷寒論》不能死記硬背里面的藥方和病癥，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對(duì)癥組方的思維邏輯，只有領(lǐng)悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫(yī)。

原文：

148 傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半表半里在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗出，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。

注解：

這一條是一個(gè)完整的醫(yī)案，也是一個(gè)比較難判斷的醫(yī)案。

“頭汗出，微惡寒，手足冷”，這是有表證，太陽病，因?yàn)橛泻钩?。只是頭汗出，且手足冷，說明津液虛，偏向于陰的一方面。是不是陰證呢？又還沒到那么嚴(yán)重，因?yàn)橹皇俏⑽汉?/p>

“心下滿，口不欲食”，心下滿或微結(jié)可以算作柴胡湯的范疇。為什么說口不欲食？這個(gè)措辭可以這么去理解，就是肚子是餓的，只是嘴里吃不下去，那就是饑而不欲食，那還是像半表半里證。

“大便硬，脈細(xì)”，因?yàn)槊}細(xì)津液虛，這個(gè)大便硬就不是陽明里熱，而是津液虛大腸失潤(rùn)的大便硬。后面說這個(gè)是“陽微結(jié)”，微微有點(diǎn)陽結(jié)，這是因?yàn)橛斜聿煌?，津液不能氣化循環(huán)而造成的，所謂“必有表，復(fù)有里”。如果脈沉，說明有里證。

那是不是能理解為里陰證，也就是太陰證的陰結(jié)呢？不能，因?yàn)檫@里還有汗出，還有外證，如果是純陰證，不會(huì)有外證。這個(gè)情況是半在外，半在里。

如果脈沉緊，能不能理解為少陰病，也就是表陰證呢？也不能，還是同樣的道理，陰證一般不會(huì)出汗，這里有頭汗出，可見不是少陰證。這里有一個(gè)問題，為什么說脈沉緊是少陰證，而不是脈浮緊呢？有時(shí)候津液虛，能量不夠，脈是浮不起來的。所以，用脈的浮沉來斷表里病位不是很準(zhǔn)確的。脈的擅長(zhǎng)是斷陰陽盛衰，斷病位用問診準(zhǔn)確率更高。

下面說這種情況可以用小柴胡湯，這里津液這么虛，為什么不用柴胡桂枝干姜湯呢？因?yàn)檫@里是三陽并病，是要治從少陽的。柴胡桂枝干姜湯是治表和半表半里的同病的。如果非要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膩斫忉尩脑捒梢赃@么解釋，但事實(shí)上，有頭汗出的表證，同時(shí)有半表半里證，里證不嚴(yán)重，且津液虛，有幾個(gè)條件是可以用柴胡桂枝干姜湯的。當(dāng)然，小柴胡也能救津液，且這里有微結(jié)，小柴胡湯里的半夏也適用。所以，這種情況條文中也說的比較有余地，就是“可與小柴胡湯”。后面也說了，如果“不了了者，得屎而解”，意思是如果喝了小柴胡湯還是效果不理想，那就是津液還沒有回復(fù)，如果大便自己通了，說明津液回來了，病就解了。這種情況，也可以小柴胡湯里再加點(diǎn)干姜來溫陽就津液。如果里面結(jié)得嚴(yán)重的話，甚至可以干姜和少量酒大黃同用，效果會(huì)很好?！秱摗肥亲兓溃唧w情況具體對(duì)待就好了。

原文：

149 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

半夏瀉心湯方

半夏 半升（洗）  黃芩 干姜 人參 甘草（炙）各三兩  黃連 一兩  大棗 十二枚（擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。須大陷胸湯者方用前第二法。

注解：

這是個(gè)很重要的方子。為什么說它重要呢？因?yàn)樗蔚氖俏覀冞@個(gè)時(shí)代最典型的病，什么病呢？虛火。準(zhǔn)確講就是胃虛而有火。我們這個(gè)時(shí)代，不運(yùn)動(dòng)，口腹之欲不節(jié)制，腦力過度開發(fā)，思慮多，思則傷脾，這都造成脾胃虛。然后生活節(jié)奏快，壓力大，熬夜，欲望多，這都造成有火。于是人人都說自己上火，身體還虛，上的多數(shù)就是這種虛火。虛火有些什么具體的病癥表現(xiàn)呢？比如經(jīng)常煩躁抑郁失眠；各種莫名其妙的炎癥遷延不愈；比方腸胃總失調(diào)，不是便秘就是腹瀉等，這都有可能是虛火。

此條第一句說本是柴胡證，誤用了下藥，如果柴胡證仍在，還是要用柴胡湯。這說明在仲景的體系里是不管病的來路，一切以自體當(dāng)下的反應(yīng)為基準(zhǔn)，有柴胡證仍用柴胡湯。那些以五運(yùn)六氣為基準(zhǔn)的流派，為什么治病效果不理想，就是因?yàn)楹雎粤巳梭w的反應(yīng)，對(duì)人體認(rèn)識(shí)很含糊，卻過度在外界的暑濕，秋燥之類的因素上做文章。我們治的畢竟是人體，又不是天地。

有柴胡證用柴胡湯，就算之前用過攻下藥，也不算逆治。服藥后會(huì)“蒸蒸而振”，這是陽氣蒸騰上來了，人會(huì)感覺振奮，津液重新祛邪出表，所以“發(fā)熱汗出而解”。

誤下后若出現(xiàn)“心下滿而硬痛”的結(jié)胸證，那就用大陷胸湯。如果只是滿，并不痛，那就是痞，不能用柴胡湯，要用半夏瀉心湯。

這里著重說一下“痞”。要把痞弄清楚，就要先說治痞的主方大黃黃連瀉心湯。此瀉心湯的藥物組成是黃連，大黃這兩味藥。我們知道大陷胸湯里有大黃，小陷胸湯里有黃連，那為什么大小陷胸湯里比瀉心湯要多出杏仁，葶藶子，栝樓，半夏，芒硝這幾味藥呢？因?yàn)檫@幾味藥都有疏散堅(jiān)結(jié)的作用。為什么要疏散？是因?yàn)榻Y(jié)胸比痞多一個(gè)痛的證。這說明，結(jié)胸和痞都是水熱之結(jié)，只不過結(jié)胸是更堅(jiān)結(jié)的證，所以要用到大量的疏散藥；而“痞”結(jié)得沒那么嚴(yán)重，所以只是以黃連，大黃這樣的苦降藥為主。大黃黃連瀉心湯中的大黃這一味藥雖有一點(diǎn)疏散作用，但還是以瀉下為主的，其散堅(jiān)結(jié)的能力不如芒硝，此條文里說痞是“但滿而不痛”就是這個(gè)意思，由條文中這些用藥的法度可推知這些藥物在人體中的具體作用。

這個(gè)半夏瀉心湯治的又是哪一種痞呢？治的是有脾胃虛的痞，痞是結(jié)在心下的，也就是胃及其周圍的位置。痞是水熱之結(jié)，而胃又是虛寒的。這不矛盾，這種胃虛寒，同時(shí)又有熱有結(jié)滯的現(xiàn)象在臨證上是非常多見的。脾胃司能量司運(yùn)化，因脾胃虛，人體的大循環(huán)受限，郁而生火很好理解?；蛘呤窍扔衅?，后大環(huán)境陷入虛寒，而痞又是一個(gè)結(jié)聚的東西，不太容易受外環(huán)境改變的影響，這樣也可以理解。

在半夏瀉心湯這個(gè)方子里，用黃連是瀉心湯的方義；因?yàn)榻蛞禾?，所以不用大黃，而用半夏來降逆。這兩味藥事實(shí)上也有點(diǎn)小陷胸湯的意思，只是沒有栝樓，葶藶子，芒硝之類的藥，不以散結(jié)為主。人參，干姜，炙甘草，大棗是治胃虛寒，也是就津液的。

以上說了半夏瀉心湯，大黃黃連瀉心湯，陷胸湯的區(qū)別?，F(xiàn)在再說說半夏瀉心湯和幾個(gè)柴胡湯的區(qū)別。

半夏瀉心湯所治以嘔，利，痞為主證。嘔和利是胃腸的反應(yīng)，也就是里的反應(yīng)。痞是結(jié)在心下區(qū)域，也是偏向于里的反應(yīng)，所以瀉心湯治的都是偏里的病，只是依寒熱虛實(shí)的不同，有單純的大黃黃連瀉心湯，也有加了建中藥的半夏瀉心湯。

柴胡湯的胸脅滿痛，其實(shí)質(zhì)也是痞結(jié)，所以柴胡類方里也有黃芩，大黃這樣的去痞的藥，以及半夏，枳實(shí)這樣的散結(jié)的藥。柴胡湯也有胃虛，所以有人參，干姜，甘草，大棗這樣的建中藥。那小柴胡湯和半夏瀉心湯最重要的區(qū)別是什么？最重要的區(qū)別只是一味柴胡。如果去掉柴胡，小柴胡湯和半夏瀉心湯的方義基本上就是一回事。柴胡是疏通半表半里的，疏通三焦表里的。這就說明，柴胡湯和半夏瀉心湯相比，只是多了諸如發(fā)熱，往來寒熱這些所謂的半表半里的證，所以也就多了柴胡這一味藥。

從這些藥與證的變化之法度中，我們就可以明白這些藥在人體當(dāng)中的各自的具體作用，若將藥物和人體的病理規(guī)律解讀清楚了，我們就可以突破原方的束縛，可以開始嘗試運(yùn)用經(jīng)方的組方規(guī)律來自由組方了。要達(dá)到這個(gè)層次，關(guān)鍵在于要以《傷寒論》自身的語境來解讀《傷寒論》，而不是以臟腑經(jīng)絡(luò)或五運(yùn)六氣等理論來附會(huì)《傷寒論》，才可以破解《傷寒論》的組方規(guī)律。

原文：

150 太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

注解：

太陽和少陽的合病，應(yīng)該是用柴胡桂枝湯這樣的合方。如果用下藥，勢(shì)必使表之邪氣內(nèi)陷，等津液重新回來的時(shí)候，能量不夠，與邪氣僵持互結(jié)于心下而成結(jié)胸。

這里除心下硬之外，提到兩個(gè)證，“下利不止，水漿不下”，就是腹瀉加上水米不入。這就是上下不通，運(yùn)化受阻了。其實(shí)這兩個(gè)證和痞結(jié)的原因是一樣的，上下若能正常交通運(yùn)化也就不痞結(jié)了。

至于“其人心煩”這是上熱的反應(yīng)，在柴胡證里解釋過，上下不能交通則郁熱在上而心煩。

這一條沒有出方子，依據(jù)我們前面學(xué)過的方子，可以這樣辨證：如果心下硬而痛是大陷胸湯，若要手按才痛是小陷胸湯；沒有痛，而有熱證反應(yīng)，三黃瀉心湯；如果熱證反應(yīng)不明顯，而有胃虛津液虛，則是半夏瀉心湯。

《傷寒論》部分藥物劑量換算備注：

1斤=16兩=248克=液體250毫升

1兩=24銖=15.625克

1斗=10升=2000毫升

1升=10合=200毫升

半夏一升=130克

吳茱萸，五味子一升=50克

附子大者1枚=20-30克

附子中者1枚=15克

強(qiáng)烏頭1枚小者=3克

強(qiáng)烏頭1枚大者=5-6克

杏仁大者10枚=4克

梔子10枚約15克

瓜蔞大小平均1枚=46克

枳實(shí)1枚約14.4克

石膏雞蛋大1枚約40克

如果中醫(yī)愛好者學(xué)習(xí)《傷寒論》，建議參考胡希恕，劉希彥版本《傷寒論》，必會(huì)受益匪淺！

人人都可以成中醫(yī)，未完待續(xù)?。?！