在表1中，基于典型MOG-EM和/或非典型MS的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果提出MOG-IgG檢測(cè)的指征，專家共識(shí)小組成員討論后認(rèn)為，需要足夠高的驗(yàn)前比（pre-test odds，檢查前病人患某種疾病的機(jī)率）來證實(shí)MOG-IgG檢測(cè)合理性或MOG-IgG檢測(cè)需求，因陽性結(jié)果可能對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生重要影響。這些推薦適用于所有疑似自身免疫因素所致的單相或復(fù)發(fā)病程的CNS脫髓鞘疾病患者。鑒于驗(yàn)前概率（pre-test probability，即檢查前病人患某種疾病的可能性）很低，不建議在疾病進(jìn)展期進(jìn)行普通MOG-IgG檢測(cè)。在表2中，給出了一些高度可疑的MOG-EM病例，以說明與該綜合征相關(guān)的多樣化臨床表現(xiàn)以及擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際可行性和相關(guān)性。在表3中，就檢測(cè)選擇、標(biāo)本取樣和數(shù)據(jù)解釋做了一系列推薦。表4列出了MOG-EM不典型的表現(xiàn)（“警示征象”），其出現(xiàn)將促使臨床醫(yī)生質(zhì)疑MOG-IgG陽性檢測(cè)結(jié)果，并積極為患者的臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果尋求更好的解釋。

表1  考慮自身免疫性急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘患者的MOG-IgG檢測(cè)推薦指征

備注：該推薦主要適用于成人和青少年。因MOG-EM在獲得性脫髓鞘疾病患兒（可多達(dá)70%，發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而下降）中明顯多于成人（西方國(guó)家≤1％；由于MS患病率較低，在日本和其他亞洲國(guó)家可能≤5％），因此兒童行MOG-IgG檢測(cè)的指征不需要像成人那樣嚴(yán)格，也降低了概述中提及的抗體篩查風(fēng)險(xiǎn)。

a 如果費(fèi)用有限且病情穩(wěn)定時(shí)先測(cè)試AQP4-IgG，此時(shí)其比MOG-IgG陽性率更高；當(dāng)疾病處于急性期，或需要快速?zèng)Q策，或費(fèi)用充足時(shí)可同時(shí)檢測(cè)AQP4-IgG和MOG-IgG；

b 長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（LETM）在MOG-EM和AQP4-NMOSD中都很常見，但很少出現(xiàn)于MS中，需要注意的是，部分MS中的不連續(xù)病變可能貌似LETM。注：病變長(zhǎng)度短并不能排除MOG-EM。約44-52％的MOG-EM患者和15％的AQP4-NMOSD患者在病程中至少一次出現(xiàn)MRI短節(jié)段病變。病變長(zhǎng)度也可能與MRI檢查時(shí)間有關(guān)，在急性脊髓炎早期或臨床緩解時(shí)MRI檢查時(shí)可見短節(jié)段病變。通過橫斷面和矢狀位圖像判斷病變累及范圍。LETM在MOG-IgG陽性的患兒起病時(shí)常出現(xiàn)，表現(xiàn)為非孤立性視神經(jīng)炎（32/40或所有檢查病例的80％）；

c 不同文獻(xiàn)分別報(bào)道6/8，4/6，4/11，3/12，5/26（并非全部患者均行腰椎MRI）的患者可存在（發(fā)病時(shí)）；13/40患兒（發(fā)病時(shí)）表現(xiàn)為孤立性視神經(jīng)炎以外的表現(xiàn)；

d Ramanathan et al.（2015）報(bào)道MOG-IgG相關(guān)性視神經(jīng)炎（n=19）中視神經(jīng)病變的中位長(zhǎng)度為23.1mm（IQR 18-33），在同一研究中發(fā)現(xiàn)MS相關(guān)視神經(jīng)炎為9.9mm（n=13，IQR 6.6-19.8），在第二項(xiàng)獨(dú)立研究（n=26）中，MOG-IgG相關(guān)性視神經(jīng)炎的數(shù)值為10.5mm。最近的數(shù)據(jù)表明，> 6/12的視神經(jīng)節(jié)段可受累（T2，T1/增強(qiáng)或視神經(jīng)腫脹）（眶前，眶后，淚小管，顱內(nèi)，視交叉，視束）可能與MOG-IgG驗(yàn)前比增加相關(guān)（在6/19[32％] MOG-IgG陽性視神經(jīng)炎患者中可觀察到，而MS-視神經(jīng)炎患者[0/13，0％]中無）。≥50％的MOG-IgG陽性患者存在縱向廣泛病變（5個(gè)節(jié)段中至少有4個(gè)，眶前段，眶后段，淚小管，顱內(nèi)，視交叉）。相比之下，研究發(fā)現(xiàn)MS相關(guān)性視神經(jīng)炎的病變僅延伸累及9個(gè)節(jié)段中的1個(gè)（70％）或2個(gè)（30％）（眶內(nèi)，淚小管，顱內(nèi)，視交叉，視束），另有報(bào)道在MS-視神經(jīng)炎中僅觀察到平均2.2/10節(jié)段受累（眼眶，淚小管，顱內(nèi)，視交叉，視束）；

e 不同文獻(xiàn)報(bào)道可見于11/28，6/18，6/8的急性視神經(jīng)炎患者，MS通常無。視神經(jīng)周圍孤立的T2高信號(hào)未納入；

f 復(fù)發(fā)緩解型MS患者中陽性率≥90％，相比之下，在MOG-IgG陽性的成人（n=15）和兒科（n=6）患者中缺乏鄰近側(cè)腦室的卵圓形/圓形病灶、伴顳葉病灶的近側(cè)腦室病灶以及Dawson手指征，20/21（95.2％）的患者無皮質(zhì)下U形纖維病變；

g 64％的患者至少出現(xiàn)一次細(xì)胞數(shù)增多（所有白細(xì)胞的中位數(shù)為22％；范圍3-69％），但在MS中通常不存在。注意：AQP4-IgG陽性的NMOSD中也常見中性粒細(xì)胞增多；

h 在MOG-IgG陽性患者中有43％（14/36）可見細(xì)胞數(shù)診斷（峰值），但在MS患者中罕見；

i 寡克隆帶（OCB）在中歐和北歐MS患者中高達(dá)98％，但在最近的兩個(gè)中歐人群研究中只有12-13％的MOG-EM患者為陽性。值得注意的是，許多以前被錯(cuò)誤診斷為MS的MOG-EM患者是非典型的，因其在最近的多中心研究中沒有發(fā)現(xiàn)OCB。值得注意的是，OCB陽性并不排除MOG-EM，并且MS患者OCB出現(xiàn)率在亞洲患者中可能偏低（如日本約為40-80％），或與遺傳因素有關(guān)。“無局限于腦脊液的OCB”包括OCB1型（無OCB），4型（鏡像模式，腦脊液和血清中有相同的OCB）和5型（腦脊液和血清中有相同的單克隆IgG帶）；

j 一些被診斷患有“ II型MS（其特征為IgG和補(bǔ)體沉積）”的患者，研究發(fā)現(xiàn)實(shí)際上包含有MOG-EM，表明目前的組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可能不足以區(qū)分MS和MOG-EM；

k 到目前為止，已經(jīng)在兩個(gè)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)MOG-IgG陽性患者合并畸胎瘤（2/74；3％）；成熟畸胎瘤中可見CNPase（一種少突膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物）的表達(dá)，并且可出現(xiàn)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。對(duì)于畸胎瘤患者伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，強(qiáng)烈建議進(jìn)一步檢測(cè)NMDAR抗體。最近報(bào)道，MOG-EM和NMDAR腦炎偶可合并存在；

l 口服類固醇激素減量后再次出現(xiàn)癥狀

表2  MOG-IgG血清陽性風(fēng)險(xiǎn)患者的病例摘要（舉例）

表3  關(guān)于方法學(xué)，檢測(cè)參數(shù)，標(biāo)本取樣和數(shù)據(jù)解釋的推薦

a 注意這里給出的界值只是一個(gè)例子；實(shí)際的界值依賴于檢測(cè)；

b 通常靜脈注射免疫球蛋白治療后易導(dǎo)致抗體檢測(cè)假陰性和假陽性結(jié)果；但迄今為止還沒有關(guān)于目前用于MOG-IgG的任何檢測(cè)方法是否會(huì)受到靜脈注射免疫球蛋白治療影響的研究

表4  “警示征象”：提示臨床醫(yī)生應(yīng)懷疑對(duì)陽性結(jié)果（可考慮重新檢測(cè)，理想情況下使用替代手段，即方法學(xué)上不同于CBA的檢測(cè)方法；如有疑問，可考慮向?qū)I(yè)中心尋求專家意見）

a 最近的一項(xiàng)研究顯示，在290例原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（n=174）或繼發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（n=116）患者中僅1例MOG-IgG檢測(cè)結(jié)果為臨界值；

b 麻疹（M），風(fēng)疹（R）和帶狀皰疹（Z）病毒反應(yīng)：至少有針對(duì)這3種病毒中的2種的鞘內(nèi)合成（即針對(duì)M R，M Z，R Z或M R Z）；是多發(fā)性硬化中多特異性鞘內(nèi)體液免疫反應(yīng)的一部分；見于大約70％的多發(fā)性硬化患者，但在MOG-IgG陽性或AQP4-IgG陽性患者中幾乎不存在（MOG腦脊髓炎：0/11；視神經(jīng)脊髓炎：1/42；“急性播散性腦脊髓炎”：1/26）；

c 除先前陽性血清水平明顯高于界值的患者外，在這種情況下，低滴度結(jié)果可能反映抗體水平的真實(shí)下降（自發(fā)或與治療相關(guān)）；

d 在共存血清自身抗體的罕見情況下，血清檢測(cè)受影響，但腦脊液檢測(cè)可行（假陰性血清試驗(yàn)）；

e 如果在第2次檢測(cè)中證實(shí)并滿足視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的國(guó)際共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，則須考慮MOG腦脊髓炎和AQP4視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病共存；

f 有報(bào)道MOG腦脊髓炎可合并NMDAR腦炎，此類患者應(yīng)注意排除畸胎瘤；

g 需要注意的是，MOG腦脊髓炎（和AQP4視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病）的腦脊液結(jié)果可類似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞數(shù)增多、血腦屏障功能障礙以及缺乏局限于腦脊液的寡克隆區(qū)帶。在近期的一項(xiàng)歐洲研究中，MOG腦脊髓炎患者腦脊液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)介于6-306/μl（中位數(shù)33；四分位數(shù)范圍13-125）；9/32（28.1％）患者至少存在一次白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100/μl；9/14（64.3％）患者至少存在一次中性粒細(xì)胞增多（在所有白細(xì)胞中的比例：中位數(shù)22％；范圍3-69％）；

h 在罕見情況下，MOG腦脊髓炎可能和非相關(guān)的其他原因所致周圍神經(jīng)病共存

AQP4-IgG陽性的NMOSD和MOG腦脊髓炎的靶抗原（AQP4與MOG）、病理生理學(xué)（星形細(xì)胞病與原發(fā)性脫髓鞘）、影像學(xué)（NMOSD病灶多為AQP4高表達(dá)的區(qū)域，可參見：“神經(jīng)影像： 視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的MRI特點(diǎn)”）以及臨床表現(xiàn)均有不同。臨床實(shí)踐中，許多根據(jù)2015年NMOSD國(guó)際共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的AQP4-IgG陰性NMOSD患者也將滿足表1中給出的MOG-IgG檢測(cè)指征，因此應(yīng)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。但MOG-IgG檢測(cè)不應(yīng)局限于AQP4-IgG陰性的NMOSD患者。我們建議對(duì)所有長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎患者以及具有MOG腦脊髓炎典型臨床和影像學(xué)特點(diǎn)和/或非典型多發(fā)性硬化表現(xiàn)的疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘患者行MOG-IgG檢測(cè)（參見表1）。

在達(dá)成共識(shí)的過程中，專家們提出了以下與治療有關(guān)的MOG-IgG檢測(cè)適應(yīng)癥：1. 對(duì)抗體消除療法（血漿置換，免疫吸附）反應(yīng)特別好；2. 對(duì)B細(xì)胞耗竭療法（利妥昔單抗，Ocrelizumab，奧法木單抗）反應(yīng)特別好，但在B細(xì)胞再次出現(xiàn)后立即復(fù)發(fā)。

盡管專家組的一些成員認(rèn)為，在經(jīng)典的多發(fā)性硬化中也可觀察到對(duì)血漿置換，免疫吸附或B細(xì)胞耗竭療法反應(yīng)良好的。但現(xiàn)已經(jīng)達(dá)成一致意見，除了表1所列出的檢測(cè)指征之外，如存在對(duì)抗體、B細(xì)胞耗竭治療或靜脈注射免疫球蛋白反應(yīng)良好的患者，罹患MOG腦脊髓炎的可能性增加，建議行MOG-IgG檢測(cè)。

MOG-IgG血清滴度與疾病活動(dòng)（急性發(fā)作期滴度較高）、治療狀態(tài)（免疫抑制時(shí)滴度較低）以及檢測(cè)靈敏度等有關(guān)，我們建議在急性發(fā)作或非治療間期和/或第2次基于細(xì)胞的檢測(cè)仍為陰性，但基于表1所列內(nèi)容仍懷疑MOG腦脊髓炎時(shí)重新檢測(cè)MOG-IgG。

研究表明，MOG-IgG滴度中位數(shù)在復(fù)發(fā)期明顯高于緩解期，因此定期行MOG-IgG檢測(cè)可作為預(yù)測(cè)發(fā)作和監(jiān)測(cè)治療效果的潛在有效方法。但一部分患者在急性發(fā)作期滴度仍然相對(duì)較低，而另一部分患者在緩解期間滴度卻相對(duì)較高。目前尚無定期MOG-IgG滴度檢測(cè)用于復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)或治療監(jiān)控的一般建議。

值得注意的是，有報(bào)道部分患者的MOG-IgG抗體隨著時(shí)間的推移而消失。有趣的是，這些患者大部分為單相病程。初次發(fā)作后MOG-IgG消失可能提示預(yù)后，因此MOG-IgG陽性患者在首次發(fā)作后6-12個(gè)月重新檢測(cè)可能有必要。但僅根據(jù)MOG-IgG在第一次發(fā)作后是否消失來做出長(zhǎng)期治療的決定具有挑戰(zhàn)性。如果長(zhǎng)期的免疫抑制劑或口服類固醇激素治療在血清轉(zhuǎn)陰后停用，強(qiáng)烈建議密切監(jiān)測(cè)患者的血清MOG-IgG，以確認(rèn)其陰性的持久性。在下“單相”MOG腦脊髓炎診斷并做出長(zhǎng)期治療決定之前，還應(yīng)考慮到復(fù)發(fā)性MOG腦脊髓炎的第1次和第2次發(fā)作間隔有很大的個(gè)體差異。

MOG腦脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完善。然而，并沒有在所有MOG-IgG陽性患者中發(fā)現(xiàn)特異性臨床表現(xiàn)或影像學(xué)改變（除中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的一般要求外），因此缺乏診斷的必要條件。典型的MOG腦脊髓炎無MRI上的Dawson手指征和卵圓形/圓形病灶，但需進(jìn)一步研究證實(shí)。我們建議目前所有符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)的患者均應(yīng)診斷為MOG腦脊髓炎：

存在表4中所列內(nèi)容，被認(rèn)為具有“警示征象”的患者，如果在第2次（必要時(shí)第3次）方法學(xué)商行不同于基于細(xì)胞的檢測(cè)中仍未能發(fā)現(xiàn)MOG-IgG，應(yīng)診斷為“可能的MOG腦脊髓炎”，特別是在臨床研究和治療試驗(yàn)的背景下。

（A：FLAIR可見橋腦病變延伸至小腦中腳，中腦和延髓導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)也可見一些高信號(hào)病灶；B：脊髓T2WI可見起自C1的長(zhǎng)節(jié)段脊髓病變；引自：Vecchio D, Virgilio E, Naldi P, Comi C, Cantello R.MOG-antibody demyelinating diseases: a case of post-partum severe rhombencephalitis andtransverse myelitis.Mult Scler Relat Disord. 2018 Apr;21:9-10.）

由于缺乏系統(tǒng)性和前瞻性的研究，這里給出的所有推薦均基于專家共識(shí)。此外，需要強(qiáng)調(diào)的是，在做出MOG腦脊髓炎診斷之前，應(yīng)考慮所有可用的信息，包括臨床表現(xiàn)，影像學(xué)，電生理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，需要排除相關(guān)的鑒別診斷，有些已在表4中列出。之前關(guān)于多發(fā)性硬化鑒別診斷的共識(shí)中（Miller DH, Weinshenker BG, Filippi M, Banwell BL, Cohen JA, Freedman MS, Galetta SL, Hutchinson M, Johnson RT, Kappos L, et al. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach. Mult Scler. 2008;14:1157–74.）提供的大部分信息也與MOG腦脊髓炎相關(guān)。最后，盡管本文提出的標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)有助于識(shí)別高危MOG-IgG陽性的兒童患者，但其主要用于成人和青少年。對(duì)兒童進(jìn)行MOG-IgG檢測(cè)的指征并不需要像成人那樣嚴(yán)格，因MOG腦脊髓炎在獲得性脫髓鞘疾病患兒（可多達(dá)70%，發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而下降）中明顯多于成人（西方國(guó)家≤1％；由于MS患病率較低，在日本和其他亞洲國(guó)家可能≤5％）。

[參考文獻(xiàn)]

Jarius S, Paul F, Aktas O, Asgari N, Dale RC, de Seze J, Franciotta D, Fujihara K, Jacob A, Kim HJ, Kleiter I, Kümpfel T, Levy M, Palace J, Ruprecht K, Saiz A, Trebst C, Weinshenker BG, Wildemann B.MOG encephalomyelitis: international recommendations on diagnosis and antibody testing.J Neuroinflammation. 2018 May 3;15(1):134.