前言：本人公眾號(hào)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病為主，最多的內(nèi)容是脫髓鞘，涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種脫髓鞘疾病的診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)防等等。對(duì)于視神經(jīng)脊髓炎(Neuromyelitis Optica，NMO)這一亞洲人群最多見(jiàn)的疾病除了兩個(gè)病例外（1.萬(wàn)人大討論：一例NMOSD的討論及引發(fā)的思考；2.黎明，不會(huì)遙遠(yuǎn)……）確實(shí)沒(méi)有花太多的文字去科普。平時(shí)遇到咨詢的很多患者一直糾結(jié)自己的診斷是否是NMO或脫髓鞘？近期又有患者提出要求，讓我科普一下NMO。個(gè)人認(rèn)為，盡管這個(gè)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷在更新，但因其有視神經(jīng)、脊髓、特異的生物標(biāo)記物AQP4-IgG及磁共振等的一些特殊表現(xiàn)，NMO的診斷相比脫髓鞘而言就要簡(jiǎn)單很多，治療選擇也比MS或其它脫髓鞘疾病多得多，治療經(jīng)驗(yàn)也遠(yuǎn)豐富于MS，下面我們就一起了解一下吧…

對(duì)于NMO，我將分多個(gè)部分逐步介紹，今天先來(lái)聊聊NMO的歷史演變：

視神經(jīng)脊髓炎(Neuromyelitis Optica，NMO)于1884 年首先由Eugene Devic報(bào)告，故又稱為Devic病。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為NMO是指雙側(cè)視神經(jīng)炎與脊髓炎同時(shí)或在短期(發(fā)作間隔≤1個(gè)月)內(nèi)相繼發(fā)生的單相型疾病。NMO曾被認(rèn)為是MS的一個(gè)特殊亞型——視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化 (Opticospinal MS，OSMS)。

于1999年Wingerchuk等回顧總結(jié)了71例NMO患者的臨床資料，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，重新定義了NMO概念，并首次制定了NMO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而且，Wingerchuk等的資料顯示，NMO患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室、免疫學(xué)、影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)均與MS不同，這些臨床觀察和證據(jù)對(duì)NMO作為MS臨床亞型的概念提出了質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。

經(jīng)過(guò)學(xué)者們的不斷總結(jié)，大家發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎均與多發(fā)性硬化在種族分布、免疫學(xué)機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)和影像改變，以及治療和預(yù)后等方面均有所不同。2004年Lennon等發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)水通道蛋白aquaporin-4（AQP4）抗體（NMO-IgG）為視神經(jīng)脊髓炎較為特異性的免疫學(xué)標(biāo)志物，對(duì)視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化具有鑒別診斷價(jià)值。因此，NMO作為一個(gè)獨(dú)立的疾病的單元被分離出來(lái)了不同于歐美人以經(jīng)典型多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）多見(jiàn)，NMO在亞洲人較為多見(jiàn)，常可快速致殘，預(yù)后不良。并提出應(yīng)在疾病早期進(jìn)行鑒別，進(jìn)而進(jìn)行相應(yīng)的治療，最主要是預(yù)防性治療。

隨著越來(lái)越多的臨床研究顯示NMO的臨床及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)特點(diǎn)，Wingerchuk等在2006年提出了NMO修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。與1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，2006年診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)NMO的敏感度為99％，特異度為90％，適用于不同的種族，成為臨床應(yīng)用和研究的標(biāo)準(zhǔn)。

2007年Wingerchuk等又提出了視神經(jīng)脊髓炎譜系(NMO spectrum)的概念，NMO譜系是以血清中存在NMO-IgG抗體為標(biāo)志。NMO譜系涵蓋了NMO及NMO相關(guān)疾病。研究發(fā)現(xiàn)，NMO和NMOSD患者在疾病的生物學(xué)特性和治療策略方面無(wú)顯著差異，且絕大部分NMO-IgG陽(yáng)性的局限型NMOSD患者最終可發(fā)展為NMO。

2015年6月國(guó)際NMO診斷小組(International panel for NMO diagnosis，IPND)對(duì)NMO的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)作了修訂，確定應(yīng)用視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMO spectrum disorders，NMOSD)統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)，按血清學(xué)結(jié)果分層為水通道蛋白4(AQP4)-IgG陽(yáng)性與陰性兩組，并制定新診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中核心癥狀、附加條件等等以后細(xì)述，在此就不再贅述。

2015新診斷標(biāo)準(zhǔn)的精華如下：

1.NMOSD新診斷標(biāo)準(zhǔn)是以AQP4-IgG作為NMOSD診斷分層。依AQP4-IgG是否陽(yáng)性，將NMOSD分為AQP4-IgG陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)和AQP4-IgG陰性(包括未能檢測(cè)AQP4-IgG)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（為了有利于患者早期診斷和治療，最新診斷標(biāo)準(zhǔn)做了大膽推薦：只要有1個(gè)核心臨床特征和AQP4-IgG陽(yáng)性，排除其他可能的診斷，即可診斷NMOSD。更為大膽的是只要血清AQP4-IgG陽(yáng)性，僅有NMOSD顱內(nèi)典型病灶亦可滿足NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。)

2.正確看待NMOSD抗體陰性問(wèn)題：抗體水平可隨臨床復(fù)發(fā)和免疫抑制治療發(fā)生變化，因此，血清NMO-IgG陰性患者復(fù)發(fā)時(shí)以及在B細(xì)胞治療(如血漿交換)和抗體靶向治療(如免疫抑制劑)之前應(yīng)予復(fù)檢。推薦以細(xì)胞為基礎(chǔ)的檢測(cè)方法(如CBA或流式細(xì)胞法)。

3.系統(tǒng)性自身免疫疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征(SS)可合并NMOSD，常伴血清NMO-IgG陽(yáng)性。系統(tǒng)性免疫性疾病的存在可能使NMOSD診斷更可靠。

4. NMO-lgG陽(yáng)性患者較陰性患者更易復(fù)發(fā)，LETM后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為60％。國(guó)際NMO診斷小組建議NMO-IgG陽(yáng)性患者即使臨床長(zhǎng)期緩解，也始終處于不確定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之中，應(yīng)予密切隨訪觀察或預(yù)防復(fù)發(fā)治療。

5.對(duì)髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein，MOG)-IgG的檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，AQP4-IgG陰性NMO患者MOG-IgG陽(yáng)性率顯著升高，且MOG-IgG陽(yáng)性NMOSD患者在發(fā)病年齡、男女比例、臨床表現(xiàn)及治療反應(yīng)方面與AQP4-IgG陽(yáng)性NMOSD患者顯著不同。MOG-IgG陽(yáng)性的具有NMOSD癥狀的患者是否應(yīng)該診斷為NMOSD有待觀察。

6.兒童NMOSD診斷不宜參照成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期隨訪和必要時(shí)復(fù)查血清AQP4-IgG有助于診斷。

（備注：OSMS最早是由日本學(xué)者提出，主要見(jiàn)于亞洲國(guó)家，臨床以復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎和脊髓炎為特征，腦部不受累或僅有腦干受累。在日本，無(wú)論脊髓病變長(zhǎng)短，視神經(jīng)炎合并脊髓炎均被歸為OSMS，但近來(lái)研究表明，OSMS與復(fù)發(fā)型NMO在發(fā)病年齡、MRI表現(xiàn)、腦脊液檢查及病理等均相似，兩者可能是同一種疾病。Lennon等也發(fā)現(xiàn)，58％的OSMS患者血清NMO-IgG陽(yáng)性；日本一項(xiàng)回顧性研究提示，脊髓病灶≥3個(gè)椎體節(jié)段的OSMS患者的臨床特征與復(fù)發(fā)型NMO相似。因此，國(guó)際NMO診斷小組建議對(duì)診斷符合NMOSD的患者放棄OSMS這一術(shù)語(yǔ)。）

NMO的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)更新了幾版，其實(shí)我個(gè)人體會(huì)：認(rèn)識(shí)一個(gè)疾病，癥狀和體征只是表象，更重要的是要從發(fā)病機(jī)制和病理層面去認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，這才是核心。

今天只是關(guān)于NMO的一個(gè)粗粗的簡(jiǎn)介，待以后我們將從發(fā)病機(jī)制、治療、預(yù)防等多方面進(jìn)行詳述，敬請(qǐng)期待！

參考文獻(xiàn)：

1.Wingerchuk D M, Banwell B, etal. Internationalconsensusdiagnostic criteria forneuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology, 2015,85(2):177-189.  
2. MatthewsL, Marasco R, et al.Distinction of seropositive NMO spectrumdisorderand MS brain lesion distribution. Neurology,2013,80(14):

3.專家述評(píng)：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病2015新診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀.中華神經(jīng)科雜志,2016年6月第49卷第6期

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