在美國(guó)，肝硬化是導(dǎo)致死亡的第十大病因。在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種。

大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進(jìn)程中一個(gè)重要的里程碑，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高。通過(guò)腹腔穿刺對(duì)腹水液進(jìn)行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、一定效果的方法。

SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的一定效果的化驗(yàn)檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，則為門脈高壓性腹水; 反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時(shí)還有其他導(dǎo)致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。

對(duì)懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。行腹水培養(yǎng)時(shí)應(yīng)在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽(yáng)性率。

以下介紹2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容，腹腔穿刺的指征：

1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液。

2. 因?yàn)槌鲅目赡苄院苄?，所以不推薦在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板。

腹水化驗(yàn)檢查：

1. 初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。

2. 如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。

3. 為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查。

肝硬化腹水的治療：

有效的治療依賴于針對(duì)腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導(dǎo)致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。對(duì)這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個(gè)月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感。非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)。

當(dāng)有腹水出現(xiàn)時(shí)，這類患者挺好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。

對(duì)肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過(guò)88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿劑。

肝硬化腹水的治療，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見(jiàn)，但患者很少因此而死亡。而過(guò)快糾正低鈉血癥會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，只有當(dāng)血鈉<120～125mmol/L時(shí)，才需要補(bǔ)充高張鈉。

口服利尿劑一般選用螺內(nèi)酯和呋噻米同時(shí)服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時(shí)調(diào)整兩種利尿藥的劑量（保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg：40mg的比例），少有劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋噻米160mg/天。

單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的挺好方法。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補(bǔ)充膠體液。如放腹水量大于5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白（每放腹水1L，補(bǔ)白蛋白8g）。如患者對(duì)利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復(fù)放腹水不作為一線治療。

如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒。

肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉[不超過(guò)88 mmol/天 （2000 mg/天）]和利尿（口服螺內(nèi)酯和呋噻米。

除非血鈉低于120～125 mmol/L，限水并不是必須的。

對(duì)腹水張力很大的患者，可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥。

對(duì)利尿劑敏感的患者應(yīng)采用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療。

有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療。

頑固性腹水的治療：

對(duì)限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無(wú)效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)。

利尿治療失敗表現(xiàn)為：

(1)盡管應(yīng)用利尿劑但體重降低很少或無(wú)降低，同時(shí)尿鈉的排出低于78 mmol/天。

（2）利尿劑導(dǎo)致有臨床意義的并發(fā)癥，如腦病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血鈉低于120 mmol/L或血清鉀大于6.0 mmol/L。

頑固性腹水的治療包括：

多次反復(fù)治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和腹腔靜脈分流術(shù)。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個(gè)月的死亡率達(dá)50%，而1年的死亡率可達(dá)75%。

治療頑固性腹水的一定效果的方法是肝移植。TIPS對(duì)治療頑固性腹水有效。一項(xiàng)大樣本、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結(jié)果表明，TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對(duì)降低病死率沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病。如有健康疑問(wèn)，可到全球醫(yī)院網(wǎng)公眾號(hào)（webQQYY）咨詢。（責(zé)任編輯：羅燕平）