低鈉血癥是終末期肝病患者常見的并發(fā)癥，與肝腎綜合征、肝性腦病和自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生密切相關(guān)，嚴重影響患者的預后。近年來對低鈉血癥機制等研究逐漸完善。現(xiàn)主要對低鈉血癥診斷、治療及預后等方面的研究進展予以綜述。

低鈉血癥的分類及發(fā)生機制江蘇省中醫(yī)院肝病中心（感染科）喬飛

低鈉血癥指血清鈉<135 mmol/L；而真正有臨床意義、需要糾正的低鈉血癥是指血清鈉<130 mmol/L。根據(jù)血鈉的水平分為：輕度低鈉血癥：130~135 mmol/L，中度低鈉血癥，129~125 mmol/L；重度低鈉血癥，<125 mmol/L。在綜合醫(yī)院，普通患者低鈉血癥的發(fā)生率為6%~30%，而肝硬化、心衰患者則高達40%~50%，其中有臨床意義的低鈉血癥至少占30%。從Child-Pugh評分來看，嚴重的低鈉血癥幾乎均發(fā)生于Child-Pugh C級的患者，提示低鈉血癥與肝臟儲備功能有密切的關(guān)系，與肝腎綜合征、肝性腦病和自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生也密切相關(guān)。肝硬化低鈉血癥患者，輕者可表現(xiàn)為疲乏無力、肌張力低，容易被基礎(chǔ)疾病掩蓋；重者可出現(xiàn)低鈉性腦病，表現(xiàn)為認知、運動功能障礙，嚴重者可出現(xiàn)抽搐或昏迷、死亡，可以與肝性腦病同時存在，臨床很難鑒別。

低鈉血癥分為三種類型：①低容量低鈉血癥：大量利尿，嚴重嘔吐等原因；②等容量低鈉血癥：抗利尿激素分泌異常綜合癥，HIV感染，甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能不全等；③高容量低鈉血癥：主要見于肝硬化及心衰患者。

血鈉濃度受壓力感受器和滲透壓感受器相互作用，及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)激素系統(tǒng)的復合調(diào)節(jié)，其中渴感和精氨酸血管加壓素（AVP）的調(diào)節(jié)最重要。AVP是一種強效抗利尿激素，在調(diào)節(jié)自由水的吸收、血漿滲透壓、血容量中起重要作用，其生理作用由G蛋白偶聯(lián)受體亞型V1、V2和V3介導。其中V2受體存在腎臟集合管水平，調(diào)節(jié)血管加壓素的抗利尿作用。AVP與V2受體相結(jié)合后，細胞環(huán)腺苷酸濃度增加和水通道蛋白-2經(jīng)主動運輸從細胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運至頂端質(zhì)膜，加強腎臟對游離水的重吸收作用。

肝硬化低鈉血癥的發(fā)生機制比較復雜，與門靜脈高壓癥腹水的發(fā)生機制密切相關(guān)。肝硬化等終末期肝病患者，由于機體血管活性物質(zhì)代謝平衡異常，導致門靜脈高壓高動力循環(huán)狀態(tài)，從而造成外周和內(nèi)臟的循環(huán)擴張，其結(jié)果導致腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)包括AVP分泌增加，大量AVP與V2受體結(jié)合后，導致腎臟水的重吸收增加，水鈉潴留、血容量相對增加，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥，即高容量低鈉血癥。同時，這些患者腎小球濾過率降低，其病理生理特征為腎小球和腎小管失衡，進一步加重稀釋性低鈉血癥。

低鈉血癥對肝硬化患者預后的影響

低鈉血癥與肝硬化患者預后的密切相關(guān)，已經(jīng)受到越來越多的國內(nèi)外臨床醫(yī)生的重視。據(jù)不完全統(tǒng)計，代償期肝硬化患者的5年生存率高達90%，死亡患者幾乎與肝病無關(guān)。然而，失代償期肝硬化患者的5年生存率為15%~80%不等。

最近，歐洲肝炎協(xié)作組織的一項迄今規(guī)模最大的研究（349例HBV相關(guān)肝硬化患者）發(fā)現(xiàn)，失代償期肝硬化患者2年和5年的生存率分別為50%和35%，而伴隨低鈉血癥的患者，其1年生存率低于20%。從最近2年Hepatology雜志發(fā)表的文章也可以看出，存在低鈉血癥的患者，其肝移植后的并發(fā)癥和病死率也明顯增加。

我們既往研究表明，重型肝炎（肝衰竭）患者血鈉越低，3個月的病死率越高。最近研究提示，MELD-Na評分對終末期肝病患者的預后判斷比MELD評分更準確，且低鈉血癥可獨立判斷終末期肝病患者的預后。因此，臨床醫(yī)生應高度重視低鈉血癥對于終末期肝病患者的預后預測作用。

肝硬化低鈉血癥的處理

低鈉血癥的臨床處理較困難，利弊同時存在。應根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥狀而采取不同處理方法，故強調(diào)低鈉血癥的治療應個別化，但總的治療措施包括：①去除病因；②糾正低鈉血癥；③對癥處理；④積極治療合并癥，如感染等。目前，臨床糾正低鈉血癥的最新觀點有以下幾點：

1.補充高張氯化鈉

急性低鈉血癥（<48 h）伴有癥狀（痙攣、抽搐、昏迷）者需要迅速糾正，唯一快速有效的治療是靜脈補充3%氯化鈉溶液。對肝硬化腹水等慢性低鈉血癥患者的補充高張氯化鈉須謹慎，因為過快升高血鈉有可能導致少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘并發(fā)癥。治療慢性伴有癥狀的低鈉血癥患者時，血鈉濃度的升高不應超過10 mmol/L（或10%），速度不應超過l mmol·L-1·h-1，每天血鈉濃度的升高不應超過20 mmol/L。然而，當肝硬化腹水伴低鈉血癥時，國外指南均不推薦靜脈補充3%氯化鈉溶液。

2.限水

每天限水1000~1500 mL，對于輕度無癥狀的低鈉血癥患者可能有效。但在臨床實踐中，長期限水對多數(shù)患者會造成不利的后果，長期限水可能與腎素-血管緊張素系統(tǒng)的再激活相關(guān)，通過惡性循環(huán)加劇渴感及水鈉潴留，可使肝硬化及充血性心衰患者的病死率增加。此外，充血性心衰、肝衰竭伴腹水形成或抗利尿激素分泌異常等疾病會引起血管加壓素的過度分泌，從而導致體液潴留和低鈉血癥，因此需要根據(jù)病因治療。

3.利尿劑

由于常規(guī)利尿劑（螺內(nèi)酯、呋塞咪）會導致神經(jīng)激素激活，進一步刺激血管加壓素釋放增加，導致更多自由水潴留。所以，低鈉血癥的治療，尤其在失代償性充血性心衰的情況下，常規(guī)利尿劑治療弊多利少，處理較為困難。同樣，對于肝硬化伴腹水形成以及抗利尿激素分泌不當時，常規(guī)利尿劑的治療不利于低鈉血癥的糾正。

4.血管加壓素V2受體拮抗劑

口服選擇性加壓素V2受體阻滯劑托伐普坦（tolvaptan）在國內(nèi)外臨床試驗證實，對多種基礎(chǔ)疾病伴低鈉血癥患者（15~60 mg，每日1次），可顯著減輕水腫和腹水，糾正低鈉血癥的作用，可減少常規(guī)利尿劑的用量和副作用。但是，臨床上不能對口渴做出反應的患者、低容性低鈉血癥、與強CYP3A抑制劑聯(lián)用及無尿或尿路梗阻患者應該禁用。