臨床上常常遇到一些低鈉血癥的患者，有些經(jīng)過補鈉后比較容易糾正，但總是有小部分頑固性的低鈉血癥患者血鈉怎么也補不上來，有些甚至越補鈉病情越重，診斷不清楚原因，今天就來學習一下常常導致頑固性低鈉血癥的兩個病癥。

1.抗利尿激素分泌異常綜合征

(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)

由Schwartz于1957年首先報道，因抗利尿激素(ADH，即AVP)或類似抗利尿激素樣物質(zhì)分泌過多使得水的排泄發(fā)生障礙所致，改變以低鈉血癥為突出表現(xiàn)。

在學習SIADH之前，首先來復習一下垂體的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能：

垂體位于腦底部的中央位置，在蝶骨中的蝶鞍（sella turcica）內(nèi)，它的上方有視神經(jīng)經(jīng)過，兩側(cè)被海綿靜脈竇（cavernous sinus）所包圍，它的底部為蝶竇（sphenoid sinus）及鼻咽（nasopharynx）。整個垂體大小約1.3x0.9x0.6厘米，重量約0.6克，可分為垂體前葉、垂體后葉，其中前葉約80%，后葉約20%。

垂體組織學來源：垂體由外胚葉原始口腔頂部向上突起的顱頰囊與第三腦室底部間腦向下發(fā)展的漏斗小泡兩者結(jié)合而成。顱頰囊下端形成垂體管（顱咽管），后由于露骨閉合，使得顱咽管與口腔頂部隔開。顱頰囊前壁發(fā)育成垂體垂體前葉遠側(cè)部及結(jié)節(jié)部，后壁形成中間部。而漏斗小泡發(fā)育成垂體后葉、漏斗柄、正中隆起。因此，垂體前葉和垂體后葉組織學來源是不同的，其功能各自分工也不同。被稱為人體“內(nèi)分泌腺之首”。

腺垂體（前葉）分泌7種激素：生長激素（GH）、催乳素（PRL）、促甲狀腺激素（TSH）、促性腺激素GTH（黃體生成素LH和卵泡刺激素FSH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ATCH）和黑色細胞刺激素（MSH）。

神經(jīng)垂體（后葉）本身不會制造激素，而是起一個倉庫的作用。下丘腦的視上核和室旁核制造的抗利尿激素（ADH/AVP）和催產(chǎn)素（OXT），通過下丘腦與垂體之間的神經(jīng)纖維被送到神經(jīng)垂體貯存起來，當身體需要時就釋放到血液中。

復習完畢

繼續(xù)SIADH

癥狀體征:

SIADH的臨床表現(xiàn)包括兩方面：

1.SIADH本身的表現(xiàn)，主要以低鈉血癥(hyponatremia)為特征。

2.引起SIADH的原發(fā)病的表現(xiàn)。

腎小球每天能濾過180L的原尿，其中約80%和15%的水分別在近曲小管和遠曲小管被重吸收。因此有9L的低滲尿到達集合管，下丘腦分泌的AVP通過與集合管的AVP受體結(jié)合，促進水的重吸收，從而使尿液濃縮，維持正常人每天排出終尿量2~3L。

SIADH的低鈉血癥主要因腎臟對游離水保留過多以及水的攝入過多所致，因此屬稀釋性低鈉血癥。病人體內(nèi)的水分增多，常有中度體液容量擴張。病人的體重可增加5%～10%。病人一般沒有水腫，這與尿鈉排出較多有關(guān)。

低鈉血癥可使細胞外液滲透壓下降，從而引起腦細胞水腫，產(chǎn)生相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病人的臨床表現(xiàn)與血清鈉濃度密切相關(guān)，輕癥者可無癥狀。當血清鈉濃度低于120mmol/L時，病人可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、軟弱無力、肌肉痙攣、嗜睡，嚴重者可有精神異常、驚厥、昏睡乃至昏迷，如未及時正確地處理，可導致死亡。SIADH的表現(xiàn)還與低鈉血癥形成的速度有關(guān)，急性低鈉血癥即使程度不重也易于產(chǎn)生癥狀，而慢性低鈉血癥則不易產(chǎn)生癥狀。

多數(shù)SIADH由癌腫引起，病人常有癌腫的相應表現(xiàn)。有些SIADH由肺部疾病或腦部疾病引起，病人則有相應的臨床表現(xiàn)。少數(shù)SIADH由藥物引起，則病人有使用該種藥物的病史以及相應的原始疾病的表現(xiàn)。

   用藥治療：

1.原發(fā)疾病的治療  惡性腫瘤所致者應及早手術(shù)、放療或化療。藥物引起者，應立即停此藥。腦部疾病所致者，應盡可能去除病因，有些腦疾患如腦部急性感染、硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血等所致本癥者，有時為一過性，隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)而消失。

2.限制攝入水量  本癥輕者，經(jīng)限制飲水量、停用妨礙水排泄的藥物即可糾正低鈉血癥。一般限制飲水量在0.8～1.0L/24h，癥狀即可好轉(zhuǎn)，體重下降，血鈉、血滲透壓隨之增加，尿鈉減少。

3.藥物治療

(1)地美環(huán)素(demeclocycline，去甲金霉素)：可拮抗AVP對腎小管上皮細胞受體中腺苷酸環(huán)化酶的作用，抑制AVP對腎小管回吸收水的作用，亦可抑制異位AVP分泌，常用劑量為600～1200mg/d分3次口服，引起等滲性或低滲性利尿，可于1～2周內(nèi)緩解低鈉血癥。此藥可有腎毒性，可誘發(fā)氯質(zhì)血癥與二重感染，故肝、腎衰竭者禁用。

(2)呋塞米(furosemide，速尿)40～80mg/d，口服，同時給予NaCl3g/d，補充鈉的丟失。

(3)苯妥英鈉：可抑制下丘腦分泌AVP，對某些患者有效，但作用短暫。

(4)托伐普坦：一種血管加壓素V2受體拮抗藥(非肽類AVP2受體拮抗劑),可以升高血漿中鈉離子濃度，幫助多余的水分從尿液排出。增強腎臟處理水的能力。多囊腎細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)積聚，其通過刺激囊液分泌和內(nèi)襯細胞增生促進囊腫生長。托伐普坦是2型加壓素受體拮抗劑，可抑制cAMP生成和聚積。在多種PKD動物模型研究中，托伐普坦顯示出良好療效。適應癥:治療由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH綜合征)導致的低鈉血癥。

4.嚴重低鈉血癥的處理  嚴重低鈉血癥伴神志錯亂、驚厥或昏迷者，應緊急處理?？捎眠蝗?mg/kg靜注，必要時重復使用，但必須注意：其可能引起低血鉀、低血鎂等水電解質(zhì)紊亂。根據(jù)尿鈉排泄情況，以3% NaCl液1～2ml/(kg·h)補充鈉的丟失。一旦血鈉上升至安全水平(125mmol/L)后，應減慢給鈉速度，應控制在3% NaCl液0.5～1.0ml/(kg·h)范圍內(nèi)。在第1個24h內(nèi)，血鈉升高幅度不應超過12mmol/L，以免發(fā)生腦橋脫髓鞘病變。該病變系由糾正低鈉速度過快所引起的嚴重神經(jīng)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為低鈉血癥糾正后，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀惡化、神志改變、驚厥、肺換氣不足、低血壓，最終出現(xiàn)假性延髓麻痹、四肢癱瘓、吞咽困難等。

2.腦性耗鹽綜合征

Cerebral salt-wasting syndrome，CSW

是一種較罕見的以低鈉血癥和脫水為主要特征的綜合征，多由神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤引起。現(xiàn)認為腦性耗鹽綜合征的低鈉血癥是由下丘腦內(nèi)分泌功能紊亂所導致的腎臟排鈉過多引起，最早于1950年由Peters、Welt等人闡述。

病因及診斷

腦性耗鹽綜合征通常由大腦外傷、腫瘤、血腫等引起。腦性耗鹽綜合征通常需要通過排除性診斷確診，而且有時常與抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征異常(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone ，SIADH)所引起的低鈉血癥表現(xiàn)難于鑒別。二者最主要的區(qū)別在于CSWS患者的血容量通常是減低的，而SIADH患者的血容量通常偏高。尿鈉低于100mmol/L(100mEq/L)的情況SIADH較CSWS更常見。如果在對患者限制液體攝入時血鈉有升高的趨勢時，通?？紤]是SIADH。

癥狀

CSWS的主要癥狀及表現(xiàn)是多尿(成人24小時排尿大于2.5L)、口渴并要求多攝入鹽分，脫水以及自主神經(jīng)功能異常，患者通常有自發(fā)的多飲多鹽飲食表現(xiàn)。其它癥狀可有肌痙攣疼痛，眩暈，精神緊張、恐慌，心動過速或過緩，并有低血壓或直立性低血壓，并可導致暈厥。其他與自主神經(jīng)功能異常相關(guān)的癥狀包塊:頭痛、面色蒼白或潮紅、便秘或腹瀉、惡心嘔吐、返酸、視物不清、神經(jīng)性麻木或刺痛、喘息、胸痛等等。

治療

CSWS通常于顱腦損傷后一周左右的時間出現(xiàn)，并可與2-4周內(nèi)自行緩解，在部分病患中可持續(xù)數(shù)月，數(shù)年甚至終身。CSWS的治療通常需要積極的提高液體和氯化鈉的攝入。有報道稱氫化可的松會加重低鈉血癥。