來源：基層醫(yī)師公社   作者：納洛酮                                                 

今天，我們說說狂犬疫苗接種那些事兒。

某日值班，有個20歲左右、學(xué)生模樣的女孩，在同學(xué)的陪同下，前來就診。說是剛才被小狗咬到手了，過來打狂犬疫苗。醫(yī)護人員先是查看患者傷口，詢問其當(dāng)時處理情況。女孩的手指上有破口，當(dāng)時有出血，現(xiàn)在已經(jīng)不出血了。

根據(jù)患者的傷口情況，醫(yī)護人員建議患者不僅要盡快打狂犬疫苗，還要進行狂犬疫苗免疫球蛋白注射，一聽還要打免疫球蛋白，女孩拿不定主意了，原想著，被狗咬傷到醫(yī)院打狂犬疫苗300多元就可以了，沒想到，還要打狂犬病人免疫球蛋白，免疫球蛋白是按體重決定劑量的，這個女孩這次被小狗咬傷一次，要花費幾千元！女孩說她是個學(xué)生，身上沒有這么多錢，能不能只打狂犬疫苗不打免疫球蛋白？

@柯克：

被貓抓了，當(dāng)時擠血、清洗、消毒，好幾天了傷口還這樣子，還用不用打疫苗？

傷口見下圖：

臨床上，醫(yī)護人員見到話題中這樣的情景，太多太多。下面，整理被動物咬傷/抓傷后狂犬疫苗接種的21個相關(guān)問題，進行解答。

一、被動物咬傷后（暴露）如何預(yù)防狂犬??？

凡被動物（狂犬、瘋貓）咬傷、抓傷、舔過后，應(yīng)及時正確的處理（清洗傷口），按暴露類型采取相應(yīng)防治措施：

Ⅰ度：觸摸或喂養(yǎng)動物，舔及完整皮膚。如有可靠病史，一般不需特別處理。

Ⅱ度：無防護皮膚被啃咬，無流血的輕度擦傷或抓傷，破損皮膚被舔及，應(yīng)立即接種疫苗（免疫日程為D0、D3、D7、D14、D28、D90,D90為標(biāo)準(zhǔn)加強免疫備選方案）。

Ⅲ度：一處或多處的穿透性咬傷或抓傷，動物唾液污染粘膜（如被舔及）。應(yīng)立即接種疫苗并應(yīng)用抗狂犬病血清。

二、被犬、貓等動物咬傷、抓傷后應(yīng)該怎樣處理？

擠壓傷口，同時立即用肥皂水或大量清水對傷口徹底清洗15分鐘，再用75%酒精或2%-3%碘伏局部消毒；然后趕緊到就近的醫(yī)院進行進一步的傷口處理和疫苗注射。

傷口不宜包扎、縫合，開放性傷口應(yīng)盡可能暴露。如果傷口較深必須包扎縫合，則應(yīng)保證傷口已徹底清洗消毒并以注射抗狂犬病血清或免疫球蛋白。

三、被注射過獸用狂犬疫苗的貓狗咬傷或抓傷，還需要注射狂犬疫苗嗎？

需要，因為它只能保護貓狗不發(fā)病，但仍可能攜帶病毒。

四、傷口很淺，且沒有出血，還需要處理和注射疫苗嗎？

只要劃破皮膚，不管出不出血，狂犬病病毒都可以進入人體引發(fā)狂犬病。因此，只要是傷口，就要及時、正確、徹底處理，并注射狂犬病疫苗。

五、犬傷傷口未及時進行清洗、消毒怎么辦？

傷口處理越早越好，即使已經(jīng)過了幾天時間也應(yīng)再行處理，因為病毒進到機體以后，要在侵入的局部停留幾天，進行繁殖后再向神經(jīng)中樞部位遷移。處理的目的就是盡力清除或減少被動物咬傷所帶入傷口的病毒。

被犬咬傷后是否必須在24小時內(nèi)接種疫苗才有效？如果當(dāng)時沒有及時接種疫苗怎么辦？

狂犬疫苗的接種，原則上是越早越好。話題中的貓抓傷，已超過24小時注射，但只要在疫苗刺激機體產(chǎn)生足夠的免疫力之前人沒有發(fā)病，就仍然有效，仍需要注射疫苗。

由于狂犬病的潛伏期較長，對沒有及時接種疫苗的人也要與剛被咬傷者一樣盡快補種疫苗。

六、正患感冒能注射狂犬疫苗嗎？

考慮到狂犬病是致死性疾病，對高度危險的犬傷者應(yīng)毫不遲疑地立即接種疫苗。感冒而有發(fā)燒者可等體溫降下來后立即注射。

七、正在注射其他病的疫苗，是否還可以注射狂犬疫苗？

正在接種另一種疾病的疫苗，仍可注射狂犬病疫苗，但接種部位應(yīng)遠離前一種疫苗的接種部位。

八、疫苗必須接種5針嗎？如果其中一針誤了時間怎么辦？

我國對犬傷者接種的方案為：一般的咬傷按5針法免疫，即0、3、7、14、28（或30）天各接種一針，兒童與成人相同。

如果錯過了接種時間，如發(fā)生在第4、5針且超過時間不長（3、5天）可以立即補上，后面的針次時間延順。如果超過時間較久，則在補種后，半個月測定一次血清抗狂犬病毒抗體，根據(jù)抗體水平再坐處置。如發(fā)生在頭兩針，最好立即重新注射一個療程。

九、狂犬疫苗未全程注射，能預(yù)防狂犬病嗎？

未能按免疫程序全程注射狂犬疫苗，不能產(chǎn)生足夠的抗狂犬病中和抗體，預(yù)防效果沒有保證。

十、曾經(jīng)多次打過狂犬病疫苗，現(xiàn)又被犬咬傷，還用打疫苗嗎？

全程免疫接種一年內(nèi)被狂犬或可疑犬咬傷者，可于0、3天各打一針疫苗。距上次接種已超過一年者，全程接種。

十一、接種疫苗后能保證不患狂犬病嗎？

及時進行傷口處理及疫苗接種是預(yù)防狂犬病的唯一補救措施，只能減少感染機會，但并不能保證100%不患狂犬病。

十二、孕婦如被瘋動物咬傷或抓傷，能不能注射狂犬疫苗？

應(yīng)及時、全程、足量的注射疫苗。

十三、不滿周歲的小孩如被動物咬傷，能不能不打或少注射狂犬疫苗？

嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機體免疫力不健全，被動物咬傷后，患狂犬病的危險性比成人還要大，因此，嬰幼兒被咬傷或抓傷，務(wù)必及時、徹底的處理傷口，并立即注射狂犬疫苗。

十四、動物致傷如何正確使用狂犬疫苗？

被狗咬傷者，不要存僥幸心理，局部處理 抗血清注射 狂犬疫苗接種“三管齊下”：

輕度咬傷：全程注射人用狂犬疫苗？

重度咬傷：聯(lián)合免疫，即注射狂犬疫苗與抗狂犬病血清，以利于早期保護。血清在使用前，必須做過敏試驗，如反應(yīng)陽性，應(yīng)采取脫敏治療以防意外。

注射方法：成人上臂三角肌肌肉注射，兒童在大腿前側(cè)區(qū)肌內(nèi)注射，禁止臀部注射。

十五、注射了狂犬疫苗為什么還要注射抗狂犬病血清？

初次注射狂犬疫苗后，中和抗體一般要在接種7-10天后才產(chǎn)生，而且又是在中和抗體存在的情況下，軸神經(jīng)內(nèi)的病毒也可以繁殖。因此，抗血清作為咬傷后的被動免疫預(yù)防，尤其是傷勢較重者，是十分必要的。

十六、注射狂犬疫苗有哪些禁忌癥？

狂犬病是致死性疾病，疫苗注射沒有禁忌癥。

十七、接診疫苗和血清后，工作、生活有什么需要注意的地方？

注射疫苗期間，不應(yīng)做劇烈運動，忌吃辛辣食物；不能飲酒喝濃茶、咖啡等興奮中樞神經(jīng)的飲料。在此期間，還應(yīng)避免應(yīng)用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。

十八、狂犬疫苗注射有什么免疫程序？

1、按標(biāo)示量加入所附滅菌注射用水，待疫苗復(fù)溶并搖勻后注射。

2、注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射，兒童可在大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)注射。

3、對有下列情形之一者，建議首劑加倍：

A.注射疫苗前一天或更早一些時間內(nèi)注射過狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清的慢性病人。

B.先天性或獲得性免疫缺陷病人。

C.接受免疫抑制劑（包括抗瘧藥）治療的病人。

D.老年人。

E.于暴露后48小時或更長時間后才注射狂犬疫苗的人。

十九、接診到貓狗咬傷者，如何應(yīng)對?

1、注射前向傷者進行預(yù)防宣教，詢問是否及時正確地處理傷口。

2、評估 、查看、協(xié)助處理傷者傷口。

3、狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白屬于自費、自愿接種疫苗，使用前要簽署知情同意書。

4、按免疫程序進行接種。

5、接種后，常規(guī)觀察30分鐘。

二十、狂犬病免疫制劑都有哪些不良反應(yīng)？

狂犬病疫苗：個別人接種后可產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。如：注射部位局部反應(yīng)（疼痛、紅腫、硬結(jié)等）；皮疹和蕁麻疹等過敏反應(yīng)；發(fā)熱或全身不適等全身反應(yīng)。

抗狂犬病血清：個別人注射后可能出現(xiàn)血清病、皮疹、蕁麻疹，甚至過敏性休克等異常反應(yīng)。

狂犬病人免疫球蛋白：一般無不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理可自行恢復(fù)。

二十一、狂犬病免疫接種人員有什么管理要求？

1、持證上崗。醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)護人員和免疫接種門診的護士，都要接受培訓(xùn)，考核合格后，持證上崗。

2、規(guī)范培訓(xùn)。  醫(yī)護人員崗前和執(zhí)業(yè)過程中，要定期或崗前接受相關(guān)知識和技能培訓(xùn)。

3、嚴格按照免疫程序進行狂犬病免疫制劑的規(guī)范注射，確保接種質(zhì)量和安全。

參考文獻

1、狂犬病防治知識問答.

2、凍干人用狂犬病疫苗（Vero細胞）說明書.