本文原載于《中華創(chuàng)傷雜志》2017年第4期

上頸椎骨折是指發(fā)生于枕骨髁、寰椎、樞椎的骨折，根據(jù)骨折發(fā)生機(jī)制和形態(tài)學(xué)變化，上頸椎骨折被細(xì)分為枕骨髁骨折、寰枕關(guān)節(jié)脫位/半脫位、寰椎骨折、寰樞關(guān)節(jié)脫位/半脫位、齒狀突骨折、Hangman骨折及樞椎椎體骨折等^[1]。由于其致病部位的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，常伴隨不同程度的脊髓和神經(jīng)損傷，容易漏診。與下頸椎相比，上頸椎有其特殊性，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并且穩(wěn)定性很大程度依賴韌帶結(jié)構(gòu)。近20年來(lái)，脊柱損傷的手術(shù)治療方法、技術(shù)及內(nèi)固定裝置飛速發(fā)展，然而由于上頸椎骨折的解剖特異性和分類方法的不確定性，目前對(duì)各種類型上頸椎骨折的治療方法的選擇尚沒(méi)有統(tǒng)一可行的指南。筆者就上頸椎骨折的內(nèi)固定技術(shù)相關(guān)的進(jìn)展，結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)，探討枕頸固定技術(shù)和寰樞椎固定技術(shù)發(fā)展。

1　枕頸固定技術(shù)

枕頸固定技術(shù)主要應(yīng)用于不穩(wěn)定和畸形的患者。如果骨折導(dǎo)致枕骨和寰椎之間不穩(wěn)，理論上固定融合寰枕關(guān)節(jié)重建穩(wěn)定性即可，但是一方面寰椎的植骨面太小，另一方面忽略了可能同時(shí)存在的寰樞椎不穩(wěn)定，因此通常不主張只做枕骨和寰椎的融合。1935年Kahn和Yglesias^[2]首次報(bào)告髂骨塊加大量碎骨塊植骨輔以石膏外固定融合術(shù)獲得成功，后來(lái)此技術(shù)演變?yōu)殇摻z捆綁植骨塊，依靠鋼絲固定大塊髂骨于枕頸處。該技術(shù)術(shù)后穩(wěn)定性差，植骨融合需要長(zhǎng)時(shí)間佩戴外固定及臥床休息。最早固定移植骨塊的鋼絲需要穿過(guò)顱骨，后被Wertheim和Bohlman^[3]改良，避免了鋼絲損傷顱腦的風(fēng)險(xiǎn)。1991年McAfee等^[4]報(bào)告Luque棒塑形后用線纜捆扎于枕骨和C₂之間的技術(shù)，但該技術(shù)金屬棒與鋼絲之間很難達(dá)到緊密咬合，所以植骨不愈合率較高，而且鋼絲易造成脊髓損傷。側(cè)塊螺釘及椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展克服了早期固定技術(shù)的不足，然而對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，可以將線纜固定方式作為一種備選。

20世紀(jì)90年代初期釘板系統(tǒng)開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床。鋼板在設(shè)計(jì)上差異很大，包括AO鋼板、Grob等^[5]設(shè)計(jì)的'Y'形鋼板。釘板系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是能提供剛性固定，術(shù)后無(wú)須使用外固定，避免鋼絲損傷脊髓。但缺陷也不容忽視，比如鋼板孔的位置和患者頸后解剖不匹配而無(wú)法置釘，鋼板占據(jù)較大空間導(dǎo)致植骨床減少，術(shù)中無(wú)法加壓或撐開(kāi)等。

20世紀(jì)90年代中后期，釘板系統(tǒng)逐漸被釘棒系統(tǒng)取代，因?yàn)獒敯粝到y(tǒng)彌補(bǔ)了前者的缺陷。其枕骨側(cè)的固定點(diǎn)可選用不同的枕骨鈦板。C₁的固定可選用C₁側(cè)塊螺釘或C₁椎弓根螺釘，C₂的固定可選用C₂椎弓根螺釘、C₂峽部螺釘、Magerl螺釘或C₂椎板螺釘。

C₂椎弓根螺釘因其穩(wěn)定性好、植骨融合率高已廣泛應(yīng)用于枕頸固定，但椎動(dòng)脈損傷是其最大的風(fēng)險(xiǎn)，非優(yōu)勢(shì)側(cè)的椎動(dòng)脈損傷可能不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，但優(yōu)勢(shì)側(cè)的損傷會(huì)引起大腦后循環(huán)的不可逆損傷。對(duì)于椎動(dòng)脈高跨的患者，可選擇C₂椎板螺釘作為替代方法。Gabriel等^[6]進(jìn)行生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在枕頸固定中雙側(cè)C₂椎弓根螺釘和雙側(cè)C₂椎板螺釘?shù)姆€(wěn)定性相當(dāng)，因此對(duì)于椎動(dòng)脈高跨的患者，可使用C₂椎板螺釘替代C₂椎弓根螺釘。

對(duì)于枕骨～C₂釘棒系統(tǒng)，增加C₁側(cè)塊螺釘能否增加穩(wěn)定性？對(duì)于這一問(wèn)題不同的學(xué)者觀點(diǎn)不一。Clarke等^[7]的研究表明，在枕骨～C₂的固定系統(tǒng)中，如果C₂行椎弓根固定，植骨融合率與是否固定C₁無(wú)關(guān)。同時(shí)Takigawa等^[8]的生物力學(xué)研究表明，在使用C₂峽部螺釘、C₂椎板螺釘和Magerl螺釘?shù)尼敯粝到y(tǒng)中，添加C₁側(cè)塊螺釘對(duì)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Helgeson等^[9]研究發(fā)現(xiàn)，加入C₁側(cè)塊或椎弓根螺釘能增加穩(wěn)定性。筆者建議如果患者無(wú)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，使用枕骨鈦板和C₂椎弓根螺釘固定即可。

但對(duì)于一些需要枕骨較大范圍減壓或翻修的患者，枕骨難以提供足夠的固定區(qū)域。目前有三種技術(shù)可以替代：(1)枕骨髁螺釘；(2)C₀～C₁跨關(guān)節(jié)螺釘；(3)前路枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘。2008年Uribe等^[10]的尸體研究表明枕骨髁螺釘?shù)目尚行裕?009年首次使用這項(xiàng)技術(shù)治療陳舊性齒狀突骨折，在術(shù)中暴露過(guò)程中髁靜脈、椎動(dòng)脈和舌下神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)很高，所以僅作為傳統(tǒng)固定方式的補(bǔ)救方法。而C₀～C₁跨關(guān)節(jié)螺釘?shù)奈墨I(xiàn)報(bào)道更少，Gonzalez等^[11]首先使用C₀～C₁跨關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)合Magerl螺釘行枕頸固定術(shù)，平均6個(gè)月的短期隨訪未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。相比于枕骨髁螺釘，這項(xiàng)技術(shù)在術(shù)區(qū)暴露方面風(fēng)險(xiǎn)更小，但仍有神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2013年Tian等^[12]通過(guò)術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)置入C₀～C₁跨關(guān)節(jié)螺釘能減少置釘相關(guān)并發(fā)癥。一些生物力學(xué)研究提示，上述兩種固定方式在抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面弱于傳統(tǒng)固定方式^[8]。而對(duì)于第三種前路枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘?shù)募夹g(shù)，在極罕見(jiàn)的情況(如先天性C₂椎弓根發(fā)育不全或缺如)下是一種備選方案。生物力學(xué)研究表明，前路枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)穩(wěn)定可靠，僅在屈伸負(fù)荷下不如傳統(tǒng)固定技術(shù)^[13,14]。然而這種固定方式要求良好的解剖復(fù)位，并不適用于復(fù)雜的頸枕部骨折脫位。總之，這三種技術(shù)不應(yīng)作為主要固定方式，僅用于補(bǔ)救手術(shù)。

目前有多項(xiàng)技術(shù)可用于枕頸固定，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的具體病情選擇合適的方法，隨著器械的進(jìn)步和手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，術(shù)者可以更加精準(zhǔn)地置入螺釘，減少置釘相關(guān)的并發(fā)癥。

2　寰樞椎固定技術(shù)

2.1　后路固定技術(shù)

1939年Gallie^[15]最先應(yīng)用線纜固定技術(shù)，該術(shù)式簡(jiǎn)單，但穩(wěn)定性欠佳，控制旋轉(zhuǎn)能力有限，因此有接近25%的不融合率。1978年Brooks-Jenkins技術(shù)問(wèn)世^[16]，其控制旋轉(zhuǎn)的能力更好，而屈伸穩(wěn)定性與線纜固定術(shù)相似，融合率可達(dá)93%，但鋼絲的力學(xué)強(qiáng)度差，且存在鋼絲切割椎板致椎板應(yīng)力骨折的風(fēng)險(xiǎn)。1991年Dickman等^[17]提出Sonntag技術(shù)，其骨塊楔入寰椎后弓下方，融合率可達(dá)97%。但線纜固定技術(shù)需要寰樞椎后部結(jié)構(gòu)完整，且可能損傷脊髓，提供的穩(wěn)定性有限，因此需要聯(lián)合使用外固定，目前已經(jīng)極少單獨(dú)應(yīng)用。

1984年問(wèn)世的Apofix^[18]與Halifax^[19]技術(shù)原理大同小異，雖然其抗平移和抗旋轉(zhuǎn)能力增強(qiáng)，但是椎板夾對(duì)椎管有一定占位，易壓迫脊髓后方，且固定程度不好掌握，固定過(guò)度易導(dǎo)致畸形加重，過(guò)松則引起掛鉤松動(dòng)，目前臨床也較少單獨(dú)使用。Hanimoglu等^[20]報(bào)告了一種椎板夾改良技術(shù)，通過(guò)橫連將雙側(cè)椎板夾連接在一起，可以加強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)能力。

經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)是于1992年由Jeanneret和Magerl^[21]首先報(bào)告。該術(shù)式是目前治療寰樞椎不穩(wěn)的主要手術(shù)方法，具有近98%的植骨融合率。一般情況下，該技術(shù)與Gallie線纜技術(shù)聯(lián)用，如寰椎后部結(jié)構(gòu)不完整而無(wú)法行Gallie手術(shù)，則應(yīng)考慮行寰樞椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合。但Wang等^[22]認(rèn)為，在使用Magerl螺釘?shù)那闆r下即使不再附加其他固定術(shù)，也可達(dá)到足夠的固定效果。Magerl螺釘技術(shù)可以提供足夠的穩(wěn)定性，逐漸成為寰樞椎后路固定融合術(shù)的'金標(biāo)準(zhǔn)' 。此技術(shù)可用于后部結(jié)構(gòu)不完整的患者，術(shù)后無(wú)須使用外固定。但是該技術(shù)也有一定的局限性：(1)寰樞關(guān)節(jié)必須復(fù)位良好；(2)難以應(yīng)用于胸椎后突畸形明顯的患者；(3)技術(shù)要求高，存在傷及椎動(dòng)脈、舌下神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。

1994年Goel和Laheri^[23]首先報(bào)告釘-板固定系統(tǒng)，C₁側(cè)塊螺釘問(wèn)世。該技術(shù)需要犧牲C₂神經(jīng)節(jié)，以方便螺釘置入和關(guān)節(jié)面的處理，導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)頭皮麻木，故未得到廣泛應(yīng)用。Harms和Melcher^[24]于2001年首次報(bào)告釘棒系統(tǒng)，因固定效果好、并發(fā)癥少而迅速流行，成為目前的主流術(shù)式，馬向陽(yáng)等^[25]曾在此技術(shù)的基礎(chǔ)上提出改良方案。應(yīng)用Harms技術(shù)可保留C₂神經(jīng)節(jié)，但術(shù)中必須顯露C₁后弓下方等深部解剖結(jié)構(gòu)，推開(kāi)C₂神經(jīng)根和靜脈叢，易引起神經(jīng)血管損傷，大出血多甚至無(wú)法完成置釘操作。Huang等^[26]近期報(bào)告了術(shù)前評(píng)估C₂神經(jīng)功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的方法，可能有助于降低該并發(fā)癥。有學(xué)者報(bào)告，寰椎'刻槽技術(shù)'可抬高C₁側(cè)塊螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，使螺釘部分刻入C₁后弓，從而避開(kāi)C₂神經(jīng)節(jié)^[27]。

2002年Resnick和Benzel^[28]首次提出C₁椎弓根螺釘。其優(yōu)點(diǎn)在于抗拔出力更強(qiáng)，能有效避免術(shù)中出血和C₂神經(jīng)根激惹。該技術(shù)較側(cè)塊螺釘術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥更少。同一時(shí)間譚明生等^[29]也提出了該技術(shù)，植骨融合率可達(dá)92.7%。一般認(rèn)為，該技術(shù)應(yīng)用的前提是C₁椎弓根高度>4 mm，這將導(dǎo)致約半數(shù)的患者不適于此術(shù)式。但Huang等^[30]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)C₁椎弓根存在髓腔時(shí)，即使椎弓根高度<4 mm也能置入直徑3.5 mm的螺釘。在接近88%的患者中可以置入C₁后弓交叉螺釘，生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)此種固定方式能提供足夠的固定強(qiáng)度，理論上這種術(shù)式可降低神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無(wú)臨床應(yīng)用報(bào)道。

C₂峽部螺釘置釘方法、并發(fā)癥等情況均與寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘類似，只是進(jìn)釘深度較短。最早由Goel和Laheri^[23]報(bào)告C₂椎弓根螺釘，后又推廣Harms鋼板^[24]，進(jìn)釘點(diǎn)位于上下關(guān)節(jié)突中間，方向是內(nèi)傾15°～30°、頭向20°～25°。C₂椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽κ荂₂峽部釘?shù)?倍，但兩者的臨床應(yīng)用效果相似，均得到廣泛應(yīng)用^[31]。C₂椎板釘于2004年由Wright^[32]首次報(bào)告，置釘后可與各種C₁內(nèi)固定連接，各項(xiàng)生物力學(xué)性能均好于峽部釘，操作簡(jiǎn)單且椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)小，多被作為C₂椎弓根置釘失敗或存在高跨椎動(dòng)脈時(shí)的補(bǔ)救方案。

近年來(lái)有三種聯(lián)用鉤、釘?shù)膬?nèi)固定方案：C₁鉤＋C₂螺釘、C₁鉤＋Magerl螺釘、C₁螺釘＋C₂鉤，這些方案可在無(wú)法應(yīng)用釘棒系統(tǒng)時(shí)發(fā)揮作用。C₁鉤＋C₂螺釘多被用來(lái)作為常規(guī)置釘方案的備選，技術(shù)要求相對(duì)低，在一些報(bào)道中療效確實(shí)。Ni等^[33]對(duì)C₁鉤＋Magerl螺釘?shù)南盗谢颊邎?bào)告證實(shí)其長(zhǎng)期臨床效果明確。一項(xiàng)研究提出將C₁側(cè)塊螺釘和C₂鉤聯(lián)用的方法，其生物力學(xué)效果等同于Harms鋼板，且可有效降低椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)^[34]，但目前尚未用于臨床。

寰樞椎內(nèi)固定技術(shù)在過(guò)去幾十年中經(jīng)歷了巨大的變化，線纜技術(shù)和椎板夾技術(shù)已很少使用，Magerl螺釘延續(xù)其'金標(biāo)準(zhǔn)'的作用，而釘棒系統(tǒng)正逐漸風(fēng)靡，鉤-釘系統(tǒng)可作為備選方案。

2.2　前路固定技術(shù)

前路鋼板內(nèi)固定術(shù)目前主要有經(jīng)口咽寰樞椎鋼板(Harms鋼板)、前路寰樞關(guān)節(jié)鎖定鋼板(AALP)、經(jīng)口咽前路寰樞椎復(fù)位鋼板系統(tǒng)(TARP)和經(jīng)口咽前路重建鋼板(TORP)。Kandziora等^[35]于2001年在Harms鋼板的基礎(chǔ)上提出了AALP，與Harms鋼板相比，AALP增加了鎖定機(jī)制，螺釘松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)降低。然而不足之處是要求進(jìn)釘方向精準(zhǔn)，鋼板釘孔方向決定進(jìn)釘方向，因此有時(shí)不能按理想的進(jìn)釘角度進(jìn)釘，增加了損傷脊髓或椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。

2004年尹慶水等^[36]研制了TARP。與前兩種內(nèi)固定相比，該內(nèi)固定系統(tǒng)特殊的地方在于兩鉗體鉸接而成的復(fù)位器，通過(guò)兩鉗體鉸鏈?zhǔn)较鄬?duì)運(yùn)動(dòng)對(duì)寰樞椎進(jìn)行旋擰推進(jìn)和撐開(kāi)復(fù)位，繼而固定鋼板。通過(guò)聯(lián)合使用TARP和寰樞椎復(fù)位器，對(duì)脫位的寰樞椎術(shù)中即時(shí)復(fù)位，然后直接從前方固定寰樞椎，減壓、復(fù)位和固定一次完成，避免了因體位變換導(dǎo)致脊髓損傷。但TARP術(shù)中松解復(fù)位時(shí)手術(shù)操作繁瑣，且沒(méi)有考慮寰樞椎在矢狀位生理弧度，故有時(shí)術(shù)后X線片示寰樞椎生理弧度恢復(fù)欠佳。

2009年劉振華等^[37]首次使用TORP治療難復(fù)性寰樞椎脫位。雖然重建鋼板內(nèi)固定有較多優(yōu)點(diǎn)，但是其重建鋼板的寬度和螺釘孔距是固定的，導(dǎo)致在臨床使用時(shí)因患者體型不同而出現(xiàn)鋼板選擇困難，而且螺釘與螺釘孔無(wú)鎖定機(jī)制，螺釘松動(dòng)或脫釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。然而，前路鋼板內(nèi)固定術(shù)都是經(jīng)口咽入路，術(shù)野顯露較困難，寰樞椎椎體表面需剝離較多的組織，因此感染、腦脊液漏、神經(jīng)血管損傷的并發(fā)癥較高。

對(duì)于齒狀突骨折，B?hler^[38]于1982年首次報(bào)告齒狀突螺釘固定手術(shù)，多應(yīng)用于治療易發(fā)生骨不連的無(wú)移位或成角的Ⅱ型齒狀突骨折和不穩(wěn)定的淺Ⅲ型齒狀突骨折。骨折線相反的齒狀突Ⅱ型骨折則應(yīng)選用其他固定方法。齒狀突螺釘內(nèi)固定可選用1枚或2枚螺釘，從生物力學(xué)測(cè)試上看，置入2枚螺釘可減少齒狀突骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單枚或雙枚螺釘并無(wú)明顯差異。

后路手術(shù)由于顯露容易，便于安置內(nèi)固定，目前寰樞椎融合固定術(shù)以后路為主。但有些患者不適宜行后路手術(shù)，如椎動(dòng)脈寰樞椎段變異、有來(lái)自前路延髓壓迫癥狀的寰樞椎病變、上頸椎先天性或醫(yī)源性后側(cè)骨性結(jié)構(gòu)缺失、屈頸位枕頸部脫位需后伸復(fù)位等，這時(shí)前路手術(shù)不失為一種選擇。

2.3　單純寰椎固定技術(shù)

對(duì)于不穩(wěn)定的單純寰椎骨折，無(wú)論是枕頸融合還是寰樞椎融合，均犧牲了上頸椎的生理運(yùn)動(dòng)功能。Ruf等^[39]于2004年使用經(jīng)口咽入路釘板系統(tǒng)治療不穩(wěn)定寰椎骨折，術(shù)后寰樞椎穩(wěn)定性良好，并保留正常活動(dòng)度。胡勇等^[40]于2008年提出經(jīng)口咽入路使用可吸收寰椎前弓釘板系統(tǒng)治療寰椎骨折，釘板待骨折愈合后被人體逐漸吸收，避免二次取出手術(shù)。但經(jīng)口咽入路手術(shù)操作路徑長(zhǎng)、感染風(fēng)險(xiǎn)高，為此，徐榮明等^[41]于2012年提出寰椎后路釘棒系統(tǒng)有限內(nèi)固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折，術(shù)后6個(gè)月隨訪臨床療效良好，枕頸部活動(dòng)度保留。然而后路釘棒系統(tǒng)的缺陷是釘尾切跡高，易導(dǎo)致枕大神經(jīng)痛，患者為緩解疼痛過(guò)度屈頸，遠(yuǎn)期出現(xiàn)鵝頸畸形。為了克服上述缺陷，He等^[42]提出的寰椎后弓固定系統(tǒng)獲得滿意的臨床療效。該系統(tǒng)由寰椎2枚螺釘和2塊相互滑動(dòng)的弧形鋼板組成，在后方加壓抱緊的過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)螺釘前方的張口，而這一現(xiàn)象在釘棒系統(tǒng)中很常見(jiàn)。因此，對(duì)于不穩(wěn)定的單純寰椎骨折有多種內(nèi)固定的選擇，但后路內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步和前路手術(shù)的高感染率讓術(shù)者更傾向于后路固定。

3　總結(jié)與展望

上頸椎骨折內(nèi)固定技術(shù)包括枕頸固定技術(shù)和寰樞椎固定技術(shù)，兩者又可以進(jìn)一步分為前路和后路固定技術(shù)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的具體病情選擇合適的方法。對(duì)于常規(guī)枕頸固定的患者，枕骨鈦板聯(lián)合C₂椎弓根螺釘固定即可，但對(duì)于需要枕骨較大范圍減壓或翻修的患者，枕骨難以提供足夠的固定區(qū)域，可以選用枕骨髁螺釘、C₀～C₁跨關(guān)節(jié)螺釘和前路枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘行前路固定。在寰樞椎固定中，Magerl螺釘延續(xù)其'金標(biāo)準(zhǔn)'的作用，而釘棒系統(tǒng)正逐漸風(fēng)靡，鉤-釘系統(tǒng)可作為備選方案。隨著器械的進(jìn)步和手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，術(shù)者可以更加精準(zhǔn)地置入螺釘，減少置釘相關(guān)的并發(fā)癥，但導(dǎo)航技術(shù)的可靠性還需要大量臨床研究證實(shí)。后路固定技術(shù)目前仍是主流術(shù)式，對(duì)于經(jīng)口腔的前路固定技術(shù)的研究，由于患者數(shù)較少、隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步的隨訪觀察。但該技術(shù)的微創(chuàng)性體現(xiàn)出未來(lái)發(fā)展的前景，如何增加螺釘?shù)陌殉至?、減少螺釘松動(dòng)、降低感染率等都是未來(lái)值得研究的重要課題。

“參考文獻(xiàn)略”