椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)最早起源于歐洲，隨后逐漸被熟知，目前已成熟且廣泛應(yīng)用于治療諸如脊柱側(cè)彎矯形、脊柱骨折、椎體腫瘤和結(jié)核及各種退變性疾病等諸多脊柱外科手術(shù)中，極大地推動(dòng)了脊柱外科的發(fā)展。

1、Roy-Camille 法：

以上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙的延長(zhǎng)線為垂線，并以橫突中軸線作為水平線, 兩條線的交點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。

2、Weinstein 法: 

為了減少關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷和避免影響非固定節(jié)段的運(yùn)動(dòng)，在選取進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)，他推薦上關(guān)節(jié)突的外下角作為椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，并稱其為「上關(guān)節(jié)突的項(xiàng)部」。

3、Magerl 法：

與 Roy-Camille 方法相類似, 水平線為橫突的中軸線，垂線稍偏外，為椎體上關(guān)節(jié)突外緣的縱垂線，兩線的交匯點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。

4、Krag 法：

相比 Magerl 的定位方法，其進(jìn)釘點(diǎn)較 Magerl 法更為靠外，其水平線則演變?yōu)闄M突上 2/3 與下 1/3 的交線。

5、AO 法：

AO 推薦的進(jìn)釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣的切線與橫突中軸線的交點(diǎn), 該點(diǎn)位于橫突基底與上關(guān)節(jié)突之間的交角處。

6、Louis 法：

若上下關(guān)節(jié)突間隙呈矢狀，則經(jīng)關(guān)節(jié)間隙最外緣的垂線作為垂直線，如呈額狀，則取關(guān)節(jié)突外 1/3；而水平線為經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣上方 1 mm 的直線；兩者的交點(diǎn)則為進(jìn)釘點(diǎn)。

7、鄭祖根等提出：

以下關(guān)節(jié)面縱向連線與橫突中軸線的交點(diǎn)作為腰椎的定位點(diǎn)。

8、陳耀然則提出：

以上關(guān)節(jié)突外下緣交點(diǎn)之下外 1 mm 處，作為 L1 ～ 3 椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)。

9、單云官「十字定位法」：

四象限腰椎弓根定位的方法，在 L1 ～ 4 節(jié)段以腰椎關(guān)節(jié)突間隙作一垂直線，沿橫突起始部的上緣作一水平線，以交叉的十字線分為四象限，然后根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) L1 ～ 4 椎弓根的進(jìn)釘點(diǎn)位于外下象限，L5 椎弓根的進(jìn)釘點(diǎn)位于內(nèi)下象限。

10、侯樹(shù)勛等提出: 

椎弓根中心點(diǎn)絕大多數(shù)集中在關(guān)節(jié)突中點(diǎn)及其外緣所做的兩條垂線與橫突上緣與中軸線所在的兩條水平線所圍成的四邊形之內(nèi)。

L1 ～ 4 采用橫突平分線與關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)，L5 則在關(guān)節(jié)突外緣以外 5 mm 與橫突平分線的交點(diǎn)上。

11、王景臣等提出：

腰椎椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)在副突、乳突和下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的外上緣連線形成的三角形頂角角分線的中點(diǎn)處，此處與椎弓根的軸線吻合較好。

12、Muller 法：

以乳副突間凹的小橋接韌帶作定位點(diǎn)，閻德強(qiáng)等對(duì)單云官的十字定位法進(jìn)行總結(jié)后，認(rèn)為在下胸椎及腰椎，其副突和乳突之間的凹陷可作為椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，該定位標(biāo)志恰好位于椎弓根軸線的投影點(diǎn)，位置相對(duì)表淺易于辨認(rèn)且創(chuàng)傷較小。

13、人字嵴定位法：

杜心如等發(fā)現(xiàn)在上關(guān)節(jié)突根部右外側(cè)存在一縱嵴，稱為副突嵴；而在腰椎峽部又有一隆起的縱嵴，為峽部嵴；兩嵴斜行并向上匯合，形成了「人字嵴」結(jié)構(gòu)。通過(guò)對(duì)人字嵴及其毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖學(xué)研究后，提出了以人字嵴的頂點(diǎn)作為腰椎進(jìn)釘點(diǎn)。

14、椎板邊緣定位法：

譚倫等學(xué)者提出以椎板邊緣作為腰椎椎弓根螺釘定位標(biāo)志的個(gè)體化置釘方法，通過(guò)術(shù)前正位腰椎 X 線片上固定椎板上緣和外緣與椎弓根中心的距離確定椎弓根中心點(diǎn)，在其椎弓根中心點(diǎn)水平外移 2 mm 確定為椎弓根螺釘?shù)膶?shí)際進(jìn)釘點(diǎn)。

15、乳突結(jié)節(jié)定位法：

王建華等提出以腰椎乳突結(jié)節(jié)最低點(diǎn)作為椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)。

16、崔新剛等建議：

在 L1 ～ 4 節(jié)段，以棘突上緣根部水平線與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中央垂線的交點(diǎn)作為定位標(biāo)志，L5 椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)則位于該點(diǎn)下方約 5 mm 處。

17、陳茂林法：

T12 ～ L4 定在乳突和副突間凹的中點(diǎn)，L5 定在乳突外緣所引垂線與橫突中軸線的交點(diǎn)。

18、椎弓根螺釘下關(guān)節(jié)突定位定位方法：

即通過(guò)測(cè)量病人術(shù)前胸腰椎正側(cè)位 X 線平片上病變椎體椎弓根橢圓形的投影與上位椎體同側(cè)下關(guān)節(jié)突的下緣投影的相互位置關(guān)系，以確定椎弓根螺釘?shù)娜脶旤c(diǎn)。

19、腰椎椎弓根螺釘幾何投影軸心點(diǎn)進(jìn)釘法：

即根據(jù)術(shù)前 X 線片測(cè)量和術(shù)中閱 X 線片，首先依照上位椎體下關(guān)節(jié)突尖端作為參照點(diǎn)，確定胸腰椎弓根的幾何投影軸心點(diǎn)，再向外偏 1 ～ 2 mm 作為進(jìn)針點(diǎn)，然后進(jìn)針時(shí)保持螺釘與矢狀面的夾角 5° 至 10°，并且結(jié)合 X 線片上椎弓根在椎體后凸、脫位等病理狀態(tài)下與冠狀面的夾角來(lái)決定術(shù)中螺釘尾端向頭側(cè)或尾側(cè)的偏角。

20、以腰椎峽部裂快速定位椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘位置：

即通過(guò)解剖影像學(xué)正側(cè)位測(cè)量，分析峽部裂部位與椎弓根中心的位置關(guān)系，以椎弓根中心向峽部裂作一垂線，測(cè)量 L4 及 L5 根弓根中心與峽部裂的距離，進(jìn)一步確定進(jìn)針點(diǎn)。

21、以腰椎棘突作為腰椎各種手術(shù)的參考標(biāo)志：

以棘突根部上緣水平線與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣垂線交點(diǎn)為基本定位點(diǎn)，L1 ~ L4 選此點(diǎn)，L5 選此點(diǎn)下方 5 mm 進(jìn)釘。

進(jìn)釘方向?qū)ψ倒葆數(shù)臏?zhǔn)確植入有關(guān)鍵性作用。

目前各種成熟的置釘方法較多，因而在進(jìn)釘角度的選擇上也存在不同。

Roy-Camile 等學(xué)者建議螺釘平行于椎體上下終板置入椎弓根，并與矢狀面呈 0°，不向內(nèi)側(cè)成角。

Magerl 則提出螺釘應(yīng)與椎體矢狀面呈 15° 的夾角，并沿著椎弓根向內(nèi)傾斜進(jìn)釘，直至椎體前緣的皮質(zhì)，同時(shí)螺釘與椎體上下終板互相平行。

與 Magerl 法相類似，Weinstein 等認(rèn)為螺釘應(yīng)向內(nèi)傾斜 10° ~ 15°。

與上述方法不同的是，Krag 等提出了螺釘不需平行于椎體上下終板的觀點(diǎn)，進(jìn)釘方向應(yīng)向內(nèi)上方傾斜，以不穿破椎體上終板為限。

由于椎體存在節(jié)段性的差異，因而不同的節(jié)段進(jìn)釘點(diǎn)的選擇也不盡相同。

在胸腰聯(lián)合部，「AO」推薦螺釘應(yīng)向中線傾斜 5°，在 L2 ~ L5 節(jié)段則傾斜 2° ~ 5°。

Louis 等建議在上胸椎，進(jìn)釘角度與矢狀面呈 10° ~ 20° 的內(nèi)傾角，而在中下段胸腰節(jié)段，螺釘應(yīng)直向前方。

我國(guó)單云官「十」字定位法以 L1 ~ L4 向外側(cè)傾斜 5 ～ 10°，L5 進(jìn)釘方向相對(duì)偏大，向外側(cè)傾斜 10 ～ 15°，由此可見(jiàn)因?yàn)檫M(jìn)釘點(diǎn)不同進(jìn)釘角度變化就很顯著。

杜心如等認(rèn)為進(jìn)釘角度在 L1 ~ 4 介于 5° ~ 10°，而在 L5 水平一般為 10° 左右，最大應(yīng)不超過(guò) 15°。因?yàn)檫^(guò)于向內(nèi)傾斜，可能增加穿透椎弓根內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起神經(jīng)根損傷等相關(guān)并發(fā)癥。

通過(guò)對(duì) 100 具尸體標(biāo)本的觀測(cè)，李志軍等發(fā)現(xiàn)椎弓根軸線與椎體正中矢狀面之間的角度存在節(jié)段差異，在 L1 ~ L5 節(jié)段時(shí)，其又進(jìn)行性地增大。

同時(shí)候樹(shù)勛等就胸腰椎的椎弓根形態(tài)學(xué)也進(jìn)行了相關(guān)研究，并發(fā)現(xiàn)進(jìn)釘角度在不同的椎體應(yīng)選擇不同的方向，在水平面的內(nèi)傾角上 T9 ~ L5 逐漸增大，自 3.8° 至 30.5°，值得注意的是在 T11、T12 及 L1 水平，進(jìn)釘角不應(yīng)向內(nèi)傾斜進(jìn)針，進(jìn)釘點(diǎn)該稍向椎弓根中點(diǎn)偏外側(cè)，垂直椎體前緣置釘。

骨-螺釘?shù)耐ǖ篱L(zhǎng)度，即椎弓根軸線長(zhǎng)度（包括上下關(guān)節(jié)突的厚度）和椎弓根軸線在椎體內(nèi)延長(zhǎng)線的長(zhǎng)度之和，也稱為椎弓根的延長(zhǎng)深度。

生物力學(xué)研究表明，椎弓根釘越長(zhǎng)那其固定強(qiáng)度就越大，在椎體內(nèi)力學(xué)穩(wěn)定性就越好。

但是隨著螺釘?shù)脑鲩L(zhǎng)，穿透椎體前壁從而損傷血管、臟器的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增大，螺釘若過(guò)短又影響著其固定的強(qiáng)度。因而，選擇合適的螺釘長(zhǎng)度對(duì)手術(shù)的成敗起到重要作用。

既往 Roy-Camille 推薦螺釘深度為椎體前后徑長(zhǎng)度的 50% ~ 60%。

而 Magerl 則將螺釘經(jīng)椎弓根進(jìn)釘至椎體前緣皮質(zhì)之下。

Weinstein 的相關(guān)生物力學(xué)研究表明，椎弓根結(jié)構(gòu)為椎弓根螺釘固定系統(tǒng)提供了約 60% 的固定強(qiáng)度，若進(jìn)入椎體內(nèi)的松質(zhì)骨則增加 15%，到達(dá)椎體前方的骨皮質(zhì)而又未穿透時(shí)又可相應(yīng)增加 16%，若皮質(zhì)被穿破則可增加 20% ~ 25%。

其實(shí)，最佳的螺釘植入位置為椎體前緣骨皮質(zhì)下，這既為椎弓根螺釘提供了堅(jiān)強(qiáng)的固定，同時(shí)又避免了損傷椎體前緣的血管或者重要臟器。

然而，Brantley 等卻認(rèn)為，若固定長(zhǎng)度達(dá)通道總長(zhǎng) 80% 時(shí)，螺釘固定強(qiáng)度其實(shí)已經(jīng)足夠，再增加進(jìn)釘?shù)纳疃葘?duì)其固定強(qiáng)度的增加并不明顯。

與上述研究相類似 Krag 對(duì)骨-螺釘釘?shù)赖?50%、80%、100% 分別進(jìn)行了生物意義（P<0.05）證實(shí)，而 100% 深度較 80% 深度強(qiáng)度雖然有所增加，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

同時(shí)，國(guó)內(nèi)杜心如等學(xué)者的放射解剖學(xué)研究表明，可通過(guò)腰椎側(cè)位片預(yù)測(cè)術(shù)中使用螺釘?shù)淖罴验L(zhǎng)度，其認(rèn)為在腰椎側(cè)位片上測(cè)量的自關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙下緣至椎體前緣的距離乘以 0.83 即為最佳的置釘長(zhǎng)度。

黃宗文等研究進(jìn)一步表明，在腰椎側(cè)位片上，椎弓根螺釘為椎體前后徑約 50% 時(shí)，螺釘幾乎未穿破椎體前緣骨皮質(zhì)，而 80% 時(shí)在 L1 ~ L5 可能已穿透，若達(dá)到 100%，螺釘肯定已穿破前方骨皮質(zhì)。因而，臨床上常建議以 80% 的骨螺釘通道長(zhǎng)度作為適宜的進(jìn)釘深度。

1、傳統(tǒng)松質(zhì)骨螺釘：

主要分類有兩種，根據(jù)釘尾部的差別有萬(wàn)向螺釘和非萬(wàn)向螺釘之分。傳統(tǒng)的松質(zhì)骨螺釘主要與椎弓根和椎體內(nèi)的松質(zhì)骨接觸，依靠骨小梁的支撐起到相應(yīng)的生物力學(xué)作用。

2、皮質(zhì)骨螺釘：

皮質(zhì)骨通道技術(shù)以下關(guān)節(jié)突為標(biāo)志，使得螺釘最大程度上貼近釘?shù)雷咝兄械墓瞧べ|(zhì)，螺釘置入的方向是從內(nèi)側(cè)至外側(cè)，從尾側(cè)到頭側(cè)，進(jìn)釘方向?yàn)榕c橫斷面夾角為 10°，矢狀面的夾角為 25° ~ 30°。

3、膨脹性骨水泥螺釘：

其設(shè)計(jì)的主要目的就是防止螺釘?shù)陌纬龊退蓜?dòng)，通過(guò)在螺釘與骨接觸界面之間填充固定材料增加螺釘?shù)目拱纬隽ζ鸬郊訌?qiáng)支撐固定作用而設(shè)計(jì)的。

1、徒手置釘方法：

徒手置釘方法進(jìn)釘點(diǎn)的確定主要分為以橫突和椎間關(guān)節(jié)做為定位標(biāo)志和以腰椎其他解剖結(jié)構(gòu)作為定位標(biāo)志兩種方法。

2、球尖技術(shù)：

球尖裝置由直徑不等的球形尖端和金屬桿兩部分組成，最大的功能是幫助探查螺釘通道，確保手術(shù)安全。應(yīng)用球探技術(shù)輔助置釘技術(shù)使得螺釘穿破骨皮質(zhì)的發(fā)生率大幅降低，與徒手技術(shù)相比更加準(zhǔn)確和安全。

3、漏斗技術(shù)：

自從 Gaines 2000 年首次對(duì)漏斗技術(shù)詳盡闡述后，該技術(shù)逐漸被熟知和運(yùn)用，手術(shù)過(guò)程中確定合適的進(jìn)釘點(diǎn)后，用咬骨鉗、鑿子等手術(shù)器械去除進(jìn)釘點(diǎn)附近直徑約 1 cm 范圍的皮質(zhì)骨，用小刮匙刮去部分松質(zhì)骨，使進(jìn)釘點(diǎn)的入口結(jié)構(gòu)類似漏斗狀，然后進(jìn)行置釘操作。

4、計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)：

計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)是在影像技術(shù)的基礎(chǔ)上, 充分利用三維立體定位和虛擬成像技術(shù)來(lái)顯示螺釘在椎弓根中的相對(duì)位置關(guān)系。

5、3D 打印個(gè)體化導(dǎo)航模版技術(shù)：

3D 打印個(gè)體化導(dǎo)航模版技術(shù)是近年來(lái)的一種新興趨勢(shì)，綜合了多個(gè)學(xué)科和專業(yè)，術(shù)前通過(guò)收集患者的影像學(xué)資料，設(shè)計(jì)和打印個(gè)體化導(dǎo)航模塊并模擬置釘，術(shù)中暴露出局部解剖部位后在模版的引導(dǎo)下置釘。

理想的經(jīng)椎弓根內(nèi)固定置釘技術(shù)應(yīng)具有操作簡(jiǎn)單易行、可行性強(qiáng)、定位準(zhǔn)確迅速等優(yōu)點(diǎn)。

在臨床具體實(shí)踐中沒(méi)有一種置釘技術(shù)普遍適用于所有椎弓根, 有時(shí)甚至是同一種椎體左右的兩側(cè)椎弓根的置釘方法都有差異，因此置釘技術(shù)并不是一成不變的，也是相對(duì)變化和調(diào)整的。