作者：鄂爾多斯市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科  李洪文

急性早幼粒細(xì)胞白血病（Acute promyelocytic leukemia ，APL）是急性髓細(xì)胞性白血病（AML）的獨(dú)特亞型，該病常?？捎瑟?dú)特的形態(tài)學(xué)作出初步診斷，進(jìn)一步通過(guò)染色體核型分析及融合基因檢測(cè)而確診。APL約占AML的20%，男女比例1.5:1，可見(jiàn)于各個(gè)年齡段，青壯年發(fā)病率高，兒童的發(fā)病率與成人相比要低得多，60歲以上老年人也較少見(jiàn)。部分患者出血表現(xiàn)突出，可有皮膚粘膜、肺及顱內(nèi)出血。外周血白細(xì)胞數(shù)多正?；驕p低，多數(shù)病例伴貧血和血小板減少。骨髓涂片中與其它AML的區(qū)別在于原始細(xì)胞較少見(jiàn)，盧興國(guó)在一組90例APL分析中指出原始細(xì)胞最高13%，最低為0，均值是0.99%[1]。形態(tài)學(xué)上APL分為粗顆粒型（圖1）與細(xì)顆粒型（圖2）兩類。

形態(tài)學(xué)特點(diǎn)

粗顆粒型APL異常早幼粒細(xì)胞的胞核大小和形狀不規(guī)則，且變化很大，常為腎形或雙葉型。胞漿豐富，其中布滿密集的大顆粒，胞漿?？梢?jiàn)Auer小體、大量Auer小體可聚集呈束，呈“柴捆樣”細(xì)胞，可見(jiàn)內(nèi)外漿。細(xì)顆粒型APL有獨(dú)特的形態(tài)特點(diǎn)，顆粒明顯少或無(wú)顆粒，核形主要為雙葉，如掰開(kāi)的栗子狀，與典型的APL不同，細(xì)顆粒變異型APL患者外周血白細(xì)胞常明顯增多。

細(xì)胞化學(xué)染色特點(diǎn)

異常早幼粒細(xì)胞MPO呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)， 陽(yáng)性物深棕黃色(或黑色）充滿胞漿，  細(xì)胞外漿常為陰性；CE（特異性酯酶）染色呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；NAE（非特異性酯酶染色）可呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性物呈彌散型，不被NaF抑制；PAS（糖原染色）異常早幼粒細(xì)胞陽(yáng)性反應(yīng)物為密集的細(xì)顆粒彌散狀，胞漿邊緣及外漿處多分布粗大顆粒；ACP（酸性磷酸酶）染色呈較強(qiáng)陽(yáng)性，陽(yáng)性物呈彌散狀分布。

流式及遺傳學(xué)特點(diǎn)

APL伴t(15;17)(q22;q12)（多顆粒型或“典型”APL）的免疫表型特征是低表達(dá)或不表達(dá)HLA-DR、CD34、CD11a、 CD11b，均質(zhì)性強(qiáng)表達(dá)CD33，異質(zhì)性表達(dá)CD13。很多病例表達(dá)CD117，有時(shí)很弱。粒系分化標(biāo)志CD15和CD65為陰性或弱陽(yáng)性，但常表達(dá)CD64。形態(tài)學(xué)為細(xì)顆粒型或者PML-RARa融合基因?yàn)閎cr3轉(zhuǎn)錄的病例常表達(dá)（至少是部分細(xì)胞）CD34和CD2。約20％的APL患者表達(dá)CD56，常示預(yù)后不良。

經(jīng)典的APL源于染色體15和17的部分易位：t（15; 17）（q24.1; q21.1），導(dǎo)致PML-RARa融合基因（對(duì)ATRA反應(yīng)敏感） ，占病例的90％以上，是迄今為止APL中最常見(jiàn)的融合基因。其他融合基因包括 PLZF-RARa， NPM-RARa ， NuMA-RARa 以及最近發(fā)現(xiàn)的 STAT5b-RARa和BCOR-RARa ，這些罕見(jiàn)的融合基因約占總數(shù)的5％。這些變異融合基因的臨床意義在于它們對(duì)ATRA的反應(yīng)性。 PLZF-RARa、STAT5b-RARa、NPM-RARa病例對(duì)于ATRA是難治的，而 NuMA-RARa反應(yīng)敏感。 BCOR-RARa對(duì)ATRA也有反應(yīng)，但復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高 。

表1 急性早幼粒細(xì)胞白血病中染色體易位與對(duì)應(yīng)的融合基因[2]

圖1 細(xì)顆粒型APL，蝴蝶樣細(xì)胞核，顆粒細(xì)小。（瑞氏染色，×1000）

圖2 粗顆粒型APL，胞漿顆粒粗大，清一色腫瘤細(xì)胞、原始細(xì)胞少見(jiàn)，有的可見(jiàn)內(nèi)外漿。（瑞氏染色，×1000）

APL目前被認(rèn)為是一種高度可治愈的疾病。然而，早期死亡（early death ，ED）仍然是APL治療失敗的主要原因。何斌等回顧性研究了26例APL導(dǎo)致ED的形態(tài)、免疫表型和分子特征。觀察到WBC升高，纖維蛋白原濃度降低，形態(tài)變異體M3v，CD34 +和PML-RARa的S-或bcr3形式的轉(zhuǎn)錄與ED顯著相關(guān)。而由于周末或節(jié)假日沒(méi)有立即診斷明確或立即給予APL治療導(dǎo)致顱內(nèi)出血也占不小比例，因此，呼吁在形態(tài)學(xué)和臨床上懷疑APL時(shí)應(yīng)立即采取積極的救治，包括血小板、血液制品和冷沉淀的支持治療、緊急施行ATRA，同時(shí)快速建立基因診斷，以降低嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)和降低ED率[3]。

隨著治療方法的不斷改進(jìn)，包括最初將ATRA作為單一藥物引入，然后與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用，最近又開(kāi)發(fā)了含三氧化二砷（ATO）的方案，目前APL的特征是完全緩解率達(dá)90％、治愈率約為80％，在低?；颊咧猩踔粮?。鑒于現(xiàn)代治療的治愈率非常高，患者的年齡中位數(shù)相對(duì)較年輕，未來(lái)的重點(diǎn)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)優(yōu)化APL患者的生存護(hù)理[4]。

Fms樣酪氨酸激酶3基因（FLT3 ）的內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（ITD）發(fā)生在20-30％的急性髓性白血?。ˋML）的年輕成人中，并且與不良預(yù)后相關(guān)。在35-40％的急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）患者中檢測(cè)到 FLT3 / ITD突變，并且與高WBC計(jì)數(shù)，少顆粒變體（M3v）形態(tài)和短（bcr3）轉(zhuǎn)錄的PML-RARa型相關(guān)。Massimo Breccia等在長(zhǎng)期隨訪后得出FLT3- ITD預(yù)示AIDA方案治療的急性早幼粒細(xì)胞白血病患者預(yù)后不良[5]。兒童腫瘤協(xié)作組的報(bào)告也指出FLT3突變狀態(tài)是兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病早期死亡的預(yù)測(cè)因子[6]。

圖3 實(shí)線表示FLT3-ITD陽(yáng)性患者的累積復(fù)發(fā)率（CIR）；虛線曲線代表FLT3-ITD陰性患者的CIR。

圖4  基于FLT3突變狀態(tài)的所有患者（左）和高WBC計(jì)數(shù)（右）的誘導(dǎo)死亡。

基于FLT3突變的頻繁發(fā)生和攜帶突變的患者的不良臨床結(jié)果，FLT3激酶的分子靶向?qū)τ贏ML是有吸引力的治療選擇。自鑒定FLT3突變以來(lái)，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了幾種分子藥物來(lái)靶向治療。這些包括抑制FLT3 / ITD突變體受體的索拉非尼（sorafenib）和quizartinib，和抑制FLT3 / ITD和FLT3 / TKD突變體受體的米哚妥林（midostaurin），crenolanib和吉列替尼（ gilteritinib ）（圖  5）。這些藥物多是多激酶抑制劑。

圖5 FLT3激酶信號(hào)傳導(dǎo)途徑和被FLT3抑制劑阻斷的位點(diǎn)。索拉非尼和quizartinib僅抑制FLT3-ITD突變，而米哚妥林，crenolanib和gilteritinib抑制FLT3-ITD和FLT3-TKD突變[7]

APL病情兇險(xiǎn)、早期及時(shí)診斷和治療又可使大部分的患者轉(zhuǎn)危為安、直至痊愈，因此是每個(gè)醫(yī)生必須警惕的血液急癥，不要漏診、誤診。對(duì)于懷疑APL的病例，外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對(duì)于疾病初步診斷價(jià)值極大。

參考文獻(xiàn)

[1] 盧興國(guó)，白血病診斷學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2] Yannan Jia, Chengwen Li, Jiawei Zhao,et al.The discussion of t(1;17)(p11;q21) translocation in?acute promyelocytic leukemia?patient on molecular remission，Clin Case Rep. 2017 ; 5(10): 1594–1596.

[3] BAI HE, SHAOYAN HU, GUOQIANG QIU，et al.Clinical characteristics of acute promyelocytic leukemia manifesting as early death，Mol Clin Oncol. 2013 9；1(5)：908–910.

[4] L Zhang, A Samad, MS Pombo-de-Oliveira, et al.Global Characteristics of Childhood?Acute Promyelocytic Leukemia, Blood Rev. 2015 Mar; 29(2): 101–125.

[5] Massimo Breccia, Giuseppina Loglisci, Maria Giovanna Loglisci, et al.FLT3-ITD confers poor prognosis in patients with acute promyelocytic leukemia treated with AIDA protocols: long-term follow-up analysis，Haematologica. 2013 Dec；98(12)：e161–e163.

[6] Matthew A. Kutny, Barry K. Moser, Kristina Laumann, etal. FLT3 Mutation Status is a Predictor of Early Death in Pediatric Acute Promyelocytic Leukemia: A Report From The Children's Oncology Group，Pediatr Blood Cancer. 2012 Oct; 59(4): 662–667.

[7] Seah H. Lim, Patrycja M. Dubielecka, Vikram M. Raghunathan，Molecular targeting in?acute?myeloid?leukemia，J Transl Med. 2017; 15: 183.