作者：河北省保定市第一醫(yī)院檢驗科  王哲

一患者因間斷頭痛，乏力半月入院。查體：皮膚散在出血點 ，牙齦紅腫，左肋下3cm處可觸及脾緣，肝未及，雙下肢無浮腫。入院血常規(guī)：白細胞:76.63×10^9/L，血紅蛋白：87g/L、血小板：34×10^9/L；骨髓象提示急性單核細胞白血??；在及時和臨床溝通的過程中，補充提示了該病例可能會伴有特殊融合基因（NPM1）的表達。然而有的臨床醫(yī)生當時并不認可形態(tài)學(xué)變化對基因的提示，將信將疑--單憑細胞形態(tài)學(xué)就可預(yù)知融合基因的改變？不可思議！

其實骨髓細胞形態(tài)學(xué)對此是能做到的，并會做的很好！

患者流式細胞術(shù)支持急性單核細胞白血病診斷；而10余日后，二代測序（NGS）檢測回報：NPM1基因陽性，突變頻率為37.6%，并伴有低突變頻率的FLT3基因突變（如上圖示）。 NPM1(核磷蛋白)基因位于染色體5q35.1，編碼一種核-漿穿梭蛋白，單獨出現(xiàn)預(yù)后較好。而FLT3基因位于染色體13q12，調(diào)節(jié)造血作用的III型受體酪氨酸激酶，是預(yù)后不佳的重要指標。而NPM1基因和FLT3基因二者一并表達，多提示患者可能為中等預(yù)后。

那么事先通過形態(tài)學(xué)正確預(yù)測患者NPM1基因的陽性表達是誤打誤撞，還是故弄玄虛呢？我們來通過此病例骨髓細胞形態(tài)學(xué)的變化來加以說明（如下圖）：

在增生明顯活躍的骨髓象中，可見細胞胞體大小不等，核伴有折疊，胞漿嗜堿性的原幼單核細胞異常增多，達86.5% 。部分原幼單核細胞突出的形態(tài)學(xué)特點：前體細胞核畸形呈杯狀核(cup like nucleicell) ，也稱魚嘴樣細胞(fish mouth) 如上圖箭頭所示；即異常原始細胞核畸形伴凹陷似口杯狀，且凹陷大于細胞核直徑的25%，當該類杯口樣核畸形細胞比例占原始細胞的百分比≥10%時，認為杯口樣核原始細胞有陽性意義。呈杯口樣核的原始細胞出現(xiàn)多見于急性髓系白血?。▏庥袀€案提示在急性淋巴細胞白血病患者骨髓中發(fā)現(xiàn)類杯口樣核的原始細胞），在傳統(tǒng)FAB分型中以急性髓系白血病M1、M2、M5型常見，M1型居多；而國外報道是以急性髓系白血病M4和M5型為主。杯口樣核原始細胞和伴有NPM1基因突變的急性髓系白血病呈一定相關(guān)性，并有40%的NPM1基因陽性病例還同時伴有提示預(yù)后較差的FLT3-ITD基因突變。故杯口樣核原始細胞的出現(xiàn)對急性髓系和淋巴細胞白血病的鑒別及預(yù)測相關(guān)融合基因（NPM1）的表達，預(yù)后評估等有重要提示意義。而該病例按照2016版《WHO造血及淋巴組織腫瘤分類》標準最終修訂診斷為：AML伴NPM1突變。

在另一例反復(fù)全血細胞減少的老年患者骨髓象中，除典型粒系、紅系和巨核三系病態(tài)造血外，行普魯士藍染色可見比例達23.0%特征性的環(huán)形鐵粒幼細胞（如下圖箭頭所示），實驗室在考慮診斷為：MDS伴多系病態(tài)造血和環(huán)形鐵粒幼細胞(MDS-RS-MLD) 的同時，主動建議臨床行針對性SF3B1基因檢測。

該患者MDS相關(guān)二代測序（NGS）檢測回報：SF3B1基因陽性 ，突變頻率41.4%，且合并有其他MDS基因的突變。環(huán)形鐵粒幼細胞是MDS所致重現(xiàn)性細胞形態(tài)學(xué)異常的重要指標，并同SF3B1基因有較特異的相關(guān)性，單純SF3B1突變是MDS發(fā)病的早期事件，與良好預(yù)后相關(guān)。

再比如:當一例患者骨髓象出現(xiàn)髓系原始細胞增殖并伴異常嗜酸性粒細胞增多的形態(tài)學(xué)特征時，骨髓象診斷明確提示臨床關(guān)注相關(guān)染色體改變，后證實inv(16)(p13.q22) 及CBFB-MYH11基因表達（如下圖示）。

綜上幾個典型骨髓形態(tài)學(xué)病例分析，骨髓造血細胞特征性形態(tài)學(xué)改變與針對性的分子生物學(xué)及細胞遺傳學(xué)變異有一定的相關(guān)性。諸如：原始細胞伴杯口樣核與急性髓系白血病的NPM1基因突變；環(huán)形鐵粒幼細胞與SF3B1基因表達；髓系原始細胞增殖并伴有異常嗜酸性粒細胞增多，即AML-M4EO與inv(16)(p13.1q22) 或t(16;16)(p13.1;q22) ，CBFB-MYH11基因的突變；還有：急性髓系白血病（AML-M2b）中的異常中幼粒細胞同t(8;21)(q22;q22.1)及RUNX1-RUNX1T1基因陽性表達；傳統(tǒng)FAB分型的經(jīng)典AML-M3顆粒增多的異常早幼粒細胞同PML-RARA融合基因突變；老年女性伴有大細胞性貧血及巨核細胞分葉不良與MDS中特殊類型：del (5q)等等，都揭示了形態(tài)學(xué)同分子生物學(xué)、細胞遺傳學(xué)之間內(nèi)在的必然聯(lián)系。在各版《WHO造血及淋巴組織腫瘤分類》及血液學(xué)專業(yè)文獻中均有提及特征性的骨髓細胞形態(tài)學(xué)改變和部分分子生物學(xué)及細胞遺傳學(xué)的相關(guān)性，該相關(guān)性已成為細胞形態(tài)學(xué)在實踐工作的獨特優(yōu)勢，同時也豐富了形態(tài)學(xué)診斷的內(nèi)容，是骨髓組織細胞學(xué)和其他實驗室方法不可比擬的。那么在新時期血液病實驗室MICM綜合診斷的背景下，我們檢驗形態(tài)人也要不斷面對新的挑戰(zhàn)，不斷學(xué)習(xí)歸納，與時俱進，整合其他學(xué)科的優(yōu)勢，在血液病診斷過程中發(fā)揮新的重要作用。

編輯：Nicole   審校：趙三好