導(dǎo)語：

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勇強(qiáng) 教授

首都醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院綜合超聲科主任醫(yī)師

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)常務(wù)副主任委員

中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)淺表器官及外周血管超聲專業(yè)委員會(huì)副主任委員

中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)心血管超聲分會(huì)主任委員

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是一種累及全身大中動(dòng)脈的慢性、非可控性血管炎癥病變。當(dāng)高脂血癥、高血壓和糖尿病等多種危險(xiǎn)因素影響而導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜受損，引起炎癥反應(yīng)時(shí)，大量的細(xì)胞因子作用下，例如ICAM-1、VCAM-1、腫瘤壞死因子（TNFα）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和白細(xì)胞介素-6（IL-6），單核細(xì)胞大量地黏附于內(nèi)皮細(xì)胞上，并且移入內(nèi)膜下，成為巨噬細(xì)胞，通過吞噬氧化修飾的低密度脂蛋白形成斑塊內(nèi)泡沫細(xì)胞，促進(jìn)脂質(zhì)條紋演變和發(fā)展。頸動(dòng)脈斑塊的本質(zhì)是AS，即動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成。隨著AS的發(fā)展，血液中彌散氧供應(yīng)相對(duì)不足，引起AS部位缺血、缺氧，從而觸發(fā)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管內(nèi)皮生長因子等，原有微血管內(nèi)皮細(xì)胞經(jīng)過生芽、遷移、增殖和基質(zhì)重塑等，形成新生毛細(xì)血管，斑塊內(nèi)新生血管的形成是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的重要因素。

1根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲和表面形態(tài)分類

臨床根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲和斑塊表面形態(tài)進(jìn)行分類：⑴ 根據(jù)斑塊回聲強(qiáng)弱，常將斑塊分為軟斑、硬斑和混合斑。① 軟斑內(nèi)部回聲為低無回聲、低回聲或者等回聲向管腔內(nèi)凸起，一般軟斑多含富脂成分、壞死組織和出血，與不穩(wěn)定斑塊相關(guān)；② 硬斑為斑塊纖維化或者鈣化，內(nèi)部回聲為強(qiáng)回聲，后方伴聲影或者比較明顯的聲衰減；③混合斑為上述回聲特征在斑塊內(nèi)均存在。⑵ 根據(jù)斑塊表面形態(tài)，分為表面光滑的規(guī)則型斑塊、無潰瘍的不規(guī)則型斑塊和潰瘍斑塊。潰瘍斑塊為斑塊表面的纖維帽破裂，局部組織缺損，形成尖銳的切跡。超聲表現(xiàn)為斑塊不規(guī)則，表面不平，至少2個(gè)超聲切面均探及斑塊表面可見凹陷，凹陷缺損邊緣回聲減低，凹陷處有明確的邊界，斑塊表面缺損的長度和深度≥2 mm。彩色多普勒顯示“火山口”樣充盈缺損。潰瘍斑表面不平整，容易形成血栓，為不穩(wěn)定斑塊。

2根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲均一性分類

臨床上亦有根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲均一性，將斑塊分為均質(zhì)性斑塊和非均質(zhì)性斑塊，前者斑塊內(nèi)回聲強(qiáng)度均勻一致，內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定、一致，病理學(xué)檢查顯示斑塊的主要成分為纖維、結(jié)締組織和鈣化成分等，屬于穩(wěn)定性斑塊。后者斑塊內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，部分斑塊內(nèi)可以探及極低回聲區(qū)（juxtaluminal black hypoechoic area，JBA），斑塊內(nèi)常存在出血、潰爛，這類斑塊容易破裂、出血、脫落、，繼發(fā)血栓形成，與臨床癥狀與腦卒中事件的發(fā)生密切相關(guān)，病理學(xué)檢查顯示斑塊的主要成分為脂質(zhì)、膽固醇和蛋白物質(zhì)，可能伴有斑塊內(nèi)出血，屬于不穩(wěn)定斑塊^[1]。

3頸動(dòng)脈JBA和活動(dòng)型斑塊

Kakkos等^[2]提出頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)JBA的概念，即斑塊內(nèi)部灰階中位數(shù)GSM值＜25的無回聲區(qū)域，JBA代表斑塊內(nèi)脂質(zhì)壞死核心。

Ogata等^[3]提出頸動(dòng)脈活動(dòng)型斑塊的概念，頸動(dòng)脈活動(dòng)型斑塊包括：⑴ 水母型斑塊，斑塊纖維帽隨血流博動(dòng)而擺動(dòng)，像水母，這種現(xiàn)象稱為“水母”征；⑵ 帶狀“飄動(dòng)”血栓型斑塊，斑塊表面出現(xiàn)帶狀隨血流搏動(dòng)而飄動(dòng)的細(xì)線樣血栓回聲；⑶ 活動(dòng)血栓型斑塊，斑塊表面附著活動(dòng)性血栓；⑷ 活動(dòng)潰瘍型斑塊，斑塊潰瘍內(nèi)存在隨著血流搏動(dòng)而運(yùn)動(dòng)的血栓。纖維帽破裂斑塊是繼發(fā)性血栓形成的主要原因，斑塊破裂傾向發(fā)生在斑塊邊緣或者肩周部，破裂后纖維帽破損，可能出現(xiàn)從斑塊表面延伸至脂質(zhì)核心的裂隙，形成潰瘍斑塊，可能繼發(fā)血小板聚集和血栓形成^[3]。

4本醫(yī)院斑塊風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

最新研究表明，單純的頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腦卒中事件，遠(yuǎn)少于高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)斑塊導(dǎo)致的腦卒中事件。因此，在常規(guī)的頸動(dòng)脈篩查時(shí)，判斷頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)減少腦卒中事件的發(fā)生具有重要意義。并且對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)程度的頸動(dòng)脈斑塊，患者需要進(jìn)行的干預(yù)和臨床治療也不相同。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合超聲科和神經(jīng)內(nèi)科根據(jù)斑塊的形態(tài)、纖維帽的完整性和新生血管的數(shù)量，結(jié)合臨床，將頸動(dòng)脈斑塊分為低風(fēng)險(xiǎn)斑塊、中危高風(fēng)險(xiǎn)斑塊、高風(fēng)險(xiǎn)斑塊和極高風(fēng)險(xiǎn)斑塊^[4-9]。

低度風(fēng)險(xiǎn)斑塊包括：⑴ 斑塊厚度＜2 mm的小均質(zhì)低回聲斑塊（扁平斑）；⑵ 均質(zhì)性高回聲斑塊；⑶ 低回聲為主混合回聲斑塊（厚度＜2 mm）；⑷ 高回聲為主混合回聲斑塊。

中度危高風(fēng)險(xiǎn)斑塊包括：⑴ 斑塊厚度為2～3 mm均質(zhì)低回聲斑塊；⑵ 斑塊厚度為2～3 mm低回聲為主的混合回聲斑塊。

高度風(fēng)險(xiǎn)斑塊包括：⑴ 潰瘍斑塊（圖1）；⑵ 均質(zhì)性低回聲斑塊（厚度＞3 mm，長度＞15 mm）；⑶ 低回聲為主的混合回聲斑塊（厚度＞3 mm，長度＞15 mm）；⑷ 脂質(zhì)壞死核心形成的不均質(zhì)低回聲斑塊（圖2）；⑸ 脂質(zhì)壞死核心形成的低回聲為主混合回聲斑塊；⑹ 新生血管形成的斑塊（圖3）。

極高度風(fēng)險(xiǎn)斑塊包括：高風(fēng)險(xiǎn)斑塊基礎(chǔ)上合并⑴ 纖維帽破裂斑塊（圖4）；⑵ 斑塊附著活動(dòng)性細(xì)小的血栓形成；⑶ 潰瘍斑并發(fā)潰瘍表面活動(dòng)性細(xì)小的血栓形成；⑷ 活動(dòng)潰瘍型斑塊；⑸ 斑塊附著活動(dòng)性粗大的血栓形成（圖5）；⑹ 水母斑塊；⑺ 潰瘍斑并發(fā)潰瘍表面活動(dòng)性粗大的血栓形成。

腦卒中頸動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)超聲等級(jí)評(píng)分見表1。

參 考 文 獻(xiàn)

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