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莫名腦梗死為哪般，都是卵圓孔未閉-反常性栓塞惹的禍！ 【病史摘要】 27歲女性，主訴“頭暈伴左側(cè)肢體無力8小時(shí)”。頭顱MRI示右側(cè)額顳島葉，基底節(jié)區(qū)腦梗死。急診全腦血管造影示右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄伴血栓形成，行Solitaire支架動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)。術(shù)后篩查無動(dòng)脈粥樣硬化及房顫證據(jù)。經(jīng)顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)雨簾狀右向左分流（RLS），經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）示卵圓孔未閉（PFO），1.9 mm。接受封堵治療，隨訪1.5年，無腦梗死復(fù)發(fā)。 52歲男性，主訴“言語不清伴口角流涎，飲水嗆咳17天”，距此次發(fā)病前1年內(nèi)曾發(fā)生兩次腦梗死。頭顱MRI示雙側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)，腦室旁，雙額顳頂葉多發(fā)腦梗死。完善檢查，無動(dòng)脈粥樣硬化及房顫，排除小動(dòng)脈疾病，顱內(nèi)感染性疾病及腫瘤，免疫系統(tǒng)疾病以及腦血管遺傳疾病。TCD發(fā)泡試驗(yàn)雨簾狀RLS，TEE示PFO，1.2 mm。封堵治療后隨訪1年，無腦梗死復(fù)發(fā)。 【理論回顧】 來源于靜脈系統(tǒng)的血栓或化學(xué)物質(zhì)，經(jīng)異常通路，從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，造成腦、腎、脾或腸管等臟器梗死的一種臨床現(xiàn)象，稱為反常性栓塞。反常性栓塞發(fā)生的必備條件：①存在RLS的異常通路（主要為PFO）；②右心房壓力升高并超過左心房(咳嗽，惡心，嘔吐，排便，Valsalva動(dòng)作等)；③靜脈系統(tǒng)的栓子(包括血栓、空氣栓子、脂肪栓子及瘤栓)和血管活性物質(zhì)等。 PFO為心房原發(fā)隔與繼發(fā)隔間殘存的裂隙樣孔道，類似功能性瓣膜，當(dāng)右房壓高于左房壓時(shí)，左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開，出現(xiàn)RLS，使靜脈血栓可以通過該孔道進(jìn)入左心系統(tǒng)，造成體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。 【臨床剖析】 PFO為常見的成人先天性心臟病，是一種特殊類型的房間隔交通。正常人群中約1/4患有此病。一般情況下PFO不引起心房間的分流，對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)無影響，無明確的臨床癥狀和體征，極易引起患者及醫(yī)生的忽視。 近年來，隨著對(duì)PFO-反常性栓塞研究的不斷深入，人們轉(zhuǎn)變了以往對(duì)PFO的理解，逐漸認(rèn)識(shí)到原本無關(guān)緊要的PFO，也會(huì)引起各種各樣的臨床綜合征。如前所述的病例，二者為中青年，均無明確的動(dòng)脈粥樣硬化和房顫的臨床證據(jù)，卻發(fā)生了腦梗死，尤其是52歲男性患者一年之內(nèi)竟然發(fā)生了三次。在進(jìn)行系統(tǒng)全面的篩查后，排除了常見的缺血性卒中病因，考慮有RLS的PFO引起反常性栓塞的可能。最終完善TCD發(fā)泡試驗(yàn)及TEE檢查后，明確PFO為腦卒中的發(fā)病原因。 上述病例提示我們，在確定缺血性卒中的病因方面，須要拓寬診斷思路，除考慮動(dòng)脈粥樣硬化，房顫及感染性心內(nèi)膜炎等心源性栓塞原因外，還要意識(shí)到PFO-反常性栓塞的可能。此外，還要加強(qiáng)對(duì)PFO-反常性栓塞相關(guān)綜合征與心腦血管疾病的認(rèn)識(shí)。對(duì)于青年卒中患者，特別是反復(fù)發(fā)生的高危患者，如果能確定缺血性卒中和PFO相關(guān)，應(yīng)積極進(jìn)行PFO封堵治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。通過上述病例的隨訪結(jié)果來看，封堵PFO可有效預(yù)防PFO相關(guān)腦卒中的復(fù)發(fā)。 綜上所述，PFO潛在風(fēng)險(xiǎn)較大，未來將是結(jié)構(gòu)性心臟病和心腦同治疾病發(fā)展的特色項(xiàng)目。臨床上，年齡<55歲，缺乏動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，突然出現(xiàn)的青年缺血性卒中患者，應(yīng)警惕PFO-反常性栓塞可能，并由神經(jīng)內(nèi)科和心內(nèi)科醫(yī)師共同協(xié)作明確診斷，積極篩查出需要治療的PFO患者，給予合理規(guī)范的治療。 病例提供：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 付強(qiáng) |
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