一、哪些患者需要篩查卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）

1、不明原因栓塞性卒中 （embolic strokes of undetermined source，ESUS）

2、不明原因的偏頭痛、特別是先兆性偏頭痛

3、斜臥呼吸-直立型低氧血癥

4、難以解釋的動(dòng)脈栓塞

5、房顫，減壓病等

ESUS：是指排除了顱內(nèi)外血管狹窄及主要的心源性栓子來(lái)源的非腔隙性缺血性卒中，其血栓多來(lái)源于隱蔽的栓塞源。ESUS 占缺血性卒中

的 17%，其人群中 PFO 發(fā)現(xiàn)率高達(dá) 40%。

三、PFO相關(guān)卒中

PFO的右向左分流使靜脈系統(tǒng)血栓導(dǎo)致體循環(huán)栓塞成為可能，即反常栓塞，是指源于靜脈系統(tǒng)的血栓通過(guò)心臟或肺臟水平的分流，進(jìn)入左心系統(tǒng)導(dǎo)致體循環(huán)栓塞的臨床現(xiàn)象，除引起缺血性卒中外，可以導(dǎo)致心肌梗死、胃腸道缺血、腎梗死及外周動(dòng)脈栓塞等。反常性栓塞發(fā)生率占動(dòng)脈栓塞的2%-16%。臨床已發(fā)現(xiàn)腦栓塞、氣體栓塞、脂肪栓塞和潛水時(shí)發(fā)生的神經(jīng)減壓病等都與反常性栓塞有密切關(guān)系。大多數(shù)反常栓塞的診斷仍是一種排他性診斷。反常栓塞的診斷應(yīng)符合①主要為存在于PFO的右向左分流（RLS）（心腔內(nèi)缺損或肺動(dòng)靜脈瘺，主要為 PFO）；②栓塞來(lái)源不明，無(wú)左側(cè)心臟栓子源的全身性或腦動(dòng)脈栓塞；③排除血流動(dòng)力學(xué)異常引起的疾?。?/span>4有靜脈血栓和/或肺動(dòng)脈栓塞。

PFO相關(guān)卒中的特點(diǎn)：

1、患者特征：

于年輕人（<55 歲）、缺乏易患因素突然出現(xiàn)的卒中應(yīng)懷疑 PFO 為其病因

2、影像特征：

1）PFO 所致卒中更常發(fā)生單一皮質(zhì)梗死或多發(fā)小的（<15 mm）散在病變，且椎基底動(dòng)脈區(qū)域?yàn)槎?；相比之下，房顫所致卒中更常發(fā)生大的皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死或在多循環(huán)區(qū)域存在額外的融合性病變（>15 mm）。

2）主動(dòng)脈弓硬化（aortic archathcroma，AAA）、PFO 還是陣發(fā)性房顫： AAA的病灶明顯小于房顫和 PFO；在病灶數(shù)量上，AAA 多為多病灶，而房顫和PFO 多為單病灶；在病灶分布上，PFO 病灶多累及后循環(huán)，而 AAA 病灶呈現(xiàn)多血管供血區(qū)分布。

3、PFO特征：

高危 PFO 特征為：PFO 合并無(wú)房間隔膨出瘤（atrial septal aneurysm，ASA）、 PFO 較大、PFO 有靜息 RLS 或大量 RLS、長(zhǎng)隧道PFO（ ≥ 8 mm）、PFO 合并過(guò)長(zhǎng)的下腔靜脈瓣（>10 mm）或希阿里氏網(wǎng)。

4、臨床線索：PFO 相關(guān)卒中的血栓來(lái)源主要為靜脈血栓，如下肢靜脈、盆腔靜脈等。

1）有明確的下肢深靜脈血栓形成（deep vein  thrombosis， DVT）病史 ，或DVT 后肺 栓塞（pulmonary embolism，PE），若同時(shí)或 DVT/PE 后發(fā)生卒中，則可能與 PFO 相關(guān)。

2）靜脈血栓栓塞的高危因素均為反常栓塞的高危因素。受傷/手術(shù)后制動(dòng)、乘坐長(zhǎng)途汽車或飛機(jī)后易患DVT；高凝狀態(tài)，特別是遺傳性高凝狀態(tài)也是血栓來(lái)源的重要因素。

3）排便、負(fù)重及卒中前即刻 Valsalva 動(dòng)作，甚至睡眠呼吸暫?？纱龠M(jìn)反常栓塞的發(fā)生。另外，雌激素、妊娠、右心或置入器械表面血栓者，其反常栓塞的風(fēng)險(xiǎn)同樣增加。

5、臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 臨床上常用 RoPE（Risk of Paradoxical Embolism）評(píng)分預(yù)測(cè) 不明原因卒中 （cryptogenic stroke，CS）與 PFO 相關(guān)的可能性。

RoPE(反常性栓塞風(fēng)險(xiǎn)量表)評(píng)分：分值越高，并發(fā)PFO的可能性越大。無(wú)高血壓病史（1分）、無(wú)糖尿病病史（1分）、無(wú)卒中或TIA病史（1分）、無(wú)吸煙史（1分）、皮層梗死（1分）、年齡（18～29歲/5分；30～39歲/4分；40～49歲/3分；50～59歲/2分；60～69歲/1分；≥70歲/0分）。RoPE＞6分定義為PFO相關(guān)性卒中，而評(píng)分RoPE≤6定義為非PFO相關(guān)性卒中（或其他原因卒中）

6、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

合并 ASA 或間隔擺動(dòng)度大的 PFO，易卒中復(fù)發(fā)；RLS 量大者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高；此外，尚需要綜合考慮患者年齡、使用抗凝/抗血小板藥物、凝血障礙等情況。隨著年齡的增加，復(fù)發(fā)的原因可能會(huì)隨著時(shí)間而改變；對(duì)于抗栓治療過(guò)程中仍出現(xiàn) CS 的患者，其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦高。遺憾的是很難發(fā)現(xiàn) PFO 相關(guān)卒中復(fù)發(fā)的具體預(yù)測(cè)因子

PFO相關(guān)卒中的臨床篩查評(píng)估建議：

1、擬行經(jīng)導(dǎo)管封堵 PFO 的患者，應(yīng)常規(guī)做動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以評(píng)估是否存在房顫。有房顫風(fēng)險(xiǎn)的患者，需長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)除外房顫（Ⅰ類，B 級(jí)）。

2、擬行經(jīng)導(dǎo)管封堵 PFO 的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)而全面的評(píng)估，以排除其他機(jī)制導(dǎo)致的卒中（Ⅰ類， C 級(jí)）。

3、在接受經(jīng)導(dǎo)管封堵 PFO 術(shù)前，至少應(yīng)由一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以確保 PFO 是最合理的卒中發(fā)病機(jī)制。如果確定了卒中的其他高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，不應(yīng)按常規(guī)建議行 PFO 封堵術(shù)（Ⅱ類，B 級(jí)）。

4、在接受 PFO 封堵術(shù)前，應(yīng)對(duì) PFO 解剖結(jié)構(gòu)、分流程度進(jìn)行評(píng)估，以確定 PFO 在解剖學(xué)上是否適合封堵，評(píng)估術(shù)后管理（Ⅰ類，A 級(jí)）。

5、擬行經(jīng)導(dǎo)管封堵 PFO 的患者，應(yīng)進(jìn)行高凝狀態(tài)評(píng)估。高凝狀態(tài)是高卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素，需要終身抗凝（Ⅱb 類，B 級(jí)）。

哪些PFO患者需要封堵治療？ 

PFO 異質(zhì)性大，哪些 PFO 人群可從封堵治療獲益需要綜合分析和判斷。

PFO封堵適應(yīng)癥：高?；颊撸ń馄矢呶?、病情高危）

解剖高危：（1）復(fù)雜PFO：長(zhǎng)隧道（≥8mm）；（2）左房側(cè)多開口；（3）合并房間隔膨出瘤；（4）復(fù)合畸形（合并小房缺等）；（5）繼發(fā)隔增厚（≥10mm）或合并房間隔脂肪瘤；（6）Eustachian嵴；（7）合并明顯Eustachian瓣和Chiari網(wǎng)；（8）房間隔高擺動(dòng)性（隨心動(dòng)周期擺動(dòng)性≥5mm）；（9）Valsalva動(dòng)作中到大量右向左分流；（10）PFO與下腔靜脈的角度≤10o

病情高危：包括患者年齡、腦梗死類型和腦梗死發(fā)作特點(diǎn)等。年齡<60歲，腦梗死類型主要為皮層梗死，而非腔隙性梗死，缺乏傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。腦梗死發(fā)作特點(diǎn)上表現(xiàn)為與Valsalva動(dòng)作相關(guān)的梗死（咳嗽、排便、抬重物、性生活中等）、深靜脈血栓、肺栓塞前后的腦梗死、高凝危險(xiǎn)因素、May-Thurner（髂靜脈壓迫）綜合征、肺高壓、COPD和OSAS等 

PFO封堵禁忌癥：

1.可以找到任何原因的腦栓塞；

2.抗血小板或抗凝治療禁忌，如3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重出血情況，明顯的視網(wǎng)膜病，有其它顱內(nèi)出血病史，明顯的顱內(nèi)疾??；

3.下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致完全梗阻，全身或局部感染，敗血癥，心腔內(nèi)血栓形成；

4.合并肺動(dòng)脈高壓或PFO為特殊通道；

5.4周內(nèi)大面積腦梗死。

經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO預(yù)防PFO相關(guān)卒中的建議：

1、年齡介于 16～60 歲，血栓栓塞性腦梗死伴 PFO患者，未發(fā)現(xiàn)其他卒中發(fā)病機(jī)制，PFO 伴 ASA 或中～大量 RLS 或直徑 ≥ 2 mm，建議行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO 術(shù)（Ⅰ類，A 級(jí)）。

2、傳統(tǒng)血管風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥或吸煙等）少，全面評(píng)估（包括長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)除外房顫）后沒有發(fā)現(xiàn)其他卒中機(jī)制，PFO 伴 ASA 或中～大量 RLS 或直徑 ≥ 2 mm，年齡>60 歲、 ≤ 65 歲者（特殊情況年齡可以適當(dāng)放寬 ） ，建議行經(jīng)導(dǎo)管PFO 封堵術(shù)（Ⅱa 類，C 級(jí)）。

3、年輕 、 單一深部小梗死（ <1.5cm） ， PFO 伴ASA 或中～大量 RLS 或直徑 ≥ 2 mm，無(wú)小血管疾病的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病或高脂血癥等，建議行經(jīng)導(dǎo)管 PFO 封堵 術(shù)，且年齡可以適當(dāng)放寬（Ⅱa 類，C 級(jí)）。

4、PFO 相關(guān)卒中 ，合并有明確的 DVT 或 PE患者， 不具備長(zhǎng)期抗凝條件， 建議行經(jīng) 導(dǎo)管封堵PFO術(shù)（Ⅱa 類，B 級(jí)）。