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張 萍 教授 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院陳 飛 教授 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院馮新紅 教授 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 
馬為：卵圓孔未閉封堵的超聲評(píng)估及循證證據(jù)
1877年和1880年Cohnheim和Litten等分別描述了卵圓孔未閉（PFO）所謂的'三聯(lián)征'即深靜脈血栓、PFO和系統(tǒng)性栓塞。有研究顯示，隱源性卒中占卒中患者的30%，流行病學(xué)顯示PFO與隱源性卒中有關(guān)，美國(guó)每年80萬(wàn)卒中患者，其中70萬(wàn)為缺血性，10％~40%的患者為隱源性，現(xiàn)在又稱為來(lái)源不明的栓塞性卒中（ESUS），其中大概一半的患者有PFO。一、卵圓孔的解剖 卵圓孔是胎兒期生理學(xué)通道，允許臍靜脈血從右房流入左房，維持胎兒血液循環(huán)。卵圓孔完全閉合者在1歲兒童只占18%，在兩歲兒童中占50%。若3歲后卵圓孔仍不閉合稱PFO，人群患病率20%~30%。常與房間隔膨出瘤和Chiari網(wǎng)共存。卵圓孔未閉相關(guān)疾病包括缺血性卒中、心肌梗死、潛水員病、其他體循環(huán)栓塞、肺動(dòng)脈高壓（肺栓塞）并發(fā)癥、圍手術(shù)期反常栓塞（空氣、脂肪、血栓）、偏頭痛和血管性頭痛、立位呼吸困難綜合征、運(yùn)動(dòng)低氧及夜間低氧。在PFO相關(guān)疾病診治中，超聲心動(dòng)圖發(fā)揮重要作用。患者術(shù)前采取TTE、TEE、ICE、TCD、右心造影的診斷方式可以評(píng)估合并栓塞其他疾?。ㄈ绨昴べ樕?、心耳血栓等），合并其他先天性心臟?。ê喜⒎蝿?dòng)靜脈分流）情況，以及了解PFO相關(guān)解剖。
經(jīng)胸普通超聲 
經(jīng)胸右心聲學(xué)造影 
食道超聲 0級(jí)，左心房?jī)?nèi)沒(méi)有微泡，無(wú)右向左分流（RLS）。 l級(jí)，左心房?jī)?nèi)1~10個(gè)微泡/幀，為少量RLS。 II級(jí)，左心房?jī)?nèi)11～30個(gè)微泡/幀，為中量阻RLS。 Ⅲ級(jí)，左心房?jī)?nèi)可見>30個(gè)微泡/幀；或左心房幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量RLS。
當(dāng)臨床懷疑PFO時(shí)，首先進(jìn)行TTE 右心造影的篩查，若結(jié)果為陰性，進(jìn)一步進(jìn)行TEE 右心造影以及TCD發(fā)泡試驗(yàn)綜合診斷，甚至可能需要ICE或?qū)Ч軝z查。同時(shí)超聲檢查過(guò)程中還應(yīng)該注意Valsalva動(dòng)作的有效性。不僅如此，由于肺水平的分流有時(shí)會(huì)合并存在，因此診斷PFO后還需進(jìn)行鑒別，可以術(shù)中選擇性肺動(dòng)脈聲學(xué)造影。對(duì)于擬進(jìn)行介入治療患者，TEE結(jié)合TTE用于精準(zhǔn)評(píng)估PFO及相關(guān)結(jié)構(gòu)解剖必不可少，有利于封堵器及閉合方式的選擇。2012年和2013年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的3項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，即CLOSUREⅠ、PC和RESPECT的研究結(jié)果顯示，在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面，PFO封堵術(shù)并不優(yōu)于藥物治療，并未給PFO合并缺血性卒中的患者帶來(lái)更多的臨床獲益。但在后續(xù)發(fā)表的臨床研究證實(shí)，與單純抗血小板藥物相比，符合適應(yīng)證的患者選擇PFO封堵，能夠顯著降低卒中復(fù)發(fā)，并且后續(xù)的薈萃分析結(jié)果也是如此。NAVIAGTE ESUS研究（利伐沙班對(duì)不明原因栓塞性卒中的二級(jí)預(yù)防研究）的結(jié)果顯示，抗血小板和抗凝治療在預(yù)防栓塞復(fù)發(fā)方面并無(wú)差別，但抗凝治療可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但亞組分析中發(fā)現(xiàn)抗凝治療一定程度可以減少PFO相關(guān)卒中的復(fù)發(fā)。所以對(duì)于此類患者，除了進(jìn)行封堵介入治療，采用抗凝治療可能也是一個(gè)有效選擇。
一、PFO定義 心血管系統(tǒng)在胎兒時(shí)期發(fā)育異常及出生后的退化異常是PFO發(fā)生的主要原因。人群中大約25%存在PFO。大部分PFO患者可無(wú)任何臨床特征。PFO與隱源性卒中、先兆偏頭痛、減壓病和阻塞性睡眠呼吸暫停有明顯的相關(guān)性。
卵圓孔發(fā)育過(guò)程 
PFO解剖結(jié)構(gòu) 有文獻(xiàn)報(bào)道反常栓塞導(dǎo)致肢體或腸系膜動(dòng)脈栓塞。根據(jù)主動(dòng)脈弓解剖結(jié)構(gòu)，大部分還是形成腦梗死或TIA。有報(bào)道一位30歲男性，沒(méi)有心血管病危險(xiǎn)因素，但發(fā)生ST抬高型心肌梗死，證實(shí)是栓塞所致。有先兆的偏頭痛與PFO或其他右向左分流有關(guān)。本應(yīng)在肺中過(guò)濾的某些物質(zhì)，通過(guò)分流，進(jìn)入了腦循環(huán)。反常栓塞是隱源性卒中的一種機(jī)制，當(dāng)血栓通過(guò)右向左分流時(shí)通常為PFO，在某些特殊的血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)作下（VALSALVA動(dòng)作），從靜脈循環(huán)進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)。三、病例分享 患者男，13歲，第一次發(fā)病出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、麻木、言語(yǔ)不清的癥狀，隨后完全緩解。第二次發(fā)病出現(xiàn)右側(cè)面部麻木，右側(cè)肢體無(wú)力、麻木的癥狀，隨后再次緩解。既往個(gè)人史及家族史均無(wú)特殊異常情況。實(shí)驗(yàn)室檢查均未見異常，影像學(xué)檢查如下圖。
CT 
頭頸部CTA 此外，患者通過(guò)經(jīng)食道超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在卵圓孔未閉，因此主要診斷包括腦梗死、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、葉酸缺乏癥、卵圓孔未閉。患者男，57歲，因突發(fā)頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐3天就診，發(fā)病前出現(xiàn)全身用力，隨后才有癥狀出現(xiàn)。既往存在腦梗死、高脂血癥病史以及吸煙史。
TCD發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性以及冠脈CTA檢查提示患者存在卵圓孔未閉。主要診斷包括腦梗死、卵圓孔未閉、高脂血癥。由于患者采用RoPE評(píng)分結(jié)果診斷準(zhǔn)確性不佳，故采用新的卒中亞型分類A-S-C-O：A（atherothrombosis），S（small vessel disease），C（cardioembolic），O（other causes）。
最后得出少年患者卒中病因?yàn)闊熿F病/血管炎，中年患者卒中病因?yàn)樾脑葱运ㄈ?/span>治療方面，少年患者采用阿司匹林藥物治療，中年患者采用PFO封堵加阿司匹林治療。
一、病例介紹 主要癥狀和體征：突發(fā)言語(yǔ)不能，但可理解他人言語(yǔ)，后可斷續(xù)言語(yǔ)，癥狀反復(fù)發(fā)作，癥狀持續(xù)<24 h。既往史：否高血壓、糖尿病、心臟疾病史，否偏頭痛病史。定位診斷考慮患者有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，可定位于左側(cè)額下回后部，左側(cè)大腦中動(dòng)脈上干供血區(qū)受累。定性診斷考慮為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）/小卒中。
急性腦卒中的診斷流程 隨后進(jìn)行急診處理，患者拒絕了靜脈溶栓治療，使用阿司匹林加氯吡格雷，次日常規(guī)量雙抗治療，選用阿托伐他汀。病因以及發(fā)病機(jī)制的診斷 三大常規(guī)檢查未見異常，超聲心動(dòng)圖顯示左房增大，二尖瓣少量反流，左室射血分?jǐn)?shù)在正常范圍內(nèi)；Holter檢查偶發(fā)房早，室早；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)未見明顯異常。 頸動(dòng)脈超聲顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴右側(cè)斑塊形成；TCD檢查無(wú)明顯異常。 頭MR未見新發(fā)梗死灶；頭頸CTA有顱腦、頸部動(dòng)脈輕度粥樣硬化改變。 TCD發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性，IV級(jí)，考慮心內(nèi)右向左分流。 超聲心動(dòng)圖右心造影為陽(yáng)性，卵圓孔開放，余心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流同經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。 雙上下肢靜脈超聲未見明確血栓。
最終診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），存在左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)心源性栓塞，考慮動(dòng)脈PFO可能。PFO發(fā)生卒中的機(jī)制包括反常栓塞、原位血栓形成、心律失常。反常栓塞一定要考慮PFO，但PFO相關(guān)卒中不一定都是由反常栓塞所致。診斷反常性栓塞必備的條件是：①主要為存在于PFO的右向左分流；②栓塞來(lái)源不明；③排除血流動(dòng)力學(xué)異常引起的疾病。PFO卒中病灶 對(duì)于高危PFO卒中患者，考慮進(jìn)行相應(yīng)的PFO封堵術(shù)。如果經(jīng)過(guò)評(píng)估，患者可以進(jìn)行抗凝治療或抗血小板治療，要結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行用藥，在有些特殊的情況下，如合并有靜脈血栓形成的患者，抗凝治療可能優(yōu)于抗血小板治療。
PFO封堵預(yù)防腦栓塞事件復(fù)發(fā)的診療流程 張萍教授：PFO患者抗凝治療的劑量和時(shí)長(zhǎng)如何選擇？馮新紅教授：PFO的抗凝比較個(gè)體化，根據(jù)患者的基礎(chǔ)情況，比如是否有高凝狀態(tài)、下肢靜脈的異常進(jìn)行治療。深靜脈血栓的患者，常規(guī)可能需要華法林治療三個(gè)月，但若患者有基礎(chǔ)疾病，則抗凝治療可能需要半年或更長(zhǎng)時(shí)間，甚至監(jiān)測(cè)患者指標(biāo)進(jìn)行個(gè)性化治療。馬為教授：就個(gè)人觀點(diǎn)看來(lái)，如果患者的卒中是由卵圓孔未閉導(dǎo)致的，同時(shí)患者又合并反常栓塞的高危因素，如深靜脈血栓，則總體上認(rèn)為是反常栓塞所致。但卵圓孔未閉的患者可能也會(huì)和腦血管病有關(guān)。最主要的原因可能還是反常栓塞，所以此類患者抗凝需長(zhǎng)期甚至終生治療。從劑量上來(lái)說(shuō)，如果使用華法林抗凝，則應(yīng)按照INR值2~3 調(diào)整劑量。在NAVIAGTE ESUS亞組研究中發(fā)現(xiàn)，如果患者合并有PFO，與阿司匹林相比，采用利伐沙班抗凝治療復(fù)發(fā)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更低。所以從研究結(jié)果來(lái)看，選擇新型口服抗凝藥劑量應(yīng)該為標(biāo)準(zhǔn)劑量。但此證據(jù)還需進(jìn)一步明確。張萍教授：如何評(píng)價(jià)無(wú)癥狀的PFO患者是否為卒中發(fā)生的高危人群？此類患者該如何處理？馬為教授：既往認(rèn)為，PFO是無(wú)害的，但由于目前認(rèn)識(shí)不足，可能需要更多的研究來(lái)明確。但對(duì)此類患者需要進(jìn)行一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，確實(shí)很難回答。個(gè)人認(rèn)為，如果PFO患者沒(méi)有出現(xiàn)癥狀，可詢問(wèn)患者平時(shí)有無(wú)頭痛。如果有頭痛癥狀，可以進(jìn)行核磁篩查進(jìn)一步鑒別。如果各項(xiàng)篩查均呈陰性，可對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo)，避免脫水，定期活動(dòng)減少深靜脈血栓形成。如果患者要進(jìn)行手術(shù)，患者和醫(yī)生都要注意預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。
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