源自張仲景的《傷寒論》的大承氣湯，被列入中醫(yī)十大名方，為治陽(yáng)明腑實(shí)證的主方。遵仲景之法，在“泄瀉”和“痢疾”發(fā)病的初始階段，對(duì)臨床上證屬邪實(shí)內(nèi)結(jié)而正氣未虛之“下利”急癥，一旦切中病機(jī)，抓住時(shí)機(jī)，應(yīng)用大承氣湯而“急下之”，往往取得良好的臨床效果，且屢試屢驗(yàn)。

方藥組成：大黃(酒洗)12克，厚樸24克，枳實(shí)12克，芒硝9克。水煎，先煎厚樸、枳實(shí)，后下大黃、芒硝，溶服。

方解：本方為瀉下之峻刺，有通便瀉熱之功。方中以大黃苦寒泄熱通便、蕩滌腸胃為主藥;輔以芒硝咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥;積滯不去，由于氣滯不行，故佐以枳實(shí)、厚樸消痞除滿，行氣散結(jié)，四藥合用，有峻下熱結(jié)的功效。對(duì)于腸胃燥實(shí)、郁滯不通者能承順胃氣下行，使塞者通，閉者暢，故名承氣。

辨證著眼結(jié)熱

對(duì)于大承氣湯的適應(yīng)癥，前人歸納為“痞滿燥實(shí)”四大癥，對(duì)四大癥的理解，若單純的認(rèn)為四癥具足方能應(yīng)用大承氣，則會(huì)大大的限制其應(yīng)用范圍;即便“但見(jiàn)一癥”，臨證中亦不免偏頗有所遺漏。細(xì)審《傷寒論》原文，208條言之“身重、短氣、腹?jié)M而喘”，212條言其“日晡發(fā)潮熱、獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀”，238條言其“心中懊惱而煩”，241條言其“煩不解，腹?jié)M痛”，242條言其“喘冒不得臥”，254條“腹?jié)M急痛”，320條言其“口燥、咽干”，321條言其“自利清水，色純青，心下必痛，口干燥”，由此可見(jiàn)其所適應(yīng)癥，遠(yuǎn)非四大癥，另尚有發(fā)熱、心煩、口干、短氣、喘等癥。那如何才能在紛雜的癥狀中，明確辨識(shí)，直中其機(jī)呢，關(guān)鍵在于把握大承氣湯的核心病機(jī)，其病機(jī)為陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，郁而化熱，臨證中，常因結(jié)之輕重、熱之微甚，而表現(xiàn)多變。輕結(jié)則痞，重結(jié)則滿，結(jié)甚則腹?jié)M急痛，郁熱則成燥屎，熱甚則潮熱、譫語(yǔ)，傷陰則口燥、咽干，如此從核心病機(jī)入手，就可以很好的理解大承氣湯，并能靈活運(yùn)用于臨床，且能從整體上把握病機(jī)演化，及時(shí)截?cái)嗖∏椋思此^的“急下存陰”。

本方具有峻下熱結(jié)的功能,主治：

①陽(yáng)明腑實(shí)證。表現(xiàn)為大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語(yǔ)，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥烈，脈沉實(shí)。

②熱結(jié)旁流證。表現(xiàn)為下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。

③里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。

臨床經(jīng)驗(yàn)附識(shí)

1.腹?jié)M，按之疼痛，腹充實(shí)，脈有力，或便秘，或不能食，或發(fā)熱不惡寒，或心中懊憹而煩，或喘，或頭痛，或眩暈，或呃逆，或痙，或痢疾，或狂，或譫語(yǔ)，或煩躁，或下肢痛等，其舌苔或黃或黑或正常者。

2.有的患者腹壁雖薄軟，但按之里則堅(jiān)痛，便秘者。

3.陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，脈遲，汗出，不惡寒，手足濈然而汗出者。

4.不大便，發(fā)潮熱而譫語(yǔ)者。

5.發(fā)潮熱，手足汗出，便秘而譫語(yǔ)者。

6.闕上痛，脈有力者。

7.腹?jié)M而喘，大小便不通，一身面目水腫者。

8.目中不了了，睛不和，大便硬者。

9.自利清水，心下痛，口干燥者。

10.胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，咬牙者。

11.腹大滿，二便不通，或譫語(yǔ)，口干咽燥者。

12.痢疾，譫語(yǔ)，或腹?jié)M痛而不能食者。

13.狂，晝夜不眠，胸腹?jié)M，大便不通者。

14.暴發(fā)火眼(急性角膜炎等)，屬里熱實(shí)證者。

15.目中不了了，睛不和(視物模糊，視力不佳)，雖無(wú)大承氣湯證的腹證，但只要屬于里熱實(shí)證者皆可用本方(如脈見(jiàn)沉實(shí)等)。

16.腹中有燥屎，按之累累如卵石，口干舌燥者。

17.各種疾病，有以臍為中心的充實(shí)性膨滿而按之抵抗者。

18.精神分裂癥、躁狂癥，腹?jié)M按之疼痛、充實(shí)抵抗者。

19.經(jīng)閉，腹?jié)M有力，便秘者。

20.食物中毒引起的蕁麻疹，腹?jié)M者。

21.濕疹，腹?jié)M按之堅(jiān)痛者。

22.腹部充實(shí)隆起，按之抵抗或壓痛者。

23.熱毒發(fā)斑出血(加黃連、黃柏、黃芩、梔子)。

24.皮質(zhì)醇增高癥(據(jù)大便情況增減芒硝和大黃用量)。

25.發(fā)痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑色，大便不通者。

26.咳嗽聲如洪鐘，腹?jié)M按痛者。

27.頭暈昏亂，腹?jié)M按痛者。

28.治熱結(jié)旁流者，即溫邪在里，糞便結(jié)戀不下，只能于糞便旁流出臭水，全無(wú)糞，攻下結(jié)糞則利止。

29.本方證，而舌干燥者(合白虎加人參湯)。

30.燥屎便干者。

31.舌苔黑，舌質(zhì)干燥者。

32.心胸懊憹，腹?jié)M，便秘者。

33.身體瘦弱，腹壁菲薄，但按其腹內(nèi)部堅(jiān)硬疼痛抵抗者。

34.邪熱不除，大腑閉結(jié)，腹中大滿實(shí)，汗出而喘，時(shí)神昏不識(shí)人者。

35.遺尿，屬陽(yáng)明病里熱實(shí)證者。

36.眼結(jié)膜發(fā)暗無(wú)光，黑白矇眬，屬里熱實(shí)證者。

37.舌干燥，或短縮，或彎卷不能伸出，或堅(jiān)硬，屬里熱實(shí)證者。

38.舌干燥，或短縮，或彎卷，或堅(jiān)硬，手足逆冷，脈微細(xì)者(加人參、制附子)。

39.舌生芒刺、干燥，屬里熱實(shí)證者。

40.舌皸裂、干燥，屬里熱實(shí)證者。

41.唇干燥，屬里熱實(shí)證者。

42.舌苔焦黑，觸之覺(jué)堅(jiān)硬者。

43.壯熱，目眩，舌色焦黑，手足騷動(dòng)，不言不語(yǔ)，聽覺(jué)障礙，按腹而面呈痛苦表情者。

44.唇干燥，舌苔厚黑干燥，牙齦暗黑干燥，按腹而面呈痛苦表情者。

45.大便失禁，意識(shí)障礙，甚則呈昏迷狀，屬里熱實(shí)證者。

46.煩渴引飲，腹?jié)M按之痛者(合白虎加人參湯)。

禁忌

使用本方時(shí)，應(yīng)以痞(心下悶塞堅(jiān)硬)、滿(胸脅脘腹脹滿)、燥(腸有燥屎，干結(jié)不下)、實(shí)(腹中硬滿，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬滿不減)四證及苔黃、脈實(shí)為依據(jù)。正如張秉成說(shuō)：“此方須上中下三焦痞滿燥實(shí)全見(jiàn)者，方可用之”。吳瑭亦說(shuō)：“承氣非可輕嘗之品，……舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實(shí)，的系燥結(jié)痞滿，方可用之”。

附注:大承氣湯的類方中，尚有小承氣湯和調(diào)胃承氣湯

三個(gè)承氣湯均用大黃以蕩滌胃腸積熱。大承氣湯硝、黃并用，大黃后下，且加枳、樸，故攻下之力頗峻，為“峻下劑”，主治痞、滿、燥、實(shí)四癥俱全之陽(yáng)明熱結(jié)重證;小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，為輕下劑，主治痞、滿、實(shí)而燥不明顯之陽(yáng)明熱結(jié)輕證;調(diào)胃承氣湯不用枳、樸，雖后納芒硝，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩和，為緩下劑，主治陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，有燥、實(shí)而無(wú)痞、滿之證。