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第42 講 陽明腑實(shí)證(2)

 昵稱33648 2010-02-22
大家好,我們上課。
  我們上次課講到了陽明實(shí)證,陽明實(shí)證中的陽明腑實(shí)證,也就是三承氣湯證。
  構(gòu)成三承氣湯一定有兩組證候,一組是全身毒熱內(nèi)盛的證候,一組是腹部的實(shí)證體征。如果只有熱盛,而沒有腹部的實(shí)證表現(xiàn),那我們充其量只能診斷為陽明熱證,如果只有腹部的實(shí)證表現(xiàn),而沒有全身熱毒內(nèi)盛這樣的證候,我們充其量只能診斷為雜病的實(shí)證的腹?jié)M,而不能說它是陽明腑實(shí)證。所以要診斷為陽明腑實(shí)證的話,必須熱盛的癥狀和腹部的實(shí)證表現(xiàn),兩組癥狀都存在。
  三承氣湯的適應(yīng)證在《傷寒論》的書中條文非常散亂,涉及到的條文也非常多,我們學(xué)習(xí)的時(shí)候不便于歸納總結(jié),所以我在這里給大家列了一張表。
  上次課我們從全身熱盛的證候和腹部的實(shí)證表現(xiàn),一一把三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證作了對照。全身熱盛的證候,包括身熱,汗自出,不惡寒反惡熱,還有精神神志癥狀以及一些其他的癥狀。從發(fā)熱來講,由白虎湯適應(yīng)證的,或者說白虎加人參湯適應(yīng)證的熱結(jié)在里、表里俱熱,到調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的蒸蒸發(fā)熱,到大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱,這是熱邪由彌散到內(nèi)劍的不同階段。所以你看到一個(gè)高熱的病人,那你就琢磨琢磨他的熱邪是彌散的呢還是內(nèi)斂的,是彌散到內(nèi)劍的中間階段呢,還是完全已經(jīng)內(nèi)收內(nèi)斂,已經(jīng)出現(xiàn)了典型的大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱,然后你再決定用白虎湯清熱,還是用調(diào)胃承氣湯瀉熱,還是用大承氣湯瀉熱通腑。這是從熱的角度來說。
  從汗出的角度來說,三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證都有多汗,只不過是大承氣湯的適應(yīng)證已經(jīng)到了陽明腑實(shí)證的后期,全身津液有所耗傷,化源不足,所以他全身的多汗的癥狀可能表現(xiàn)得不特別突出,但是有明顯的手足漐漐然汗出,或者手足濈然汗出。這是陽明燥熱逼迫津液外越的一種特別的表現(xiàn)。
  三個(gè)承氣湯證都是里有熱而表無寒,所以它們都是但熱而不寒的。
  三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證都有精神神志癥狀,這是由于陽明經(jīng)別上通于心,當(dāng)陽明實(shí)熱內(nèi)盛的時(shí)候,陽明濁熱循經(jīng)上擾心神就可以出現(xiàn)心煩和心中懊憹,使心主神志的功能失常,心主語言的功能失常,就可以出現(xiàn)譫語。而在大承氣湯的適應(yīng)證中,精神神志癥狀最重,以致到了獨(dú)語如見鬼狀、不識人、循衣摸床、惕而不安,這已經(jīng)是熱盛神昏的一種表現(xiàn)了。
  至于其它癥狀,大承氣湯的適應(yīng)證包含的其它癥狀還比較多,那是陽明燥熱迫肺可以見到喘,陽明燥熱循徑上擾清竅,可以出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?,陽明燥熱下傷肝腎之陰,肝腎陰精不足,目睛失養(yǎng)可以出現(xiàn)目中不了了,睛不和,直視。上述的癥狀我們在上次課說了,這只是全身熱盛的證候,如果要用承氣湯的話,必須結(jié)合腹部的實(shí)證表現(xiàn)。
  從腹部的實(shí)證表現(xiàn)來說,調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證是最輕的,大承氣湯的適應(yīng)證是最重的,而小承氣湯的適應(yīng)證是腑氣不暢、腑氣不通的癥狀,要比調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證要明顯得多。因此我們覺得調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證是以熱勝為主,而小承氣湯的適應(yīng)證是以腑氣不暢為主,而大承氣湯的適應(yīng)證既有熱盛又有腑氣不暢,兩者都重。這樣我們在臨床上用這三個(gè)方子,就容易區(qū)別得比較清楚,是瀉熱的就用調(diào)胃承氣湯,是通便的就用小承氣湯,是既瀉熱又通便的就用大承氣湯。
  張仲景非常清楚這三個(gè)方子的區(qū)別,所以我們在太陽病篇講到桃核承氣湯的適應(yīng)證,它是治療太陽蓄血證,血和熱剛剛開始凝結(jié),熱重而且熱勢比較急,瘀血剛剛形成的證候,那我們用的治療原則是什么呢?瀉熱為主,兼以化瘀。你看張仲景瀉熱用的什么方子???桃核承氣湯里頭的基礎(chǔ)方是調(diào)味承氣湯,加桃仁來化瘀,加桂枝來開結(jié),所以仲景非常清楚桃核承氣湯是瀉熱為主,兼以化瘀,必須用調(diào)胃承氣湯瀉熱為主。
  后面我們會提到一個(gè)麻子仁丸,實(shí)際上這個(gè)方子,大家在中藥和方劑里都學(xué)過,麻子仁丸是通便的,那是治療小便多,大便干燥的,全身的毒熱癥狀非常不明顯。通便為主的麻子仁丸它是什么藥物組成的呢,二仁一芍小承氣,麻子仁、杏仁兩個(gè)仁,一個(gè)芍就是一個(gè)芍藥,養(yǎng)血滋陰,再配合小承氣,所以麻子仁丸是通便的。由此我們可以清楚的知道,張仲景用了調(diào)胃承氣湯重在瀉熱,而小承氣湯重在通便。
  后世溫病學(xué)家在調(diào)胃承氣湯的基礎(chǔ)上,有不少加減方,像增液承氣、導(dǎo)赤承氣等等,而溫病學(xué)里用謂胃承氣不在于通便,而在于瀉熱,瀉毒熱,所以溫病學(xué)里用謂胃承氣的機(jī)會是非常非常多的。
  下面我們談到了陽明腑實(shí)證三個(gè)承氣湯證的大便的情況。調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證提到了不大便,就是不下,小承氣湯適應(yīng)證提到了大便硬,大承氣湯適應(yīng)證提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎,應(yīng)當(dāng)說它不是指的大便的性狀,因?yàn)榇蟊銢]有排出體外的時(shí)候,我們不知道它是什么樣的性狀,而應(yīng)當(dāng)是指的燥結(jié)的程度。大承氣湯有燥屎,大承氣湯證有燥屎,它當(dāng)然燥結(jié)的程度最重。小承氣湯適應(yīng)證中大便硬,代表燥結(jié)的程度已經(jīng)不輕了,但是不如大承氣湯適應(yīng)證重,而調(diào)胃承氣湯它只是說不吐、不下,沒大便,它并沒有說有燥屎啊,大便硬啊,說明它主要是熱盛大便燥結(jié)的程度還不明顯,所以以此來提示這個(gè)病的病性,而不要把它理解成具體的大便的性狀。
  過去有一位老師講課,說大承氣湯適應(yīng)證的屎球啊,張仲景說五六枚,張仲景原文中確實(shí)有燥屎五六枚這樣的話,到時(shí)我們看原文的時(shí)候再談怎么理解它,說大承氣湯適應(yīng)證的大便就像屎球一樣,就像糞球一樣,糞蛋兒一樣,解到便盆里叭叭有聲,拿腳都踩不破的。
  我想他是一種想像,他不可能去踩糞球能不能踩破,實(shí)際上用了大承氣湯以后,不管是屎球還是屎條,都是干稀夾雜排出來了,你怎么能找得著屎球呢。因此這里我強(qiáng)調(diào)它不是指的大便的性狀,而是指的燥熱阻結(jié)的程度。
  在小承氣湯適應(yīng)證中有下利,在大承氣湯適應(yīng)證中有自利清水、色純青,或者大便乍難乍易。這個(gè)大便乍難乍易是什么回事呢?這個(gè)下利是怎么回事?
  前代的醫(yī)家說這叫熱結(jié)旁流,現(xiàn)在有人說這叫上結(jié)下流,我過去講課的時(shí)候就講到過上結(jié)下流,我今天不用這樣的詞匯,我只是覺得燥熱逼迫津液可以外越,使皮膚這個(gè)半透膜通過出汗的方式,來散熱來排毒,燥熱逼迫津液也可以通過下泄,利用腸道的半透膜分泌大量的腸液,來達(dá)到排熱,來達(dá)到泄毒的效果,應(yīng)當(dāng)說這是機(jī)體自己排泄毒熱的一種方式。
  我們熱了,吃刷羊肉,吃水煮魚,又熱又辣,那是體內(nèi)熱量增多了,那你這個(gè)熱怎么散呀,我們每個(gè)人自個(gè)會出汗,出汗本身就是散熱,就知道他體內(nèi)代謝旺盛了,產(chǎn)熱增多了。
  同樣的道理,體內(nèi)熱盛的時(shí)候它就可能使腸壁的半透膜來通過分泌大量的腸液排泄體內(nèi)的毒熱,因此排出來以后,就是下利清水、色純青。但是這種傷津耗液的程度比出汗更嚴(yán)重,因?yàn)槟c液含有大量的電解質(zhì)啊,很快會導(dǎo)致亡陰失水,導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂,所以到了少陰病篇,由下利清水、色純青,心下必痛,急下之,要大承氣湯,要急下陽明以救少陰。所以下利清水、色純青的這種證候是傷陰最嚴(yán)重的。
  好,我們接著往下談。
  陽明燥熱傷津,逼迫津液外越,逼迫津液下泄是下利,它還可以逼迫津液偏滲。逼迫津液偏滲它表現(xiàn)是什么呢?表現(xiàn)了多尿。這是我們通常想不到的事情,我們通常說陽明里熱里實(shí),當(dāng)然是小便短赤了,我們在太陽病篇還提到了頭痛有熱,小便清者,知不在里,仍在表也。我們提出了一個(gè)發(fā)燒的病人,一個(gè)頭痛的病人,一個(gè)不大便的病人,你知道這是陽明里熱所造成的呢,還是太陽表邪所造成的呢,所以要看看小便。小便短赤的,這是陽明里實(shí)熱,如果小便清長的,那就是太陽有表邪,太陽有表邪,有頭痛,有發(fā)熱。太陽有表邪,正氣抗邪,陽明里氣升降失調(diào)了,胃腸蠕動緩慢了,所以有好幾天不大便,有的人得了感冒經(jīng)常好幾天不大便,這個(gè)時(shí)候陽明里有熱結(jié)呢,還是太陽有表邪???看看小便,小便清者,知不在里,仍在表也。所以給我們通常的印象是,陽明腑實(shí)證應(yīng)當(dāng)是小便短赤,我們在臨床上看到的也確實(shí)如此,可是在《傷寒論》原文中,調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證中提到了小便利,就是小便還要多,小承氣湯適應(yīng)證中居然提到了小便數(shù),大承氣湯適應(yīng)證中提到了小便利或小便不利,這是怎么回事?大承氣湯適應(yīng)證中提到了小便不利,就是尿少,就是小便短赤,這顯然是內(nèi)熱盛,全身津液已經(jīng)損傷,化源不足的表現(xiàn),我們完全可以理解。為什么可以出現(xiàn)尿多呢,小便利呢?這是因?yàn)樵餆岜破冉蛞浩珴B所造成的。體內(nèi)有熱,機(jī)體就要給熱尋找一種出路,逼迫津液下滲的是下利清水、色純青,它也可以逼迫津液偏滲,然后就導(dǎo)致小便多,短赤,所以尿多也罷,汗多也罷,下利清水、色純青也罷,都是機(jī)體排泄毒熱的一種自我排毒方式。
  什么樣的人表現(xiàn)為多汗,什么樣的人表現(xiàn)為多尿,什么樣的人表現(xiàn)為下利清水、色純青,這可能和他的身體素質(zhì)有關(guān)。當(dāng)然熱盛的時(shí)候,如果這種人熱一盛,他就表現(xiàn)了周圍血管擴(kuò)張為主,汗腺分泌旺盛為主,那就是多汗。多汗的人一般不多尿,多汗的人肯定不多尿。《傷寒論》原文里沒有把多汗和多尿?qū)懺谝粋€(gè)條文里的。有的人里熱盛的時(shí)候,他表現(xiàn)為內(nèi)臟血管擴(kuò)張為主,也就是他熱在里,內(nèi)臟血管擴(kuò)張為主,這就使腎的灌流量增加,腎的灌流量增加,他就可以表現(xiàn)為多尿。多汗也罷,多尿也罷,都是陽明燥熱,損傷津液的一種方式,一種途徑,而我們通過多汗知道里熱盛,通過多尿也知道在里的燥熱盛,所以多尿和多汗的診斷是一樣的。
  所以《醫(yī)宗金鑒》里有一句話,“小便數(shù)多知便硬”,這個(gè)從沒有其他特別特殊的證候,好幾天不大便,這個(gè)大便是不是已經(jīng)結(jié)硬了呢,你就觀察觀察他的小便,如果小便多,那就知道他的大便已經(jīng)結(jié)硬了。我們講原文的時(shí)候還會講大便和小便之間的關(guān)系。
  關(guān)于飲食,在《傷寒論》原文中,小承氣湯適應(yīng)證和大承氣湯適應(yīng)證相比較,因?yàn)檫@兩個(gè)適應(yīng)證都有腑氣不暢的比較重的證候。那在什么情況下選小承氣湯,什么時(shí)候下選大承氣湯呢?那就是說大承氣湯湯適應(yīng)證腑氣不暢更嚴(yán)重一些,由于腑氣不暢,胃氣難降,不能受納,因此他不能食,小承氣湯的適應(yīng)證相對來說雖然也是腑氣不暢為主的,但是相對來說,胃氣不能受納的這種功能的損失還不太嚴(yán)重,所以他能食。調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證為什么不說飲食呢?因?yàn)楦瓪獠粫车陌Y狀并不嚴(yán)重,所以調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證并不影響飲食,它主要是熱盛。
  關(guān)于脈象都提出了里實(shí)的證候,這個(gè)我們一看就知道。
  關(guān)于舌像,我們這個(gè)表上沒有寫,而給大家打印的表上有了,舌像,《傷寒論》里沒有提到,但是我們根據(jù)臨床觀察,給大家補(bǔ)充進(jìn)去的。
  這樣的話,我們實(shí)際上已經(jīng)把三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證的病機(jī)都談過了。調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證,強(qiáng)調(diào)了燥熱內(nèi)盛,里實(shí)初成,它必須有實(shí),沒有實(shí)的話,不能瀉下。小承氣湯的適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)了實(shí)邪痞結(jié)、腑氣不暢,沒有強(qiáng)調(diào)熱。大承氣湯適應(yīng)證既強(qiáng)調(diào)了燥熱內(nèi)盛,又強(qiáng)調(diào)了腑氣壅滯,熱和腑氣不利兩者俱重,兩者都比較重。這樣的話,病機(jī)都辨出來了,實(shí)際上辨證也就辨出來了。
  治法,調(diào)胃承氣湯是瀉熱為主,輔以調(diào)暢胃氣;小承氣湯是破滯除滿、通便瀉熱,就是強(qiáng)調(diào)了通便,而把瀉熱放到了次要的地位。大承氣湯是攻下實(shí)熱、蕩滌燥結(jié),兩個(gè)功能兼?zhèn)洹?br>  藥物組成大家都非常清楚,調(diào)胃承氣湯只用大黃、芒硝和甘草。芒硝這個(gè)藥是咸寒軟堅(jiān)潤下的,我們在中藥學(xué)里頭都學(xué)過;大黃是瀉熱通便的,它有化瘀、涼血、止血等等功能。大黃和芒硝相配,確實(shí)瀉下力量很強(qiáng),既瀉下又通便,直下腸胃,作用很迅速,可是我們用這個(gè)方子的作用是什么,芒硝這個(gè)藥,它是溶于水而不被腸壁所吸收的,沖服以后,它在腸道之內(nèi)形成一個(gè)高滲狀態(tài),形成高滲狀態(tài)以后就促使我們的腸壁大量的分泌腸液,于是就在腸壁分泌腸液的過程中,把體內(nèi)的熱邪,體內(nèi)的毒素,通過腸壁這個(gè)半透膜排入腸道,通過大便排出體外,這就是用芒硝的目的。
  所以我們在上課的時(shí)候,我曾經(jīng)說,中醫(yī)是一個(gè)很仁慈的醫(yī)學(xué),它從來都是給邪氣以出路的。邪氣在體表,我用發(fā)汗的方式把你帶出去,還要給發(fā)點(diǎn)路費(fèi)。路費(fèi)是什么啊,我們要出汗的話,不是要損傷一點(diǎn)津液嗎,汗是津液變的嗎,所以我們付出一點(diǎn)津液的代價(jià),把邪氣給你送出去,用發(fā)汗的方式。那么熱毒在體內(nèi),我們又通過腸壁的分泌,我說芒硝是發(fā)腸管的“汗”,這個(gè)話大家不要寫在書上,也不要寫在筆記上,這個(gè)意思大家能夠明白,我們用是通過腸壁的半透膜,通過腸壁發(fā)汗,這個(gè)話能夠明白意思,千萬別笑話我說這句話,然后使體內(nèi)的掃毒就近的通過腸壁分泌出去,排出體外。用芒硝的作用在于瀉熱,就是這個(gè)意思。
  可是大黃、芒硝一塊兒用,直下腸胃,半個(gè)小時(shí)就拉出去了,那腸壁還沒有分泌多少液體,就拉出去了,它不能夠把體內(nèi)的毒熱排出體外,怎么辦?加一個(gè)甘草,使藥效溫和,使藥物作用持續(xù)時(shí)間延長,所以調(diào)胃承氣湯妙就妙在甘草這味藥,不用甘草駕馭這兩個(gè)藥,大黃是將軍,它攻城陷陣,瀉下逐熱有很好的作用,作用猛烈,你要不用甘草來駕馭它,那就大黃、芒硝兩個(gè)藥同用,直下腸胃,它不能把體內(nèi)的毒熱邪氣緩緩地滲入腸胃排出體外,所以調(diào)胃承氣湯之所以瀉熱,就是這三個(gè)藥的很巧妙的配合。
  小承氣湯就不同了,它有的枳實(shí)、厚樸配大黃,它不加芒硝,為什么。它不需要發(fā)腸管的“汗”來清瀉體內(nèi)的毒熱,我跟你們好像可以這么說,可以發(fā)腸管的“汗”,可這話都錄在盤上了是不是,那么多人就都知道了,我想能夠看到盤的朋友,你們理解我的意思,不要笑話,怎么中醫(yī)學(xué)院的郝老師,居然說發(fā)腸管的“汗”,實(shí)際上就是用芒硝,在腸道形成高滲狀態(tài),使腸壁分泌增多以后,把體內(nèi)的毒熱、毒素滲入腸道,這個(gè)意思不是發(fā)腸管的“汗”,就這么個(gè)意思。而小承氣湯呢,它顯然不是要排泄毒熱,不必要用芒硝,它只是通便,所以用枳實(shí)、厚樸來促進(jìn)腸蠕動,來增加腸道的張力,加上大黃,也是起一點(diǎn)瀉熱的作用,這樣的話就很好的起到了通腑、通便的效果。大承氣湯既瀉熱又通便,把大黃、芒硝同用,再加上枳實(shí)、厚樸來促進(jìn)腸蠕動,增加腸道的張力,所以瀉熱通便同用。那么大家又說了,我想提高大承氣湯的瀉熱的力量,體內(nèi)的毒熱很盛,我想提高大承氣湯的瀉熱的力量,能不能加甘草讓它作用慢一些,然后使體內(nèi)的毒熱邪氣緩緩地通過腸道排出體外,能不能加甘草?
  完全能!??!這就是后世溫病學(xué)家的三一承氣湯,就是大承氣湯枳實(shí)、厚樸、大黃、芒硝,再加一味甘草,這就更好的起到了瀉熱的作用。你不要以為加上一味甘草甘緩了,這個(gè)甘緩,卻是使它的藥物作用時(shí)間延長,藥效溫和,能更好的起到了瀉熱的作用。
  溫病學(xué)中為什么要用三一承氣湯,把三個(gè)承氣湯合在一起了,三個(gè)承氣湯不就一共用了五個(gè)藥嗎,合在一起,不就叫三一承氣湯嗎?它就是為了瀉熱為主。
  好,三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證,我們用畫表的方式,跟大家歸納完了。通過歸納的結(jié)果,我想我們今后在臨床上,再用這三個(gè)承氣湯的時(shí)候,就可以不必要用痞滿的用小承氣,,燥實(shí)的用謂胃承氣,痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)俱重的用大承氣,可以不用這樣的話來描述了。那就是熱盛的我要泄熱,用調(diào)胃承氣湯,大便不通為主的,我要通腑,用小承氣湯。而熱盛和腑氣不暢兩者都重的,我要用大承氣湯。
  如果是在溫病病程中既有熱盛又有大便不暢,而你又特別想增強(qiáng)這個(gè)方子的瀉熱效果的,那你用三一承氣湯。
  這樣的話,我們看看講義的原文。
  278 條,講義的108 頁,“太陽病三日,發(fā)汗不解,蒸蒸發(fā)熱者,屬胃也,調(diào)胃承氣湯主之。”在太陽病的病程中,這個(gè)病人過了三天之后,用過發(fā)汗的方法,病情沒有解除,這個(gè)時(shí)候熱型發(fā)生了變化,蒸蒸發(fā)熱,就是里熱盛熾的樣子,我們講義上把它解釋為“發(fā)熱如熱氣蒸騰,從內(nèi)外達(dá)之象”,這是沒有脫離蒸蒸這個(gè)詞的這個(gè)字義。其實(shí)蒸蒸這個(gè)字,怎么寫都可以,聯(lián)綿字無定字,你也可以寫成這個(gè)字,不加草字頭。蒸蒸發(fā)熱是里熱熾盛的樣子,這么解釋就可以了,這正是熱邪由彌散到內(nèi)劍的的過程中,由熱結(jié)在里、表里俱熱的白虎加人參湯證發(fā)展到熱邪和陽明的糟粕相結(jié)之后,熱邪已經(jīng)收斂的一種熱型,但是里熱還是很盛的,叫做里熱熾盛,24 小時(shí)都在發(fā)熱,所以這個(gè)時(shí)候他說“屬胃也,調(diào)胃承氣湯主之”,強(qiáng)調(diào)了調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的熱。
  249 條,“傷寒吐后,腹脹滿者,與調(diào)胃承氣湯。”這個(gè)強(qiáng)調(diào)了調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證中應(yīng)當(dāng)有腹?jié)M這樣腑氣不暢的癥狀,盡管它腑氣不暢的證候在三承氣湯中比較,不是最嚴(yán)重的,但是你要用調(diào)胃承氣湯的話,也一定要有腹?jié)M。
  207 條,“陽明病,不吐,不下,心煩者,可與調(diào)胃承氣湯。”不吐是說明沒有瀉下的禁忌證,因?yàn)槲覀兒竺鏁岬?#8220;陽明病,其人嘔多不可下”,有嘔吐的禁用承氣湯瀉下,現(xiàn)在不吐,就是沒有使用承氣湯的禁忌證。不下,就是沒有大便,提示了陽明腑氣不暢。心煩提示了里熱。這三條綜合起來,蒸蒸發(fā)熱、心煩是里熱盛的表現(xiàn),不大便、腹脹滿是腑氣不暢的特征,我們在這個(gè)表里頭把這些情況都包括進(jìn)去了,辨證的結(jié)論是陽明燥熱內(nèi)盛,所以以調(diào)胃承氣湯,瀉熱為主,兼以通腑。
  調(diào)胃承氣湯在這里我們就談完了,下面我們看小承氣湯的適應(yīng)證。
  213 條,“陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。若一服譫語止者,更莫復(fù)服。”這一條所描述的過程,就是熱盛傷津,津傷化燥的過程,陽明病是指的里有熱的陽明病,其人多汗,是熱迫津液外越,所以仲景說,“以”就是因?yàn)椋瑸槭裁炊嗪鼓?,是因?yàn)榻蛞罕粺嵝氨破韧庠?,所以他多汗,津液外越就?dǎo)致了胃中燥,這就是汗出傷津,或者說是熱盛傷津。胃中燥,熱與胃腸中糟粕相結(jié),大便必硬,大便硬。陽明燥熱循經(jīng)上擾心神,使心主言的功能失常,硬則譫語,這就出現(xiàn)了譫語的證候,所以大便硬、燥熱內(nèi)結(jié)是譫語的原因。“小承氣湯主之”,用小承氣湯來治療陽明燥熱阻結(jié)的大便硬。“若一服譫語止者,更莫復(fù)服”,吃了一次藥,譫語已經(jīng)消失了,就不要再吃了。
  214 條,“陽明病,譫語,發(fā)潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。” 譫語發(fā)潮熱應(yīng)當(dāng)是典型的大承氣湯的適應(yīng)證,因?yàn)榘l(fā)潮熱本身提示了陽明熱邪和糟粕相結(jié),熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚,所以它才日晡所發(fā)潮熱,但是大承氣湯的適應(yīng)證,應(yīng)該是脈沉實(shí),現(xiàn)在脈滑而疾,脈滑而疾說明熱邪斂結(jié)的程度并不重,因此這一條癥狀像大承氣湯的適應(yīng)證,但脈不像,仲景為了慎重起見,就用小承氣湯來試試,“因與承氣湯一升”,“因”就是“就”,就給他用一升小承氣湯,為什么在這里提出一升呢,我們看看前面小承氣湯一次量吃多少。
  講義的109 頁,原文213 條的小承氣湯方下“上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。”那一升二合,分兩次吃,一次是多少呢,是六合,所以通常情況下一次只吃六合,“初服當(dāng)更衣”,吃了第一次應(yīng)當(dāng)有大便,“不爾者盡飲之”,如果吃了第一次沒有大便的話,就把剩下的吃完,“若更衣者,勿服之”,如果已經(jīng)大便了,那就不要再吃第二次了。所以通常情況下小承氣湯一次只喝六合,可是我們接著說214條,它卻說“小承氣湯主之,因與承氣湯一升”。吃多少呢?一次要吃一升小承氣湯,比通常的那個(gè)六合要接近多一倍,這叫一方二法。一個(gè)方子在服用量上有多少的區(qū)別,為什么要增加這個(gè)量呢,因?yàn)檫@個(gè)病,譫語發(fā)潮熱像大承氣湯證,只不過因?yàn)樗}滑而疾,而不是沉實(shí)的,就是脈象不像,仲景為了慎重起見,不用大承氣湯,而用小承氣湯,但是畢竟病情比較嚴(yán)重,就把小承氣湯的量給增加了。
  我們這次研究生入學(xué)考試,不知道誰出的題,其中有一道題是談?wù)勑〕袣鉁环蕉ǖ姆椒?,好多考試的人就不知道說的是什么意思,根本就沒有理解這道題。所謂一方二法,就是小承氣湯的一個(gè)方子在服用是有兩種方法,一種是通常的劑量,一次服六合,一種是特殊的劑量,一次服一升。
  我們接著看,“因與承氣湯一升,腹中轉(zhuǎn)氣者,更服一升。”那么吃完這個(gè)藥以后,聽到肚子有咕嚕咕嚕響,甚至有排氣,大便沒有下來,那你再給他吃一升。“明日又不大便,脈反微澀者,里虛也,為難治,不要更與承氣湯也。”如果大便通了以后,第二天又出現(xiàn)了不大便,這時(shí)候脈象出現(xiàn)了一些澀像,提示了這個(gè)繼發(fā)性的不大便,它不是燥熱阻結(jié),而是陰液不足,所以張仲景說這是里虛。那么這種不大便,用通腑的方法是不能夠解決問題的,用通腑的方法是比較難以解決問題的,“不可更與承氣湯”,更就是再,不能夠再給他用承氣湯來攻下了。中間說的一句話,“若不轉(zhuǎn)氣者,勿更與之”,如果吃完小承氣湯,什么動靜也沒有,那你不要再給他了。吃完小承氣湯胃腸什么反應(yīng)也沒有,沒有轉(zhuǎn)氣,那么古人或者說前代的注家是怎么解釋這個(gè)問題的呢。前代的注家是這樣說的,說吃完小承氣湯以后,腸道得以運(yùn)轉(zhuǎn),燥屎得以松動,他認(rèn)為有燥屎,燥屎得以松動,所以旁邊就有氣下去了,有轉(zhuǎn)氣就說明有燥屎,有燥屎就可以有郁氣,只不過呢,這個(gè)癥狀比較重,用上小承氣湯以后呢,把燥屎推動,郁氣得以排瀉,出現(xiàn)了排氣,如果燥屎沒有下來的話,你接著再給他吃小承氣湯,說不轉(zhuǎn)屎氣就說明他沒有燥屎,說明他沒有郁氣,沒有燥屎,那就當(dāng)然不要用下法了。
  可是我在想我們一個(gè)正常的人,吃完小承氣湯會怎么樣?會不會轉(zhuǎn)氣?肯定是連氣帶糞便一塊下來了。一個(gè)正常的人有燥屎嗎?因?yàn)樗那疤崾钦f有燥屎的才轉(zhuǎn)氣,沒燥屎的不轉(zhuǎn)氣,我們正常的人沒有燥屎,照樣可以轉(zhuǎn)氣。所以我對這一點(diǎn)的解釋一直感到不能夠理解。
  我在想仲景遇到的是一個(gè)什么樣的病人呢?很可能他遇到的是一個(gè)腸麻痹的病人,只有腸麻痹的病人對瀉下藥才沒有反應(yīng)。腸麻痹很可能是各種各樣的因素造成的,或者是在外感病的病程中,由于毒素,細(xì)菌毒素或者病毒毒素的刺激導(dǎo)致的腸麻痹,或者就是一個(gè)麻痹性腸梗阻,這個(gè)時(shí)候你用承氣湯,當(dāng)然他沒有反應(yīng)。如果你再硬性的攻下的話,也有可能造成腸穿孔,所以仲景可能遇到過這樣的不轉(zhuǎn)氣,沒有反應(yīng),然后硬攻造成了腸穿孔的嚴(yán)重后果,所以他才寫下這么一條。我的這個(gè)意思只供大家參考,所以大家今后結(jié)合臨床看看,因?yàn)槲矣X得一個(gè)正常的人并沒有燥屎,吃了小承氣湯以后同樣可以轉(zhuǎn)氣。
  250 條,“太陽病,若吐、若下、若發(fā)汗后,微煩,小便數(shù),大便因硬者,與小承氣湯,和之則愈。”這就是,這個(gè)病是個(gè)太陽病,在治療的過程中傷了津液,津傷化燥,邪氣入里,燥熱相結(jié)出現(xiàn)了陽明腑實(shí)證,里熱盛不盛呢?不是特別盛,微煩,提示了有里熱,但是這個(gè)熱并不盛,只不過里熱逼迫津液偏滲,導(dǎo)致了小便數(shù),小便次數(shù)多,量也多,結(jié)果就造成了大便硬,所以“大便因硬者”,大便就造成了硬結(jié),這個(gè)時(shí)候以通便為主,用小承氣湯。
  好了,小承氣湯適應(yīng)證的原文,我們在這里也就談完了。
  大承氣湯適應(yīng)證的原文比較多,先看222 條,“二陽并病,太陽證罷”, 他說得很清楚,什么叫并病呢,一經(jīng)證候未罷又出現(xiàn)了另一個(gè)陰經(jīng)證候,現(xiàn)在是太陽的證候未罷,又出現(xiàn)了陽明的證候,它叫二陽并病,但是他看到這個(gè)病人太陽證已經(jīng)罷了,太陽證已經(jīng)消失了,“但發(fā)潮熱”,只是發(fā)潮熱,這是陽明里實(shí)熱邪內(nèi)斂之后,發(fā)熱的特征,陽明里實(shí),邪熱和糟粕相結(jié),熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂,所以它就不像白虎加人參湯的適應(yīng)證熱邪彌散,24 小時(shí)處于一個(gè)熱結(jié)在里、表里俱熱的狀態(tài);它也不像調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證熱邪剛剛和糟粕相結(jié),那個(gè)熱呢還是比較彌散的,所以24 小時(shí)里熱熾盛,蒸蒸發(fā)熱;而大承氣湯適應(yīng)證是熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂,所以只是出現(xiàn)了日晡所發(fā)潮熱,“手足漐漐然汗出”就是手腳出微汗,出小汗,漐漐然汗出是小汗出,這是因?yàn)闊崾?、津液不足,汗源不足,所以全身的汗出就減少,只不過陽明主四肢,陽明里熱逼迫津液外越而見到了手腳出小汗,出微汗。“大便難而譫語者”,大便難是大便燥結(jié)的表現(xiàn),求之不得謂之難,解不出來,譫語是陽明燥熱上擾心神的表現(xiàn)。
  這樣一個(gè)證候,熱和實(shí)都具備,“下之則愈,宜大承氣湯”,可以考慮用大承氣湯。大承氣湯這張方子,“上四味,以水一斗,先煮二物”, 枳實(shí)、厚樸先煮,“去滓,內(nèi)大黃”,大黃后下,“更煮取二升”,再去掉藥渣滓,“內(nèi)芒硝,更上微火一兩沸”,芒硝很容易溶解于水,不用多煮,放上去之后,在火上開上一兩開就可以了。“分溫再服”,就是分兩次吃,“得下,余勿服”,如果大便通了,就不要再吃了。所以這張方子,大黃是后下的,起到瀉熱通便的作用。
  大承氣湯適應(yīng)證的原文,我們這節(jié)課講不完了,由于時(shí)間已經(jīng)到了,我們這節(jié)課就到這里。下課以后,大家結(jié)合三承氣湯適應(yīng)證鑒別比較表,再回去復(fù)習(xí)一下有關(guān)三承氣湯適應(yīng)證的原文,看看能不能夠把這三個(gè)承氣湯應(yīng)用的關(guān)鍵問題抓住,今后學(xué)會使用它。
  今天的課就到這兒,謝謝大家。

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