筆者從事中醫(yī)臨床近50年，對《傷寒論》之陽明三急下與少陰三急下，漸有所識。今簡述之，請同仁斧正。

陽明三急下

　　陽明病腸胃實熱積聚以承氣湯攻下熱結，但仲景又因何另立三條急下證呢？與其他諸條大承氣湯證有何不同？

　　252條“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯”。傷寒經(jīng)過六七日，無頭痛惡寒的表證，只見大便難，身微熱，病似不急，但目中不了了，睛不和，卻是熱邪伏里的灼竭津液之證?！鹅`柩》指出“五臟六腑之精氣，皆上注于目”，“目不明，熱不已者死”。目中不了了，睛不和，說明陽熱亢極，腎陰欲竭，目失所養(yǎng)，亦是熱結神昏之漸，為本條急下審證之要點。錢天來曾注“此條是邪熱伏于里而耗竭其津液也”。由此可見，后世用“痞、滿、燥、實”來概括大承氣湯的應用指征不全面，臨證時既應注重腹部腑實，還應觀察其眼目與神志狀態(tài)及轉變。

　　253條“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯”。成無己注“邪熱入腑，外發(fā)熱汗多者，熱迫津液將竭，急予大承氣湯以下腑熱”點出該條病理機制要害是熱蒸于內(nèi)，迫津外出。本條急下的要點在“汗多”，大有熱迫津液外亡之勢，與一般的陽明病蒸蒸汗出有程度輕重之不同。此時，不急下則熱不除，熱不除則汗不止，汗不止則津液脫，津液脫則命垂危，故承氣雖為奪實之方，實為救陰之法。若單純發(fā)熱汗多，則無須以大承氣湯急下，誠如尤在涇所云“然必有實滿之證，而后可下，不然則是陽明白虎湯證”。

　　254條“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”。發(fā)汗后，病仍不解，津液已傷，腹?jié)M痛為陽明腑實之代表證，表示陽明燥屎內(nèi)結，氣機阻滯，腑氣不通，本發(fā)汗津傷而腑實證具，燥熱勢必進一步灼陰，而有竭陰之險，故當急下。

　　無論邪熱極盛，津液欲枯于中或發(fā)熱汗多，津液逼迫于外，或熱甚腹?jié)M，燥屎阻結于內(nèi)，均因熱勢熾盛，燎傷津液，情況危急，津液氣血有被劫奪之厄，此乃“急下”證之病機，而存陰乃是急下之目的。

　　陽明三急下與一般陽明里熱內(nèi)結證陰傷程度有很大區(qū)別，病情有輕重不同，故仲景先師以“急下”釜底抽薪，除熱保津，須當重視，不可失察。

少陰三急下

　　320條“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”。少陰病當“口中和”，得病二三日即口燥咽干，此為熱淫于內(nèi)，灼傷陰液。如不急下，津液有枯竭之危。但病屬少陰而口燥咽干未必均屬急下之證，須有胃實之證，實熱之脈，方可攻下。

　　321條“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯”。下利為少陰病之主癥，或清稀質薄如鴨溏氣味腥，或下利清谷，多屬虛寒，治宜急溫。本條“自利清水”，而“色純青”，所下當為青黑色污水，味極臭穢，與虛寒之清水有一寒一熱之殊。本條下利病機是燥熱之邪，結聚胃腸成實，一則燥實之邪阻滯，一則津液從旁而下，呈結者自結，下者自下之勢，即所謂熱結旁流。此可與厥陰篇374條互參，該條云“下利譫語者有燥屎也，宜小承氣湯”。下利而“有燥屎”，亦為熱結旁流之證。其脈象亦當非“脈微細”，而為遲滑或沉滑而疾。

　　322條“少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯”。少陰病六七日，說明邪氣入里，腹脹不大便說明邪從熱化腑氣內(nèi)實致津液將涸，“諸腹脹大，皆屬于熱”。所以急下之以保存津陰體液。

　　少陰三急下證的實質是少陰病邪從熱化，傷津液，燥熱成實所致，與少陰病虛寒本質不同，不同于“少陰熱化證”，而是少陰熱實證。胃中燥實，津液不能上承，故見口燥咽干，自利清水，津液下泄，里實愈結，津枯燥結致腹脹不大便，故而急下存陰。

　　少陰三急下，有些醫(yī)者認為是少陰溫病，而非少陰傷寒，故可用承氣湯泄熱下結。此乃實將廣義傷寒與狹義傷寒混淆之論。亦或認為在正虛狀態(tài)時，大承氣下之過猛，其實到吳鞠通對承氣湯的運用已發(fā)展到增液承氣湯、護胃承氣湯、新加黃龍湯等，臨證選用可補仲景未備而至臻。

二者之異同

　　陽明三急下與少陰三急下均為邪熱耗津，一為陽明“正盛邪實”，一為少陰“正虛邪熾”。陽明三急下為正氣尚盛，熱結邪實，急下之解救將竭之津液。少陰三急下為正虛，氣血津液皆不足，又有胃府熱結之邪，至虛有盛疾。無糧之師，貴在速戰(zhàn)，此之謂之，非下不足以救其陰，故而速戰(zhàn)速決，急下救陰。

　　少陰三急下系少陰熱實證，不可視作少陰陽明合病，也不能認為是少陰轉為陽明病，若果真轉為陽明病，則病性質變。若一見“承氣湯”即視為陽明病之腑實證，乃屬誤解，少陰三急下是有前提和一定條件的，何況仲景先師對這急下三條之首提示性地冠以“少陰病”三字，即明確顯著地指出是少陰本病，說明少陰病雖屬虛寒，但當出現(xiàn)里熱成實時同樣可以運用下法，不必拘病定方，而貴在辨證論治，少陰三急下與陽明三急下同為急下存陰，除熱結而保津液，方與病合，法與機宜。

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