大承氣湯適應證：

（1）陽明腑實證：

二陽并病（一經(jīng)未罷，有見他經(jīng)），太陽證罷，但發(fā)潮熱（陽明里實熱邪內斂后發(fā)熱），手足 汗出（出小汗，熱盛傷津，化源不足，陽明主四肢），大便難（燥結）而譫語（燥結上擾心神）者，下之則愈，宜大承氣湯。（222）

大承氣湯方

大黃四兩（苦寒，酒洗）(60g)  厚樸半斤（苦溫，炙，去皮）(120g)   枳實五枚（苦寒，炙）(90g)   芒硝三合（咸寒）

右四咪，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。

傷寒若吐、若下后，不解（沒有好），不大便五六日，上至十余日（陽明里實），日晡所發(fā)潮熱（燥熱內斂），不惡寒（無傷表陽，只是里熱），獨語如見鬼狀（譫語）。若劇者，發(fā)則不識人（熱盛神昏），循衣摸床（熱盛神昏，津竭正衰，熱盛躁擾不寧），惕而不安（心神失養(yǎng)），微喘（陽明里實迫肺，肺氣上逆）直視（兩眼呆滯無神，陽明燥熱下傷肝腎之陰，肝腎陰精被傷，目睛失養(yǎng)的表現(xiàn)），脈弦（真陰未耗傷）者生，澀（真陰耗竭）者死，微者但（只是）發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之，若一服利，止后服。（212）

（腸梗阻無熱，故不是陽明腑實證，是雜病的實證，但可以用大承氣湯。但腸梗阻都以嘔吐為主要表現(xiàn)的癥狀，不宜下，尤其是狡詐性腸梗阻（雖有發(fā)熱），但不可下，下則腸穿孔）

大下后，六七日不大便，煩不解（里熱），腹滿痛（里實）者，此有燥屎（通過癥狀判斷）也。所以然者，本有宿食（下后可以再下，因為癥狀未緩解，因原有食積內停）故也，宜大承氣湯。（241）

病人小便不利（津傷），大便乍難（燥熱阻滯）乍易（燥熱下迫），時有微熱（微有潮熱），喘冒不能臥（燥熱上攻，肺氣上逆，清陽被擾）者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）

病人不大便五六日，繞臍痛（燥熱內結，不僅氣機壅滯，腑氣不暢，而且又血脈不和，出現(xiàn)了疼痛），煩躁，發(fā)作有時者（日哺前后，陽明經(jīng)氣旺盛，正邪相爭厲害，發(fā)作煩躁），此有燥屎，故使不大便也。（239）

陽明病，譫語有潮熱，反不能食（陽明有熱應當消谷善饑，受納功能影響）者，胃（胃腸道）中必有燥屎五六枚（燥結程度不輕）也。（宜大承氣湯下之。）若能食者，但硬耳（只是大便硬結罷了，燥結還不重），宜大承氣湯下之。（215）

汗出譫語者，以有燥屎在胃中（陽明燥熱內盛），此為風（還有太陽表邪）也，須下之，過經(jīng)（太陽邪氣已經(jīng)離開太陽經(jīng)）乃可下之。（下之則愈，宜大承氣湯。）下之若早，語言必亂（如果瀉下太早，那會傷表氣，正氣就趨向體內，故表虛；原來有里實，邪氣入里，加重陽明里實而譫語）以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。（217）

陽明病，下之，心中懊憹而煩（陽明有燥結之特征之一），胃中有燥屎者可攻（一下不解可再下）。（若有燥屎者，宜大承氣湯。）腹微滿（陽明燥熱是腹脹滿），初頭硬，后必溏（是太陰脾虛，不是陽明燥熱。太陰脾虛，腐濁不化，腸道不運，日久初頭從陽明燥化而成硬，又因脾虛，水濕不運，而后必溏），不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）

急下三證：燥熱已損傷陰液嚴重

傷寒六七日，目中不了了（視物不清楚，此為望證現(xiàn)象：兩目呆滯無神，肝腎陰精被傷，也是失神表現(xiàn)），睛不和，無表里證（肝腎陰精被傷，正氣大虛，機體反應能力，對邪氣抗病能力下降，故無正邪相爭之熱象）大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。（252）

發(fā)熱，陽明發(fā)熱汗多（汗太多，傷陰化燥趨勢快）者，急下之，宜大承氣湯。（253）

發(fā)汗不解（病未好，但邪已不再太陽經(jīng)，也不在陽明經(jīng)表（也不可下），只發(fā)熱，不惡寒），腹?jié)M痛（發(fā)汗未好，很快出現(xiàn)腹痛，邪氣入里化燥的發(fā)展趨勢急）者，急下之，宜大承氣湯（254）

（2）雜病實證：

腹?jié)M不減，減不足言（大承氣湯另外的適應證：雜病實證的腹?jié)M，如單純性腸梗阻，它無熱證），當下之，宜大承氣湯。（255）

（3）食積化熱：

陽明少陽合病，必下利（陽明與膽熱下迫腸道所造成的熱利）。其脈（陽明有熱脈：滑數(shù)實大，屬土，少陽有熱脈：弦，屬木）不負者（若出現(xiàn)陽明病脈象，則木不克土，為順），順也；負者（若出現(xiàn)弦脈為主，則木克土，預后不好），失也?；ハ嗫速\，名為負也。脈滑（食積）而數(shù)（熱）者，有宿食（大承氣湯第三個適應證：食積內?；療幔皇呛e內凝）也，當下之，宜大承氣湯。（256）

（傳染病用的多）

2.脾約證

趺陽脈（足背動脈，沖陽穴，判斷脾胃之氣的盛衰）浮（胃有熱）而澀（脾陰虛），浮則胃氣強（胃有熱，胃氣盛，指邪熱），澀則小便數(shù)（胃陽盛，脾能夠把津液向全身輸布，但脾陰不足，不能把津液還入胃腸道。脾為胃行其津液的功能包括兩個方面：一個是把胃腸的水谷精微和水液吸收，向全身輸布；還有一個是把已經(jīng)氣化好的津液還入胃腸道，使食物的渣滓，使糞便能夠滋潤地通順地下行。即包括腸壁的分泌和吸收功能均為脾的功能?，F(xiàn)在胃陽盛而脾陰不足，脾只能把津液吸收走，沒有力量把津液還入胃腸。津液都從小便偏滲，所以澀則小便數(shù)），浮澀相搏（和，胃陽盛和脾陰虛相結合而導致大便硬），大便則難（胃陽盛要傷津液，脾陰虛不能把津液還入胃腸），其脾為約（這是脾為胃輸布津液的功能受到了胃的陽氣的制約，如水欲投火爐而很快蒸發(fā)不能入，此時脾受到胃腸之邪熱而不能夠把津液還入胃腸道），麻人丸（潤腸通便，體弱慎用：晚上只吃1丸-2丸試）主之。（247）

麻人丸方

麻子人二升（甘平） （潤腸）  芍藥半斤（酸平）（養(yǎng)血）  枳實半斤（炙，苦寒）   大黃一斤（去皮，苦寒）（小承氣通便）   厚樸一斤（炙，去皮，苦溫）   杏仁一斤（去皮尖，熬，別作脂，甘溫）

右六味，為末，煉蜜為丸，桐子大，飲服十丸，日二服，漸加，以知（愈，大便通）為度。

3.津虧便結證：

陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內竭（津液從汗下而津虧），雖硬不可攻之（雖大便硬，因無毒熱，不可攻下），當須自欲大便，宜蜜煎（蜜煎方）導而通之（用導便來通便）。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導。（233）

蜜煎方（肛門坐藥）

蜜七合一味，內銅器中微火煎（有汁濃縮）之，稍凝似飴狀（拿筷子挑起來），攪（一邊拿筷子攪）之勿令焦著，欲可丸（能夠做丸的時候），并手捻作挺，令頭銳，大如指（小指粗），長二寸（4.6cm,4cm左右）許，當熱時急作（熱的時候作，手上摸油，很燙），冷則硬。以內谷道中（放涼后，沾點溫水，放入肛門里），以手急抱，欲大便時乃去之*（現(xiàn)可不去，用3-4次就可自解，比開塞露好）。

豬膽汁方

大豬膽一枚，瀉汁，和醋（與堿性中和，以免刺激腸道）少許，以灌谷道（灌腸）中，如一食頃，當大便出。（現(xiàn)用肥皂水）

4.陽明蓄血證：

陽明之熱和陽明久有瘀血相結，瘀血久留，新血不生，而心神失養(yǎng)而喜忘

陽明證，其人喜（多，善）忘者，必有畜血（原來有腸道少量慢性出血）。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬（瘀熱互結），大便反易（瘀血為陰性物質），其色必黑（有瘀血），宜抵當湯下之。（237）

（若出血不止，血色素下降，當以止血為主：三七+人參+白及粉，胃的出血有好效果，若出血已止，血熱互結，可考慮用活血化瘀藥，迫血逐瘀機會不多）

5.下法辯證：

陽明病脈遲（陽明實熱壅滯，脈道不利，遲而有力，不是陽虛或陰血不足），雖汗出（熱迫津外越），不惡寒者（無表證），其身必重（實熱壅滯氣機），短氣（陽明腑氣不降，濁熱迫肺）腹?jié)M（實熱壅滯腹部氣機）而喘，有潮熱（是否可攻里辯證關鍵）者，此外欲解（表邪已解），可攻里也，手足濈然而汗出者（燥熱邪氣迫津外越），此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多（里熱）微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮（不是潮熱，提示毒熱盛），未可與承氣湯；若腹大滿不通（無熱有實證）者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。（208）

（若為膽道結石急性發(fā)作則可用大柴胡湯：膽道結石的特征三：周期性寒戰(zhàn)高熱，上腹痛，黃疸。）

陽明病，潮熱，大便微（微可去）硬者，可與大承氣湯（大便硬的基礎上再有潮熱，則可用大柴胡湯）；不硬者，不與之（如果不硬，盡管潮熱，但不可用。大便溏，則無腑氣不暢，僅是陽明郁熱，可用小柴胡湯。）。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎，乃可攻之；若不轉矢氣者（腸麻痹梗阻不可下），此但初頭硬，后必溏（脾虛），不可攻之，攻之，必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦（噦：呃逆，膈肌痙攣。宋以后指干嘔）。其后發(fā)熱者（大便通后又發(fā)熱，津液已傷，余熱不重，不用大承氣湯，用小承氣湯），必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。（209）

得病二三日，脈弱（正虛），無太陽柴胡證（無太陽表證、少陽半表半里證），煩躁，心下硬（有熱），至四五日，雖能食（不是大承氣湯證），以小承氣湯少少與，微和之（癥狀不典型），令小安，至六日，與承氣湯一升（小承氣湯加到一升，大劑量）。若不大便六七日，小便少者（運化失司，水濕不分，水在腸道），雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬（小便多，津液偏滲。小便量多知便硬），乃可攻之，宜大承氣湯。（251）

陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者（身上不清爽），此大便必硬故也。以亡津液（重汗傷津），胃中干燥，故令大便硬。當問其小便，日幾行。若本小便日三四行，今日再行（小便由三四次轉為兩次，機體自我調節(jié)把津液還入腸胃故，無苦數(shù)少是津還。），故知大便不久出（就不要用瀉下）；今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（203）

6.下法禁忌：

（1）嘔多

傷寒嘔多（1.可以為熱在胸膈，用梔子生姜豉湯2.可以為少陽，而少陽為小陽故禁汗吐下，只要見到少陽證一定要為少陽讓路，只能用和解法為主，要下也只能和解兼下法。臨床可見狡窄性腸梗阻嘔吐，一下就死）雖有陽明證不可攻之。（204）

（2）心下硬滿：

陽明病，心下硬滿（1.胃，陽明腑實證在腹，邪氣部位太高，應因勢利導。2.也可能為心下痞證，更傷胃氣而下利不止）者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（205）

（3）邪氣在經(jīng)：

陽明病，面合（通）赤色（陽明經(jīng)表證，邪在經(jīng)未入腑），不可攻之，必發(fā)熱色黃（若攻會傷脾胃之氣，邪氣入里，運化失司，濕邪內流），小便不利也（濕熱沒有出入而可能發(fā)黃）。（206）

陽明中風（陽明經(jīng)被風邪所傷），口苦咽干（少陽不和），腹?jié)M微喘（陽明經(jīng)氣不暢），發(fā)熱惡寒，脈浮而緊（太陽有表邪）；若下之（三陽同病，邪氣偏重于經(jīng)，里無實邪），則腹?jié)M（脾胃氣虛，運化失司，氣機壅滯）、小便難（水濕不能外排）也。（189）

（4）胃家虛寒

陽明病，不能食（胃家虛寒，受納無權，不是陽明腑實證實邪阻滯不能受納），攻其熱必噦（虛氣上逆）。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛（虛寒證用苦寒藥），故攻其熱必噦。（194）