[組成用法]
大黃10～30g、枳實(shí)12～25g、厚樸13～30g、芒硝12～30g。先煎厚樸、枳實(shí)，熬好前放大黃同煎5～10分鐘，再把芒硝加入溶化即可，服至大便稀多為度。不下，續(xù)服取下。
[方證]
1．陽明病，脈遲，汗出、不惡寒、發(fā)潮熱、手足戢然汗出者。
2．舌紅苔干焦黃，脈實(shí)有力而不大便、腹?jié)M者。
3．脈弱，煩躁心下硬，不大便，發(fā)熱或日晡熱、發(fā)狂、譫語者。
4．脈浮弦緊而劇烈腹痛、腹脹、腹皮熱、堅(jiān)滿拒按，便秘、清水便或粘液膿血便者；[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．以痛而閉為特征的外科急腹癥。如急性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、粘連性腸梗阻、腹腔結(jié)核性腸梗阻、胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎、壞死性胰腺炎、化膿性闌尾炎、急性膽囊炎、膽結(jié)石、胃柿結(jié)石等及腹部手術(shù)后。
2．熱性傳染病如細(xì)菌性痢疾、肝炎、重癥肝炎、急性黃疸性肝炎、乙型腦炎、流行性出血熱、菌痢、傷寒、副傷寒、流行性感冒等；以及感染性疾病如病毒性肺炎、大葉性肺炎、肺壞疽、化膿性扁桃腺炎、結(jié)膜炎、角膜炎、牙周膿腫、破傷風(fēng)等伴有嚴(yán)重的中毒癥狀或出現(xiàn)中毒性休克者。
3．急性呼吸窘迫綜合征、肺心病、哮喘、小兒哮喘、小兒遺尿、癲癇、泌尿系結(jié)石、腎功能衰竭、痔瘡、脫肛、腦血栓、腦出血、高血壓、精神分裂癥、擠壓綜合征、皮質(zhì)醇增多癥及產(chǎn)后食積腹痛等，出現(xiàn)大滿、太熱、大實(shí)和脈沉、實(shí)、滑為主者。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
大承氣湯是一張救命之方，尤其在傳染病橫行肆虐的古代，更是倍受寵愛。在漫長的歷史長河中，這張千古名方也不知成就了多少名醫(yī)。就連異邦的日本漢方家們，也和本方結(jié)下了不解之緣。《類聚方廣義》載本方凡痼毒壅滯癥，其人腹中堅(jiān)實(shí)，或硬滿大便難，胸腹動(dòng)悸；或喜怒無常；或不寐驚惕，健忘怔忡；或身體不仁；或戰(zhàn)曳癱瘓，筋攣骨痛；或言語蹇澀，緘默如偶人，飲食倍常；或數(shù)十月不食不饑等。變怪百出，不可名狀。世或稱狂，或稱癇，或稱中氣、中風(fēng)，或稱心脾虛者。能審其脈狀、腹證。 與真武湯、桂枝去芍加蜀漆龍骨牡蠣湯等，寬猛并行，犄角以攻。則可救橫天于垂絕?！秲?nèi)臺(tái)方議》載本方雖有二十五證，看之各異，然即下泄之法也，其法雖多，不出大滿、大熱、大實(shí)，其脈沉實(shí)滑者之所當(dāng)用也。
大承氣湯屬于“下”法范疇，與“汗”法、“吐”法一樣，都是驅(qū)邪外出，旨在給邪出路。所主之病，必為里實(shí)證。那么，里實(shí)證又憑什么判斷呢?—憑腹證。本方之腹證除了主觀感覺的痛而閉外，更有客觀上的痛而拒按。如《經(jīng)方臨證指南》載李某，下利腹痛，肛門灼熱如火烙，大便后重難通。曾服“十滴水”，腹痛當(dāng)時(shí)得以減緩，下利3日未作。至第四日，腹痛又發(fā)，較前更嚴(yán)重，里急后重，下利皆為紅白粘液，有排泄不盡之感。以手按其腹，疼痛叫絕。脈沉有力，舌苔黃厚，其證始于胃腸積熱，乃葛根芩連湯證，反服“十滴水”熱性之品，使邪熱凝結(jié)不開，以致氣血腐化為紅白之利。治當(dāng)通因通用，蕩滌胃腸積滯以推陳致新。處方：大黃，元明粉，枳實(shí)，厚樸，滑石，青黛，甘草。服藥一劑，大便瀉下粘穢數(shù)次，諸癥隨即而愈。二憑精神狀態(tài)。凡精神亢奮，表現(xiàn)為譫語、狂躁皆可考慮使用本方。如《黎庇留醫(yī)案》載里海辛村潘女，八九歲，發(fā)熱面赤，角弓反張，譫語，以為鬼物。符卜無驗(yàn)，乃召予診，見以魚網(wǎng)蒙頭，白刃拍桌，而患童無懼容。予曰：此痙病也。非魅!切勿以此相恐，否則重添驚疾矣。投以大承氣湯，一服，即下兩三次，病遂霍然。胡希恕治李某中風(fēng)后遺癥，患左半身不遂10天，服鎮(zhèn)肝息風(fēng)等藥不效。近癥：頭暈頭熱，汗出煩躁，時(shí)有譫語，大便五日未行，苔黃膩少津，脈弦滑。血壓260／160毫米汞柱。證屬里實(shí)熱盛，治以急下去實(shí)清熱，與大承氣湯原方。一劑，大便通二次，諸癥大減，血壓降為150／100毫米汞柱。改投大柴胡湯加減繼服調(diào)理（《經(jīng)方傳真》）。當(dāng)然，少數(shù)情況下也可見到精神委靡，不是本方證的主流。
編者認(rèn)為本方與桂枝湯是經(jīng)方中比較難用的兩個(gè)方子。一屬實(shí)、一屬虛；一主里，一主表。辨證一定要仔細(xì)。正如上述，假如是一個(gè)桂枝體質(zhì)的病人，即使出現(xiàn)便秘、腹痛等癥，也要慎用大黃。如若不然，常招不測。因大黃體質(zhì)的汗出，屬里熱熏蒸所致，所以汗質(zhì)多粘稠、臭味很濃、熱量也大，病人不欲近衣，他人靠近有蒸蒸然的感覺；而桂枝湯類方的汗出，卻因營衛(wèi)不和，多伴有惡風(fēng)、瑟瑟惡寒、汗出口不渴等表虛證，外觀上多呈肌肉攣急、單薄，體質(zhì)纖瘦，腹部平坦，不思食飲等虛弱狀態(tài)。平素常發(fā)心悸、自汗、納少、眠差等癥狀，舌色暗淡，質(zhì)柔潤不堅(jiān)，脈也多浮，但按之卻很虛軟。以上兩種體質(zhì)類型，由于具有很大的差異性，所以有必要反復(fù)對照加深對方證的理解。
體質(zhì)的形成其實(shí)早在兒童期就逐漸體現(xiàn)出來了，一般大黃體質(zhì)的孩子多外向、好動(dòng)、喜美食，聲音多粗獷；能食能師，精神飽滿，體質(zhì)肥壯、結(jié)實(shí)；或家庭氛圍寬松，自由發(fā)展空間較大；常給人一種向外、向上、發(fā)揚(yáng)、力量的感覺；多熱、多火、多食滯。而桂枝體質(zhì)的孩子多偏于內(nèi)向、喜靜、愛讀書、有心計(jì)，善于思索而少行動(dòng)；家教多嚴(yán)謹(jǐn)、處事講求法度；孩子多愛干凈、整潔；睡眠易醒且多挑食、擇食或偏食，肌膚色白，體形瘦長；給人以內(nèi)收、含蓄、敏感、緊張、纖弱的感覺；多風(fēng)、多水、多血寒。當(dāng)然體質(zhì)也并不是一成不變的，會(huì)隨著年齡、環(huán)境、長期患病等因素而改變、轉(zhuǎn)化，須注意。體質(zhì)辨證也是一種辨證方法，在診治慢性痼疾、遷延性疾病或判斷疾病傳變時(shí)尤為重要。
本方證要與大柴胡湯證等相鑒別?！度毡緷h方醫(yī)學(xué)精華》載本方用于腹部高度脹滿，有抵抗感和彈性，便秘者。大柴胡湯證主要以上腹部脹滿，胸脅苦滿為目標(biāo)；本方則以臍為中心的脹滿為目標(biāo)。肥胖患者月經(jīng)不利，用此方可通經(jīng)。并載承氣者，順氣也。氣／頃則月經(jīng)通暢。腹部脹滿，便秘，脈實(shí)有力，證屬實(shí)證的無月經(jīng)，宜選用此方。《皇漢醫(yī)學(xué)》載湯本求真言：本方證之腹?jié)M，以臍部為中心，其堅(jiān)滿在臍之上下左右，而心下及下腹部多無變化。若心下硬者，疑似大柴胡湯之心下痞硬。然彼必有胸脅苦滿；而本方無之。以此可以判別。若此二方之證并發(fā)時(shí)，當(dāng)權(quán)其劇易緩急，定其孰先投，孰后投?；騼煞讲⒂弥Ｓ执簏S牡丹皮湯證之劇者，或與大柴胡湯證并發(fā)者，往往酷似本方證。甚難鑒別。本方雖能除燥屎，然除燥屎非本方之特能，調(diào)胃承氣湯亦能除之，不可據(jù)燥屎一證而漫投本方也。本方證還見于少陰病篇，有熱厥表現(xiàn)?！吨敝阜健份d熱厥者，初病自熱，然后發(fā)厥，其人畏熱，揚(yáng)手?jǐn)S足，煩躁飲水，頭汗，大便秘，小便赤，怫郁昏憒，蓋當(dāng)下失下，氣血不通，故四肢逆冷，所謂熱深則厥深，所謂下證悉具厥逆者，此也，與大承氣湯。對此，應(yīng)該和其他厥證作嚴(yán)格區(qū)分本方由于瀉下作用峻猛，常可力挽狂瀾，扭轉(zhuǎn)病情，但也很容易出現(xiàn)差誤，所以臨床使用要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、狠三點(diǎn)。穩(wěn)，就是要抓住治療的最佳時(shí)機(jī)。準(zhǔn)，就是認(rèn)證要準(zhǔn)。要有的放矢，以方證中的要點(diǎn)作為使用指征。而且一定要看有無大黃體質(zhì)的存在。這樣的病人從外觀來看，體格多壯實(shí)，面色紅有油光，舌質(zhì)紅而堅(jiān)老，苔多焦黃、厚膩、干枯；平素喜冷畏熱，食欲較旺盛，即使在病中仍多飲、多食。易發(fā)便秘、頭暈、腹痛、脈滑數(shù)等里實(shí)熱證。不討，也不能膠柱鼓瑟，過分強(qiáng)調(diào)體格的胖瘦而不知變通。從臨床來看，大承氣湯所主多為急病實(shí)證，“大實(shí)有羸狀”，本方證照樣可以見于瘦人。如《建殊錄》載吉益東洞先生治—病人，患天行痢?！t(yī)療后，雖度數(shù)頗減，尚下臭穢，日—再行。飲食無味，身體羸瘦，四肢無力，至其年月益甚。眾醫(yī)無效。先生診之，作大承氣湯飲之，數(shù)日全治。狠，就是去邪務(wù)盡，用藥劑量一定要到位，否則只能延誤病情。如許叔微先生治李某．傷寒五六日，診見脈洪大而長，大便不通，身熱無汗，此陽明證也，須下。病家恐年高體虛。叔微告之：熱邪毒氣并蓄于陽明，況陽明經(jīng)絡(luò)多血少氣，不問老壯，當(dāng)下即下，與大承氣湯。但半日而病癥猶在，追問得之，乃未敢盡服，只服藥之一半。叔微力主再與一服，并親視飲之。不半時(shí)間，病者即索溺器，先下燥糞后下溏便許多，臭穢不可近。出微汗，戢然周身。一時(shí)傾，汗止身涼，諸苦遂除。次日病者向叔微素補(bǔ)劑。叔微曰：服大承氣湯得差，不宜再服補(bǔ)藥，補(bǔ)則熱復(fù)作。但食粥數(shù)日町也（《傷寒九十論》）。藥量不到位主要是大黃的用量不夠，如安徽天長名醫(yī)戴星甫治療新四軍二師羅炳輝司令溫?zé)岵。瑪酁椤瓣柮鞲瓕?shí)證”投大承氣湯，其中生大黃用二兩（60g），中藥店懼其量重，暗自改配熟大黃并減其量。羅服后應(yīng)效未效，戴甚詫異，細(xì)檢飲片，知為藥誤。命再取生大黃二兩人湯，并親自監(jiān)煎視服，果應(yīng)時(shí)便通熱退，轉(zhuǎn)危為安。羅及左右，無不嘆服其術(shù)（《杏林小品·戴星甫傳》）。
[原文點(diǎn)睛]
1．陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之?！?08）
2．陽明病，湖熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之?！?09）
3，傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)培如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣模床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。（217）
4. 陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。（215）
5. 汗出，譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）
6．二陽并病，太陽證罷，但發(fā)湖熱，手足縶縶汗曲，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）
7．陽明病，下之，心中，澳憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）
8．病人煩熱，汗出則解，又如虐狀。日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之，與大承氣湯；發(fā)汗，宜桂枝湯。（240）
9．大下后，六七日不大便，煩不解，肢滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241）
10．病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不得臥，有燥屎也。宜大承氣湯。（242）
11．得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬……若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）
12．傷寒六七日，目中不丁丁，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。（252）
13．陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）
14．發(fā)汗不解，腹?jié)M急痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）
15．腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（255）
16．陽明、少陽合病，必下利，其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也。互相克賊，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（256）
17．少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯。（320）
18．少陰病，自利清水，色鈍膏，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。（321）
19．少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。（322）
20．痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必蚧齒，可與大承氣湯。
（《金匱要略》第；篇第十三條）
21．腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十篇第十三條）
22．問曰：人病有宿食，何以別之?師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。（《金匱要略》第十篇第二十一條）
23．脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十篇第；十二條）
24．下利不欲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十篇第二十三條）
25．下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十七篇第三十七條）
26．下利脈遲而滑者，實(shí)也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯（《金匱要略》第十七篇第三十八條）
27．下利脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十七篇第三十九條）
28．下利已差，至其年月日復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十七篇第四十條）
29．病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實(shí)，大承氣湯土之。（《金匱要略》第；十一篇第三條）
30．產(chǎn)后七／＼日，無太陽證，少腹堅(jiān)滿，此惡露不盡；不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語，至夜則愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。（《金匱要略》第二十一篇第七條）
大黃四兩（酒洗）、厚樸半斤（炙，去皮）、枳實(shí)五枚（炙）、芒硝三合。
上四味，以水四斗，先煮；物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取；升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。
[注論精選]
胡希?。捍簏S緩下，芒硝軟堅(jiān)，二藥合用攻下頗峻，復(fù)佐以消脹破結(jié)的厚樸、枳實(shí)，則蕩滌腸胃，通利水谷既且猛，任何大實(shí)、大熱、大滿、以至塞而不利?；蜷]而不通者，均得攻而克之（《經(jīng)方傳真》）。
吳謙等：諸積熱結(jié)于里而成痞滿燥實(shí)者，均以大承氣湯下之也。滿者，腹脅滿急瞋脹，故用厚樸以消氣壅；痞者，心下痞塞硬堅(jiān)，故用枳實(shí)以破氣結(jié)；燥者，腸巾燥屎干結(jié)，故用芒硝潤燥軟堅(jiān)；實(shí)者，腹痛大便不通，故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重，四藥之多少適其宜，始可與之也。若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑重，則正氣轉(zhuǎn)傷，不可不慎也（《醫(yī)宗金鑒》）。
吳鞠通：此苦辛通降，咸以人陰法。承氣者，承胃氣電。蓋胃之為腑，體陽而用陰，若在無病時(shí)，本系自然下降，今為邪氣蟠踞于中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結(jié)，救胃陰，仍系胃腑本來之氣……大黃蕩滌熱結(jié)，芒硝人陰軟堅(jiān)，枳實(shí)開幽門之不通，厚樸瀉中宮之實(shí)滿。曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅(jiān)不破，無微不入，故曰大也。非真正實(shí)熱蔽痼，氣血俱結(jié)者，不可用也（《溫病條辨》）。