病史：蘇XX，男，62歲，因“失眠焦慮，坐立不安3年，加重9個月”來診。

患者多年前經(jīng)商失敗患上“焦慮癥”，失眠，焦慮，坐立不安，擔(dān)心恐懼害怕，心煩氣躁，經(jīng)過多方中西醫(yī)治療，與文拉法辛，帕羅西汀等治療，癥狀緩解不明顯，現(xiàn)服用丁螺環(huán)酮，阿普唑侖，奎硫平。

刻診：失眠，心煩，焦慮，坐立不安，口干，口苦，下午四五點開始潮熱，面熱，晚上惡寒怕冷，惡風(fēng)，穿2條棉褲仍覺得冷，二便正常。舌暗紅苔白，脈寸浮尺沉細(xì)。

六經(jīng)辨證：

患者口干，口苦，頭暈，屬少陽，典型的少陽證提綱證，心煩，潮熱，面熱，為陽明外證，晚上惡寒怕冷，欽州天氣現(xiàn)在正常穿一條長褲即可，患者晚上要穿兩條棉褲，為陽郁厥逆，上熱下寒，寸脈浮，惡風(fēng)怕冷，斷為有表證，心煩，為上有熱。

辨證：不寐—上熱下寒，少陽樞機(jī)不利，表證不解，少陰陽虛不溫，屬厥陰。
考慮良久，予柴胡桂枝干姜湯+當(dāng)歸芍藥散加減。

柴胡30克  桂枝20克  干姜10克

黃芩15克  牡蠣20克  甘草10克

白芍15克  當(dāng)歸15克  川芎10克

黨參20克  大棗10克  龍骨30克

半夏20克

四劑，水煎600毫升，分三次服用。

這是典型的“上熱下寒”表現(xiàn)。上熱:口干，口苦，心煩，潮熱，寸脈浮。下寒:渴欲飲溫水，晚上惡寒，尺脈沉細(xì)。少陽火郁樞機(jī)不利，腎陰無以上達(dá)蒸騰滋潤，肝膽之火愈旺；上下不交，心火不暖腎陽，致熱者愈熱，寒者愈寒。

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方子含有小柴胡，桂枝湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，當(dāng)歸芍藥散之意，疏解少陽樞機(jī)不利，桂枝湯扶正調(diào)營衛(wèi)氣血，解肌，當(dāng)歸芍藥川芎調(diào)氣血，干姜溫運下焦之寒，與桂枝合用，龍骨牡蠣降逆安神，寒熱并調(diào)，氣血并立。

2017.03.17二診：

患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口干口苦減輕，潮熱不甚明顯，褲子只需一條外褲，整個精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，患者說老中醫(yī)說我是典型陰虛火旺，要滋陰降火，老中醫(yī)看了你的方子，說絕對不敢開干姜桂枝給我。

我說，您的體質(zhì)及目前表現(xiàn)，不是滋陰降火治療，您吃了那么久藥還不好，還是兩條褲子，現(xiàn)在癥狀好轉(zhuǎn)了。說明思路是對的。

舌淡苔白逆，脈沉細(xì)，癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方，加茯苓30g，蒼術(shù)30g入太陰。

《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)熱而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”

是說傷寒五六日，雖已發(fā)汗，病不解則常轉(zhuǎn)入少陽柴胡湯證，醫(yī)者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內(nèi)陷，雖胸脅滿未去，但呈現(xiàn)微結(jié)。

汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少、熱傷津致燥，故渴而不嘔。氣沖于上，故但頭汗出。往來寒熱，為邪還在半表半里。心煩，為上有熱。

這里的微結(jié)，是針對大陷胸湯證說的，即是說此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)如石硬為陽明證者顯異。

小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識。柴胡桂枝干姜湯由小柴胡變化而來，由以上各家對其方解可知，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里。

而且不少人看到了兩者的不同，如《劉渡舟傷寒臨證指要》記有：“當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運用時，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰?！?/span>

張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進(jìn)退，加桂枝、干姜，則進(jìn)而從陽，若加栝樓、石膏，則進(jìn)而從陰?！?/span>

陰證機(jī)轉(zhuǎn)是什么？從陰從陽是什么？未曾說明。

經(jīng)方大師胡希恕一語道破了其機(jī)關(guān)，在所著《傷寒約言錄》中把柴胡桂枝干姜湯放在少陽病篇講解。

當(dāng)講解柴胡桂枝干姜湯方證時明確指出：傷寒五六日，為表病常傳少陽之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C。

可知小柴胡湯從陰，是適應(yīng)治療半表半里陽證，從陽則適應(yīng)治療半表半里陰證。也可知，陰證機(jī)轉(zhuǎn)是指病位在半表半里由陽證轉(zhuǎn)為陰證。

經(jīng)方家認(rèn)為：六經(jīng)來自八綱，即人體病位表、里、半表半里的病性分陰陽。

半表半里有陰證、陽證之分，已知小柴胡湯方證屬半表半里陽證，又稱為少陽病，很顯然柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證，當(dāng)屬厥陰病。

那么用厥陰病提綱來衡量該方是不是相符的呢？厥陰病的提綱為：消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

其主要病機(jī)特點是：半表半里，虛寒，上熱下寒，沖逆明顯。柴胡桂枝干姜湯的適應(yīng)證已如上述：治瘧多寒，微有熱，或但寒不熱、往來寒熱、心煩等，更值得注意的是該方有桂枝可降沖逆，有花粉、生牡蠣可滋津、斂津止消渴，用干姜溫下寒、黃芩清上熱，是治療厥陰病典型的方藥，而臨床用其治療厥陰病常能取效。 

當(dāng)歸芍藥散是太陰方，方中有茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利水，當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血，該方適合太陰里虛、津血不足、水濕內(nèi)盛之證。

⊙注：本文內(nèi)容僅為普及中醫(yī)常識，不做為處方，如有需要請在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用

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