第三章陽明篇

第一節(jié)概說

一、性質(zhì)：陽明病性質(zhì)為里實熱證，陽明病是外感病發(fā)熱過程中最高階段，其邪正相爭最劇烈，邪熱最盛，陽氣亢旺，“陽勝則熱”又因陽明主里，故為里實熱證。

二、病機：陽明病主要是“胃家實”，“胃”是指腸胃而言，如經(jīng)文“胃中有燥屎五、六枚”及“以有燥屎在胃中。”又如靈樞篇“小腸大腸皆屬于胃”都說明是手足陽明，即全部胃腸在內(nèi)。

“實”是邪盛之意，即是“邪氣盛則實，”并不專指有形的實滯在內(nèi)而言，凡外感病邪傳入手足陽明腸胃二經(jīng)，此時陽氣旺盛，“陽勝則熱，”又“陽明之上，燥氣主之。” （素問六微旨大論）因此容易化熱化燥，成為邪熱亢盛的實證、熱證。

三、主證主脈：

（一）主證：“身熱汗自出，不惡寒，反惡熱”，這是表邪已解，里熱旺盛而成為表里俱熱的現(xiàn)象，身熱汗自出為里熱太甚，迫使津液外出，不惡寒反惡熱，無太陽表邪，而是陽明里熱旺盛。

（二）主脈：為脈大，因正氣盛，邪氣實陽氣最旺，故脈象呈現(xiàn)大而有力。

以上主證主脈為陽明病典型征證候，又因病程和病理機制的不同，陽明病又有經(jīng)證，府證之分。

成因和來路：

由太陽之邪傳里而成

1太陽病發(fā)汗不徹，邪熱內(nèi)傳，如“本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也”（185）。

2.太陽病治療不當(dāng)或誤用下法，如“太陽病若汗若下若利小便亡津液，胃中干燥，因?qū)訇柮鳌保?81條）。以上二者為太陽陽明。

（二）由少陽經(jīng)傳來：邪在少陽應(yīng)用和解方法，而誤用汗法或下法，損傷了津液，以致大便秘等，如“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃。（265）此為少陽陽明。

（三）陽明本經(jīng)自病，如素為陽盛體質(zhì)，里有熱或宿食，邪熱與宿垢相結(jié)，熱勝化燥，互結(jié)在腸中，以致大便不通等，成為里、實、熱證，此為正陽陽明。

（四）由三陰經(jīng)傳來，當(dāng)病后正氣恢復(fù)，能戰(zhàn)勝病邪，而由陰證轉(zhuǎn)為陽證，因腸胃陽氣恢復(fù)，寒濕化為燥熱，轉(zhuǎn)為陽明病。

五、治療原則：陽明病有經(jīng)府之分，而它的治療也有清、下兩大法，主要是根據(jù)內(nèi)經(jīng)上“熱者寒之”，“留者攻之”，“實則瀉之”的原則而來。

經(jīng)證：清解里熱

治療原則

府證：潤下燥實

第二節(jié)陽明病的辨證與治療

一、辨證

由于疾病的表現(xiàn)是多種多樣的，各種癥狀有常有變，為了辨證的準(zhǔn)確，我們首先把陽明病常見的幾個主要癥狀作一些研究。

發(fā)熱;

三陽經(jīng)病都有潮熱，但各有其特點，太陽發(fā)熱惡寒并見，少陽寒熱往來，而陽明發(fā)熱不惡寒反惡熱，其發(fā)熱的特點經(jīng)證蒸蒸發(fā)熱，是里熱向外蒸騰，其熱如蒸籠的熱氣一樣，府證更有日晡潮熱（下午熱高），這些都是鑒別重點。

但需注意者陽明病也有熱不高，甚則手足厥冷，膚表如冰，此為真熱假寒現(xiàn)象，應(yīng)從多方面考察，如胸腹溫度，小便情況，口渴否，欲近衣否，脈象如何來確定。

不惡寒：

陽明病為里實熱證，發(fā)熱不惡寒為其重要特征，一般情況下有一分惡寒即表明有一分表證，但也有于陽明熱甚，汗出太多，腠理開疏而出現(xiàn)背微惡寒或時時惡風(fēng)（168、169條），此時需與太陽表證鑒別，辨證重點在于從全面分析，掌握兩經(jīng)病癥基本特征，而且陽明惡寒時間短，程度輕，必伴有脈大，汗多口渴，舌干，尿黃赤等里熱證候。

（三）出汗：

陽明病的汗自出，與太陽中風(fēng)的汗自出鑒別，列表如下：

太陽中風(fēng)

汗出不爽

汗出且惡風(fēng)

其它表熱癥

陽明病

綿綿不斷

不惡風(fēng)

其它里熱癥

一般講來出汗為陽明特點，但亦有無汗者，如“陽明病法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。”（196條）此久虛者乃指陰津素虧不能蒸騰為汗，又陽明發(fā)黃證，由于濕熱郁蒸于內(nèi)，身無汗，僅有頭汗出的，此又應(yīng)予以注意。

口渴

陽明口渴是主要病證，不惡寒而口渴者此系陽明也，仲景此條可說是陽明辨證重點，凡口中干而不渴者，不屬表一證即是里寒，但太陽蓄水證由于膀胱氣化功能失調(diào)，水飲停于下焦，亦有口渴，不過這種口渴并非真正缺水，故雖有渴欲飲水， 而得水則嘔，陽明之口渴，口干，舌燥，渴飲不止。

另外白虎加人參湯之口渴與豬苓湯之口渴應(yīng)該鑒別，因為兩者治療截然不同，稍有疏忽能造成嚴(yán)重后果。（222、223）

白虎加人參湯

煩渴大汗，小便通利，乃由熱灼津傷治以清熱生津

豬苓湯

無大汗出，小便不利是陰虛有熱宜滋燥清熱利水

（五）腹?jié)M：

陽明府證之腹?jié)M在臍腹部，清者微腫，重者拒按，腹?jié)M不減，減不足言，按之下應(yīng)有塊物，另有苔黃，尿黃赤等。

脾虛腹?jié)M為中寒氣滯所致，腹?jié)M時減復(fù)如故，按無痛。心下硬滿者是實邪在上，沒有傳入腸中，不能攻下，少腹硬滿為病在下焦，屬蓄水蓄血之類，太陽大結(jié)胸之全腹?jié)M痛與陽明腹?jié)M痛之鑒別，要點在于陽明腹痛為臍腹部痛，結(jié)胸證從心下直至少腹，且有誤治歷史及素有痰飲者。

（六）大便：

不大便，大便難，大便硬均有府實象征，但亦有不大便十余日，無所苦或雖然便秘，但在里并無邪熱者這些均有不能作為府實看待。因此診斷陽明府實之不大便應(yīng)該結(jié)合其它情況，如腹部滿痛，潮熱，舌苔，脈象等。

另外陽明府實有時也有下利情況。此為熱結(jié)旁流，雖有下利清水，而腸中卻又燥屎結(jié)滯，其下利物應(yīng)臭穢異常，此可與其他虛寒下利鑒別。

（七）小便：

里有熱者，小便應(yīng)黃赤，此為測定里熱有無的重要條件。

另外小便與大便有一定的關(guān)系，一般來講，小便利，津液外出，腸中干燥，大便必秘結(jié)，小便不利或次數(shù)減少，水濕留滯腸中，糟粕就不能化燥成實，但應(yīng)注意者，臨床上有燥熱亢極，津液虧耗而小便短少者，不能誤為水濕留滯而里未燥實而不敢攻下（242條）。

（八）譫語：

譫語應(yīng)該與鄭聲鑒別，鄭聲者，聲音低微，言語重復(fù)，多見于心腎不足，神魂散亂的慮證。譫語則聲重有力，語無倫次如見鬼狀，多見于高熱的實證。

二、辨證：

按上述詳細(xì)辨證，我們可以確定某一病證是否為陽明病，進一步要分清陽明經(jīng)證還是府證，我們已知陽明經(jīng)證是有熱無積之無形實熱，府證是有熱有積之有形實熱，因此病者之鑒別重點在于決定是否已有積聚，也就是燥屎之有無，辨別燥屎主要根據(jù)，不大便數(shù)日，腹?jié)M疼痛，甚則如見鬼狀，日晡潮熱，手足出汗，脈沉而有力。

在確定為府證之后，進一步要分析府實程度，以決定用不用攻擊方劑，這就是三承的鑒別問題：

調(diào)胃承氣湯證，為燥屎結(jié)而未甚，燥實內(nèi)阻而痞滿較輕。

主要癥狀為蒸蒸發(fā)熱，腹微滿或脹滿，心煩，譫語，脈不浮而實大（248，249，207，105條）。

方用大黃苦寒瀉下，蕩滌實熱，芒硝寒咸潤燥，通便軟堅，甘草緩中，協(xié)和硝黃。

（二）小承氣湯證：重在脹滿痞實，便閉而燥屎將結(jié)之際，用于大便硬，小便數(shù)，微有潮熱，汗多，微煩或煩躁，脈滑而急（250，213，214）。

（三）大承氣湯證：陽明病痞滿燥實堅俱備時用之，癥見腹微痛，潮熱，譫語，手足■（17）然汗出，脈沉遲實大，或遲而滑（215、217、253-255條）。

方用大黃、芒硝、枳實、厚樸開塞通便，攻堅瀉實，在考慮承氣湯治療時要分清下述情況。

1.因津傷有熱便秘者，不能再用承氣湯攻下，而應(yīng)用麻仁丸內(nèi)服，以潤燥泄熱，方用麻仁、杏仁白蜜潤燥通幽，芍藥斂陰和脾，大黃、厚樸、枳實泄熱導(dǎo)滯。

由于津傷有熱便秘者，不能再用承氣攻下，而應(yīng)用麻仁丸內(nèi)服，以潤燥泄熱，方用麻仁、杏仁白蜜潤燥通幽，芍藥斂陰和脾，大黃、厚樸、枳實泄熱導(dǎo)滯。

由于津液枯竭大便燥結(jié)至直腸而難于排出肛門者用蜜煎導(dǎo)法而不可攻下，以免誅伐無辜。

附下法禁忌：

1.表邪未解者，不可下，如下必致表邪內(nèi)陷，病怕加重，如“若汗多微發(fā)熱，惡寒者外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯?！保?89）又“陽明病面合赤色，不可攻下。”（206條）

2.病在上焦的不可攻之，因病邪尚未完全傳入胃府，如攻之必致引起下利等證，如“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之?！保?04條）又如“陽明病心下硬滿，不可攻之?！保?05條）

3.胃氣虛寒不能攻之，因中氣本已虛，又以苦寒藥攻下，虛以實治，胃氣更虛，如“陽明病不能食，攻其熱必噦。”（194條）

4.營血虛弱者，雖有府實不可攻之，如“脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！保?14條）

5.津液內(nèi)竭，而大便秘，不是邪熱內(nèi)實之證，也不能用承氣湯瀉之，如下之更傷津液。

綜合以上歸納起來。禁忌證應(yīng)注意四點。

①表不解不可下。

②病在上焦不可下。

③燥屎未硬不可下。

④津液內(nèi)竭不可下，應(yīng)慎辨其證。

如根據(jù)大熱，大汗，大渴，脈洪大，“四大”癥狀確定為陽明經(jīng)證可用白虎湯治療，方用石膏，辛寒解肌，清肺胃無形實熱，知母滋陰清熱助石膏之力，甘草粳米甘環(huán)緩養(yǎng)胃益氣調(diào)中。

但如陽熱過盛，氣陰受傷，里熱傷津程度嚴(yán)重者，如舌上干燥而煩渴，渴欲飲水?dāng)?shù)升者，宜白虎加人參湯以生津止渴。

兼證的辨證

從概述中，可知陽明病多由他經(jīng)轉(zhuǎn)屬而來，因此辨別是否已經(jīng)全屬陽明，或尚有他經(jīng)病癥相兼，在臨床上是很重要的。

（一）兼有太陽表證：

見有惡寒有汗者宜桂枝湯。（234條）。

見有惡寒無汗而喘者宜麻黃湯。（235條）

兼有少陽證者：

如陽明未實柴胡湯治療。（229條）

如陽明府實已成用大柴胡湯表里雙解。（103條）

方見少陽篇。

（三）陽明證而有胃虛寒，入谷欲吐，應(yīng)用吳茱萸湯溫中化飲，降逆止嘔。（226條）

（四）陽明發(fā)黃：

此為陽黃，病機是濕熱相蒸，無汗，小便不利。（199條）亦可由誤治造成。（200條）

陽明發(fā)黃之特點：1.陽明諸基本特征。2.無汗，小便不利。3.為濕熱內(nèi)郁而色鮮黃色如橘子色。

陰黃則黃色暗，有脾胃虛寒之里寒證候。

陽黃治療傷寒共列三方，因原文太簡，從方測證則。

1.茵陳蒿湯，適應(yīng)于里熱且實。

方用茵陳、梔子、大黃，性皆苦寒，苦能燥濕，寒能清熱，且茵陳梔子藥有利小便作用。

2. 茵陳柏皮湯，適應(yīng)于里無實邪，外無表證的濕熱證。

方用梔子黃柏，清宣濕熱之邪而利小便，甘草和中。

3.麻黃連翹赤小豆湯，適應(yīng)于兼有表邪的濕熱證。

麻黃杏仁甘草發(fā)表開肺，連翹、赤小豆、梓白皮清熱利濕、大棗、生姜和中悅脾。

（五）陽明蓄血證

陽明里熱瘀與瘀血相結(jié)而成，與太陽蓄血之別在于善忘一證，乃素有瘀血之

特征，因瘀血凝滯，大便硬而反易，其色黑而光澤，此與陽明府實之大便硬而燥實難下有顯著區(qū)別。治療用抵當(dāng)湯逐瘀破結(jié)（方見太陽篇）。

誤治變證

邪熱初傳陽明，里熱雖盛，尚無燥屎，此時只應(yīng)清熱，如醫(yī)者誤用汗法則轉(zhuǎn)為陽明燥實，發(fā)生煩躁心亂，若誤用下法則造成如下三種變證。

（一）邪熱滯留上焦，心中懊■（18），舌上苔老，饑不能食—梔子鼓渴主之（方見太陽篇）。

（二）熱入中焦，口渴，舌干，渴欲飲水，白虎加人參湯補氣生津（方見前）。

（三）熱入下焦，水氣不行，渴欲飲水，小便不利而無大汗—豬苓湯證。（223條）

豬苓、茯苓，淡滲利水，澤瀉滑石清熱利水，阿膠滋陰。

第三節(jié)小節(jié)

里實熱證

主要脈證—身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，脈洪。

經(jīng)證—大熱，大汗，大渴，脈洪大（無形實熱）。

（2）府證—日晡潮熱，手足汗出，大便硬，腹疼痛，煩躁譫語，甚至如見鬼狀，脈洪而有力。

3.辨證與治療

（1）經(jīng)證：清法用白虎湯，津虧重者加入人參。

（2）府證：隨府實程度分別用大承氣、小承氣或調(diào)胃承氣。

（3）潤下法：津液不足用麻仁丸。欲大便而難出用蜜煎導(dǎo)法。

（4）兼表實：麻黃湯。

（5）兼表虛：桂枝湯。

（6）兼少陽：陽明未實用小柴胡，陽明已實用大柴胡。

（7）胃寒者用吳茱萸湯。

（8）發(fā)黃：里熱且實者用茵陳蒿湯，里無實邪外無表證者用梔子柏皮湯。

兼有表邪者用麻黃連翹赤小豆湯。

（9）蓄血：抵當(dāng)湯。

（10）誤下變證：邪熱留上焦用梔子豉湯，邪熱移中焦用白虎加人參湯。邪熱移下焦用豬苓湯。