| 這是很嚴(yán)格的，學(xué)習(xí)《傷寒論》要掌握它的尺度，掌握它的理法方藥的嚴(yán)格性，病在某一個階段就要用一個什么法，要恰如其分。 二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。（233） 這一條講既不可汗也不可下。從本條到第237條論合病、并病，是圍繞著陽明病熱證的清法敘述的，陽明病熱證很容易發(fā)生誤汗、誤下的問題，尤其容易發(fā)生誤下。柯韻伯說陽明病開頭三法是講清的，由熱證到燥實證的轉(zhuǎn)變有一個過程，陽明熱證絕不能當(dāng)做陽明燥證治療。如果不遵循這個法則，下之則額上生汗、手腳冰涼，額上生汗就是說汗珠在額頭上掛著而不下流，陽虛出汗就是此種汗。熱證絕不能當(dāng)作陽明燥證來治，醫(yī)者不能違背這一法則。 三陽合病，熱證未成實，即使出現(xiàn)腹?jié)M、身重、遺尿、譫語，但是未出現(xiàn)陽明燥實證的腹痛、繞臍痛、轉(zhuǎn)矢氣、潮熱的癥狀，熱邪散漫而獨盛于陽明，治療用白虎湯。三陽合病，只取陽明，陽明之熱一解，三陽之熱也就解了。發(fā)汗傷陰，瀉下傷陽，都不可以。在太陽篇已經(jīng)講了白虎加人參湯證，也講了陽明熱證，白虎加人參湯證以煩渴、欲飲水?dāng)?shù)升、背微惡寒為主，說陽明本經(jīng)之熱的問題，比較好掌握。陽明篇的三陽合病，熱在陽明就不好辨，易犯誤汗、誤下的錯誤，應(yīng)當(dāng)引起重視。如果我們未學(xué)此條，見患者有腹?jié)M、身重、遺尿、譫語，可能開承氣湯，這是錯誤的。 第233條是與三陽合病做比較的，三陽合病不讓用承氣湯，此條要求用承氣湯?！岸柌⒉ 笔翘柡完柮鞑⒉?，先出現(xiàn)太陽病后又出現(xiàn)陽明病，發(fā)病過程中太陽病已經(jīng)不存在，“但發(fā)潮熱”說明病已集中于陽明，“手足漐漐汗出”，邪氣壅于胃，胃熱逼迫津液外滲，手足脾胃所主，故手足漐漐汗出。胃腸津液就干燥，所以大便難、譫語。大承氣湯證已備，一瀉下，燥熱燥屎得以排出，病就會好。上條未提大便難的問題，只有譫語而無潮熱，同時還是三陽合病，熱是散漫之熱，不是完全聚集在里，所以不能瀉下。所以此條為可下證，上條為不可下證。 陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語。若加燒針，必怵惕煩躁，不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。（234） 通過學(xué)習(xí)這條，我們要掌握兩方面的知識，一方面此為熱證而非實證，所以不能按實證去治；另一方面，此病在臨床很容易誤治，誤發(fā)汗、誤下、誤用溫針和燒針等，尤其以誤下容易發(fā)生。 此條開頭27個字說明陽明有熱，和第201條“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M、小便難也”的證候基本相同，不同在第201條有發(fā)熱惡寒，而第234條為不惡寒、反惡熱。很多注家對此兩條的聯(lián)系沒有看清楚。第201條說明經(jīng)腑有熱，表里不解，故外有發(fā)熱惡寒、脈浮而緊，內(nèi)有口苦咽干、腹?jié)M微喘，是經(jīng)腑皆病，經(jīng)表之邪未解，故不能瀉下，若誤下，就會腹?jié)M、小便難也。第234條癥狀與第201條基本相同，不同之處在經(jīng)表之邪已經(jīng)入里，“脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重”主要反映陽明的熱證，治療應(yīng)該用白虎湯清熱養(yǎng)津液。如果誤認(rèn)為是經(jīng)腑之證而發(fā)汗，胃燥嚴(yán)重，就會煩躁，心里煩亂，譫語。若誤用溫針，病人就會恐懼不安，睡不著，煩躁，因為燒針既可助熱又可傷心神。瀉下也不可，因為患者脈浮而緊，邪熱散漫，未凝聚于腸胃，不是腑實證，所以瀉下后，患者就會胃中空虛，邪氣就會趁機(jī)而入而動膈，心中郁煩不解，舌上會出現(xiàn)黃苔，病位位于上脘，就用梔子豉湯治之。 梔子豉湯見于陽明篇，也見于太陽篇。太陽篇中表邪剛抑郁于胸，未與痰水互結(jié)，用梔子豉湯來治療。梔子厚樸湯就是梔子豉湯去豆豉加厚樸、枳實，可以清陽明的上脘之熱。熱邪入胃，有在上、在中、在下的不同，因此癥狀不同，上脘介于陽明的表里之間，所以柯韻伯說梔子豉湯治療陽明病的半表半里。舉例來說，太陽病的表證在皮膚，太陽病的里證用五苓散利小便。陽明病的表證就是梔子豉湯證，陽明病的里證就是承氣湯證?？马嵅f陽明病的開手三法，就是清上、清中、清下，不令其燥其津液，不令其水聚于胃?！秱摗芬驗闅v代注家的見解不同，已經(jīng)有所發(fā)展。 熱在上焦，心中懊憹，舌上胎者，用梔子鼓湯治療。梔子豉湯治療胃之上脘之火熱之證，既有清的意義，又有宣的意義。 若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（235） 這條承上條，論述熱邪由上焦胸膈入于中焦的證治。如果邪熱入于中焦，傷了胃陰，就會口干舌燥，渴欲飲水，飲不解渴，用白虎湯清熱，人參生津液止渴。 若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（236） 豬苓湯方： 豬苓去皮茯苓 澤瀉 阿膠 滑石碎，各一兩 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)下阿膠烊消，溫服七合，日三服。 關(guān)于這一條有兩種解釋。一種解釋認(rèn)為，若陽明之熱影響到下焦，熱與水結(jié)，會使小便不利而蓄水。小便不利的原因有陽虛有寒，有陰虛有熱。陽虛有寒的要用溫藥溫通，如五苓散；陰虛有熱的要用豬苓湯，脈浮發(fā)熱說明患者有熱。另一種解釋認(rèn)為，此條屬于白虎湯證，由于飲水過多而小便不利，要用豬苓湯清熱、育陰、利水。陽明上焦火郁用梔子豉湯，下焦水郁用豬苓湯，中焦有熱用白虎加人參湯。 豬苓湯方由茯苓、豬苓、阿膠、滑石、澤瀉組成。茯苓、豬苓、澤瀉三個利水藥，作用同中有異。茯苓、豬苓淡滲利水，澤瀉也是利水的，此為共性。但茯苓、豬苓在利水時可以交通心腎，茯苓寧心，豬苓入腎，使心腎相交；澤瀉在利水時可以養(yǎng)陰，使陰水上行?；瑫r使陽氣下降，也有調(diào)和陰陽的作用，阿膠為血肉之品，可以滋陰。五苓散用茯苓、豬苓、澤瀉利水，桂枝通陽，白術(shù)健脾。陳修園總結(jié)豬苓湯為育陰利水清熱，真武湯為扶陽振水驅(qū)寒。少陰病陰虛有水用豬苓湯，陽虛有寒有水用真武湯。腎能主水在它的陰陽，少陰為陰陽之根、水火之本，既有陽虛停水的情況，也有陰虛停水的情況。 豬苓湯臨床用途廣，如腎盂腎炎會出現(xiàn)尿血，如果出現(xiàn)脈弦而細(xì)，心煩失眠，舌紅少苔，尿血，腰痛，應(yīng)用此方很有效?？梢约觾晌端帲汉瞪彶?0~30g，三七粉1g沖服，服后有明顯療效。此方還可以治療腎結(jié)核，婦女泌尿系感染如尿頻、尿急、尿痛、小便灼熱。 陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。（237） 這一條論述了豬苓湯的禁忌證，以及它與白虎加人參湯證的鑒別。 汗出多而渴，小便利者，屬于白虎湯證，不可給與豬苓湯。白虎湯證與豬苓湯證的區(qū)別在于，白虎湯證是傷津液，豬苓湯證是津液停留。汗出多而渴，小便利者與豬苓湯是錯誤的，此條之渴是由于胃中燥引起的，而非豬苓湯證之水熱互結(jié)引起的，用豬苓湯會虛其虛而實其實。熱在中焦用白虎加人參湯，下焦水郁用豬苓湯。 脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。（238） 這一條論述表熱里寒的格陽證治。 表熱為標(biāo)，少陰陽虛有寒，格陽于外，故而發(fā)熱，汗出，是里寒造成的表熱。陽氣浮于外，故脈浮；里面陰寒甚，故脈遲。陰寒生于內(nèi)，陽氣不能腐熟水谷，故下利清谷。用四逆湯補(bǔ)陽救里，陽氣內(nèi)斂不格拒于外，就會熱退；陽氣充足，陰邪退去，下利清谷就會好。此證雖脈浮，不可發(fā)汗，因患者下利清谷，有里寒。 若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。（239） 這一條承上條，論述胃虛寒證。因為消化功能在于陽氣的活潑，胃氣的鼓動，現(xiàn)在胃里虛寒了，他當(dāng)然就不能食了。不但不能食，連喝水都成問題。飲水則噦，那么如果稍微的喝一點兒水他就噦。為什么會噦？本來胃里就虛冷了，再喝一些水，水又屬于陰的，所以不但不霧化，而水也不能消，水寒之邪就加重了胃中的虛冷，所以就作噦。傷寒和雜病不可分的，這一條是講雜病。 脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。（240） 這條要跟第239條對比起來看，第239條講胃中虛冷，飲水則噦，而這條則講陽明經(jīng)中有熱，能食則衄。 “脈浮發(fā)熱，口干鼻燥”，是陽明的熱在經(jīng)。熱在經(jīng)和熱在腑不同，一個淺，一個深。這個人還能食，成無己說：“能食者，里和也?！币簿褪钦f胃氣還旺盛、胃氣還和。這和前面不能食者胃中虛冷不一樣。那個是不能食，這是能食，經(jīng)表有熱，腑氣充盛，正氣抗邪，經(jīng)表之邪要往里傳，那就難了。經(jīng)中之邪只有在外解了，經(jīng)熱迫血妄行，從鼻子里出血，就是衄血。既然不能往里傳，正氣拒邪外出就從衄作解。太陽病不出汗，鼻子出血作衄而解，陽明病也有作衄而解，因為陽明經(jīng)走鼻。太陽經(jīng)作衄而解的時候就還有發(fā)煩、目瞑，“劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。”等到陽明了，胃中能食，這時候口干鼻燥就可以作解了。陽明經(jīng)和太陽經(jīng)雖然都是經(jīng)表，陽明比較深，所以它作解是這樣一個情況，二者有所分別。 陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（241） 這條論陽明上脘有熱的證候和治法。 陽明病指的是陽明的經(jīng)表之證。外有熱而手足溫，是陽明的經(jīng)表有邪，陽氣受阻。溫也是熱的意思，不涼而熱。這樣就應(yīng)該清透陽明的經(jīng)表之熱，此時瀉下是錯誤的。如果醫(yī)生用了瀉下之法，陽明經(jīng)表之熱就會趁著誤下這個時機(jī)而內(nèi)陷。這種經(jīng)熱入內(nèi)，和水互相凝結(jié)，就會構(gòu)成結(jié)胸證；如果不發(fā)生結(jié)胸證，只是熱郁在上脘，就心中懊憹，饑不能食，經(jīng)邪就要往腑里來了。經(jīng)邪到腑也有上、中、下的不同，有白虎加人參湯證，有豬苓湯證，也有梔子豉湯證。 這一條也是這樣的，經(jīng)邪誤下之后，熱蘊(yùn)上脘，也可以說是陽明的半表半里，為什么？也就是說還沒到陽明之里，還沒有到陽明胃腸的深度，僅在上脘。出現(xiàn)心中懊憹，這和客氣動膈的意思是一致的。因此這個人就發(fā)生了火郁之煩，郁結(jié)之煩，心里鬧騰，煩躁不解。由于心中懊憹，胃里就不舒服，所以知饑而不能食。有熱不是有寒，所以能夠餓；熱氣郁結(jié)，熱氣還要往上熏蒸，所以不能吃東西。 胃的上脘有熱，熱氣上熏，所以就不能食，而且還但頭汗出?！暗庇芯窒薜囊馑?，只是頭部汗出，其他無汗，這是熱邪上熏，不能夠外達(dá)，和陽明病的中焦燥熱外越的濈濈汗出、手足汗出不同。陽明病是以汗出為準(zhǔn)的，像這樣但頭汗出的，一個是熱郁，熱在上焦還沒在中焦，所以汗就不能周身而出，只能限于頭部。熱邪蘊(yùn)于在胃脘，動犯于胸膈，不能食而頭汗出，心中懊憹無可奈何。 梔子豉湯能夠宣透胃上脘的邪熱，既能清又能透。因為有豆豉，根據(jù)柯韻伯的見解，凡是已經(jīng)到上脘懊憹的證，吃了梔子豉湯是必吐的。這一吐，其在上者因而越之，就把上脘之邪吐出去了。也是火郁則發(fā)之，邪氣就解了。陽明病的清法里，不僅有白虎湯，還有梔子豉湯。太陽之熱也好，陽明經(jīng)中之熱也好，三陽合病的邪熱也好，只要是出現(xiàn)于陽明，剛一接近陽明胃腑，還在上脘，沒能夠深入腹地，非梔子豉湯不可。 梔子豉湯證，一個是心中懊憹，一個汗出，只是頭汗出，不能夠周身汗出。這和陽明病白虎湯證氣分熱的大汗、大渴不同。梔子豉湯證病位比較高，接近于膈，是處在太陽之里，陽明之表的這樣的一個部位，柯韻伯叫做半表半里之邪。這時候的用藥只能夠用梔子豉湯，白虎湯是無能為力的。所以上邊的是火郁，下邊的是水郁，中間就是燥熱。這就是陽明病的三法，上、中、下的三個法。因為這時候還沒構(gòu)成“胃家實”，也可以說是“胃家實”的一個輕的階段。這個層次一定要清楚。 陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。（242） 從這條到第244條是講陽明病的和法，論陽明少陽合病而治療在少陽，和三陽合病治在陽明不同。 怎么知道這條是陽明?。恳驗橛谐睙?。潮熱的熱型屬于陽明，是胃有熱。如果是胃家實，就應(yīng)該大便硬、大便燥結(jié)，這是典型的陽明里實證?，F(xiàn)在是大便溏，小便自可。大便有點兒稀溏，不成形，小便還自可，尿的既不多也不少。和潮熱來對比分析，就看出來腸子里的燥熱還沒能夠成實，所以大便是溏的，不是小便數(shù)少，不是小便多，而是小便還自可。如果大便燥、小便數(shù)，就是腸中燥屎，現(xiàn)在還是大便溏，小便自可，就是說胃還沒能夠成實。 單憑潮熱這一證來看，像是陽明病成實了，從大便溏、小便自可來分析，腸還沒能夠成實。熱未成實，熱是熱，實是實，一定要搞清楚，不能混淆。這個情況能用承氣湯嗎？不能用。它是大便溏，而不是燥熱下盛、熱結(jié)旁流。同時，“胸脅滿不去”是辨證的關(guān)鍵，這個提法意味著以前就有胸脅悶。這有兩種意思，一種意思是這個癥狀還是胸脅悶，有少陽證的胸脅悶。不去就是邪還在少陽，少陽之邪還沒能完全進(jìn)入陽明，陽明有熱但沒成實。 這是什么?。烤褪前l(fā)潮熱而胸脅悶，大便還有點兒溏，小便還自可。這就要治少陽，用小柴胡湯。因為見了少陽主證，用小柴胡湯清透少陽半表半里之邪，潮熱好了，陽明和了，少陽利了，這個病就好了。宋朝的《蘇沈良方》里提出柴胡解熱的問題。小柴胡湯是散毒解熱的，能治五種發(fā)熱，包括發(fā)熱，、往來寒熱、潮熱、瘥后熱、有時發(fā)熱。五種熱里就包括潮熱，小柴胡湯治往來寒熱，治發(fā)熱還能夠理解，怎么還能治潮熱？這有根據(jù)的，在這一條就說出來了。還能治瘥后熱，就是傷寒病好了以后又發(fā)熱，它也能治。 大家就要問了，小柴胡湯治潮熱怎么理解？潮熱者是陽明，小柴胡湯治胸脅滿可以，現(xiàn)在用來治潮熱，能行嗎？這就不要懷疑了。因為陽明病的潮熱有輕有重。我們過去說的陽明病日晡所發(fā)潮熱，發(fā)則不思飲，循衣摸床，痞而不納，那個厲害，所以不大便五六日甚至十余日，那個勁頭多足。這個大便溏，小便還自可，雖然午后有發(fā)熱，對于精神、對于身體沒有什么影響，所以熱雖然是由于陽明，但并不太重，和陽明的燥實之熱對比是輕的。 |
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