近期JACC雜志全面闡述了心血管病的預(yù)防策略和血糖、血脂、血壓的控制目標(biāo)。

1 心血管病預(yù)防分為零級(jí)預(yù)防、一級(jí)預(yù)防、二級(jí)和三級(jí)預(yù)防（見(jiàn)圖）

零級(jí)預(yù)防是指沒(méi)有危險(xiǎn)因素的人預(yù)防危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病和吸煙等；零級(jí)預(yù)防最重要，但需要人群干預(yù)和社會(huì)協(xié)作，難度也最大。

一級(jí)預(yù)防是指，有危險(xiǎn)因素者，預(yù)防糾正心血管危險(xiǎn)因素，預(yù)防患??；

二級(jí)預(yù)防是指已患心血管病者，控制疾病進(jìn)展；

三級(jí)預(yù)防指減輕嚴(yán)重心血管病對(duì)功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的后果。

2 兒童時(shí)期：該強(qiáng)調(diào)生活方式的改善

CARDIA臨床試驗(yàn)是針對(duì)芬蘭青少年人群的冠心病風(fēng)險(xiǎn)研究，該研究證實(shí)，從兒童時(shí)期就應(yīng)該強(qiáng)調(diào)生活方式的改善，諸如健康的飲食、有規(guī)律的鍛煉等。

3 一級(jí)預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素非常重要

下表總結(jié)了對(duì)于一級(jí)預(yù)防中高血壓、糖尿病和高脂血癥治療推薦。

糖尿病和高血壓病患者的冠心病一級(jí)預(yù)防方案中必須包括改善生活方式。

只要有危險(xiǎn)因素，血壓≥140 mm Hg者，就應(yīng)該使用降壓藥物，其目標(biāo)血壓<130 mm Hg，HbA1c < 6.5%。

對(duì)于無(wú)心血管疾病的糖尿病患者，尤其是無(wú)微血管病變的糖尿病患者，應(yīng)該強(qiáng)化控制血糖。

即便是心血管危險(xiǎn)分層為低危的患者，血脂水平不高者，使用他汀治療也有獲益，只要沒(méi)有副反應(yīng)。

進(jìn)一步完善用于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的計(jì)算器，以便識(shí)別可從早期使用他汀治療中獲益者。

4 膽固醇：防范心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)

AHA／ACC 2013年頒發(fā)的膽固醇治療指南明確指出不再設(shè)定LDL-C的目標(biāo)值，取而代之的是致力于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防以及對(duì)心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)的防范。

5 在低危人群中，他汀也可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

JUPITER試驗(yàn)納入了LDL-C 低于130 mg/dl、CRP ≥ 2的受試者，且男性受試者年齡≥50歲，女性受試者年齡≥60歲。

HOPE-3研究也發(fā)現(xiàn)他汀治療能降低發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，該研究入選的人群是男性≥55歲，女性≥65 歲，合并腰圍增粗、低HDL-C、吸煙、血糖升高或家族中有早發(fā)冠心病的病史。

在PCSK9抑制劑的臨床試驗(yàn)中LDL <25 mg/dl用藥也未觀察到令人擔(dān)憂的安全性問(wèn)題。

6 降壓治療：危險(xiǎn)因素多的人應(yīng)更嚴(yán)格

指南推薦高血壓病患者降壓藥的治療目標(biāo)為140/90 mmHg。

對(duì)于高血壓且合并糖尿病、腦血管病、慢性腎病以及冠心病的患者，其治療目標(biāo)應(yīng)該更為嚴(yán)格，即130/80 mmHg為宜。

此外，60歲以上的老年人降壓目標(biāo)值為140/90 mmHg至150/90 mmHg即可。

關(guān)于高血壓治療的最新指南將于2017年11月更新。

7 高血壓前期：生活方式干預(yù)非常重要

PHARAO和 TROPHY研究納入了正常血壓的受試者，在高血壓前期即收縮壓>130 mmHg就進(jìn)行降壓治療，發(fā)現(xiàn)能延緩原發(fā)性高血壓的發(fā)病。

在HOPE-3試驗(yàn)中，降脂聯(lián)合降壓隨機(jī)使用坎地沙坦或氫氯噻嗪或安慰劑，其終點(diǎn)事件并無(wú)差異，然而，基線收縮壓≥143 mmHg則獲益明顯。

HOPE-3試驗(yàn)也觀察到，干預(yù)組出現(xiàn)了低血壓癥狀，這些數(shù)據(jù)表明，生活方式的干預(yù)對(duì)于高血壓的防治非常重要。

8 降壓目標(biāo)值有爭(zhēng)議，強(qiáng)化降壓或需評(píng)估患者依從性

降壓的目標(biāo)值始終存在爭(zhēng)議，主要是擔(dān)心血壓降得過(guò)低，反而增加心血管事件（J型曲線）。HOT試驗(yàn)中舒張壓降得較低時(shí)未增加發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

ACCORD研究中，強(qiáng)化降壓組（<120 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（<140 mmHg）發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)區(qū)別。

SPRINT試驗(yàn)證實(shí)了強(qiáng)化降壓(目標(biāo)收縮壓小于120 mmHg)的獲益。與標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比，強(qiáng)化治療組的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低了25%。

強(qiáng)化治療組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組的主要終點(diǎn)如心衰和心血管死亡明顯減少，心肌梗死或卒中并無(wú)差異，但強(qiáng)化降壓組發(fā)生低血壓的癥狀更多一些，可能與參加研究者間斷應(yīng)用降壓藥物有關(guān)。強(qiáng)化降壓組需更多的評(píng)估患者的依從性。

9 糖尿?。簜鹘y(tǒng)藥物強(qiáng)化治療未見(jiàn)明顯獲益

ADVANCE、VADT和ACCORD等這些為期較長(zhǎng)的臨床試驗(yàn)中都納入了糖尿病患者。ADVANCE研究表明強(qiáng)化治療組微血管病變的發(fā)生率低但是心血管事件的發(fā)生率兩組無(wú)區(qū)別。

對(duì)VADT研究的再評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，從強(qiáng)化治療中獲益的僅限于患糖尿病<12年以及冠脈鈣化指數(shù)<100的患者。與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化治療組心血管病的發(fā)病以及全因死亡沒(méi)有變化。

ACCORD研究則得出結(jié)論，強(qiáng)化治療組死亡率增加，但在強(qiáng)化治療組3年的治療期間，非致死性心肌梗死的發(fā)生率低于常規(guī)治療組。

在SAVOR-TIMI為期兩年的研究中觀察到，應(yīng)用沙格列汀能降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

UKPDS研究指出,強(qiáng)化治療能顯著降低與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥，但常規(guī)治療和強(qiáng)化治療對(duì)心血管事件的減少并無(wú)差異。

在長(zhǎng)達(dá)十年的觀察中還發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化治療組心肌梗死的發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組。

10 糖尿病前期：研究有限

糖尿病前期是糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因素，然而臨床研究數(shù)據(jù)表明接受藥物治療的糖尿病前期患者數(shù)量非常有限。

ORIGIN研究表明，甘精胰島素雖然能延緩糖尿病的發(fā)病，但是并不能減少心血管事件的發(fā)生。

來(lái)源：Hong KN, Fuster V, Rosenson RS, et al. How Low to Go With Glucose, Cholesterol, BP Targets in Primary Prevention of CVD. J Am Coll Cardiol 2017, 70: 2171-2185.

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