第315條

少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。

少陰病，下利，脈微，為寒極陰勝，與白通湯復陽散寒。服湯利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，寒氣太甚，內(nèi)為格拒，陽氣逆亂也，與白通湯加豬膽汁湯以和之。《內(nèi)經(jīng)》曰∶逆而從之，從而逆之。又曰∶逆者正治，從者反治。此之謂也。服湯脈暴出者，正氣因發(fā)泄而脫也，故死；脈微續(xù)者，陽氣漸復也，故生。《內(nèi)經(jīng)》曰∶若調(diào)寒熱之逆，冷熱必行，則熱物冷服，下嗌之后，冷體既消，熱性便發(fā)，由是病氣隨愈，嘔噦皆除，情且不違，而致大益。此和人尿、豬膽汁咸苦寒物于白通湯熱劑中，要其氣相從，則可以去格拒之寒也。

【注】

此承上條詳申其脈，以明病進之義也。少陰病下利脈微者，與白通湯，下利當止。今利不止，而轉(zhuǎn)見厥逆無脈，更增干嘔而煩者，此陰寒盛極，格陽欲脫之候也。若專以熱藥治寒，寒既甚，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、豬膽之陰，以引陽藥入陰。經(jīng)曰：逆者從之，此之謂也。無脈者，言診之而欲絕也。服湯后，更診其脈，若暴出者，如燭燼焰高，故主死。若其脈徐徐微續(xù)而出，則是真陽漸回，故可生也。故上條所以才見下利，即用白通以治于未形，誠善法也。

【集注】

程知曰：此言陰盛格陽，用膽汁通陰法也。以白通與之，宜乎陽可救。今乃利不止，反至厥逆無脈，則陰邪愈無忌矣。干嘔而煩，則陽藥在膈而不入陰矣。此非藥不勝病，乃無向?qū)еσ?。加人尿、豬膽之陰寒，則可引姜、附之溫，入格拒之寒而調(diào)其逆。此『內(nèi)經(jīng)』從治之法也。

程應(yīng)旄曰：脈暴出者死，無根之陽驟迸諸外也。微續(xù)者生，陽氣漸交，陰肯納也。

【方解】

是方即前白通湯加人尿豬膽汁也。加尿、膽者，從其類也。下咽之后，冷體既消，熱性便發(fā)，情且不違而致大益，則二氣之格拒可調(diào)，上下之陰陽可通矣。

下利脈微，是下焦虛寒不能制水故也。與白通湯以通其陽，補虛卻寒而制水。服之利仍不止，更厥逆，反無脈，是陰盛格陽也。如干嘔而煩，是陽欲通而不得通也。豬者水畜，屬少陰也；膽者甲木，從少陽也。法當取豬膽汁之苦寒為反佐，加入白通湯中，從陰引陽，則陰盛格陽者，當成水火既濟矣。脈暴出者，孤陽獨行也，故死∶微續(xù)者，少陽初生也，故生。

【方解】

蔥辛溫而莖白，通肺以行營衛(wèi)陰陽，故能散邪而通陽氣。率領(lǐng)姜、附，入陽明而止利，入少陰而生脈也。附子生用，亦取其勇氣耳。論中不及人尿，而方后反云無豬膽汁亦可服者，以人尿咸寒，直達下焦，亦能止煩除嘔矣。

白通湯原為下利脈微，故以蔥白通其脈也。乃下利脈微者，與白通湯而下利不止，厥逆無脈，加以干嘔而心煩者，此以陰盛陽格，姜、附不得下達，愈增上熱，故下利脈微依然，而嘔煩并作。宜白通加豬膽汁湯，人尿、豬膽，清君相而除煩嘔，姜、附下行而溫水土，蔥白上達而通經(jīng)脈，脈應(yīng)出矣，而出不宜驟，服湯而脈暴出者，陽根已絕而外脫則死，脈微續(xù)者，陽根未斷而徐回則生也。

本條與第314條同講。

少陰為病，原以水盛血寒為的證。水盛則溢入回腸而下利，血寒則肢冷而脈微。血寒則水不化氣，真陽不能上達。白通湯用蔥白以升陽，干姜、附子以溫中下，但使血分漸溫，寒水化氣上達，則下利當止。若服湯后利仍不止，水之盛者益盛，血之寒者益寒，而見厥逆無脈，甚至浮陽冒于膈上，而見干嘔心煩。熱藥入口，正恐格而不受，故于白通湯中加咸寒之人尿，苦寒之豬膽汁，引之下行。迨服藥竟，熱藥之性內(nèi)發(fā)，陽氣當行，脈即當出。但脈暴出為陽脫，譬之油燈垂滅，忽然大明。微續(xù)者為陽回，譬之爐炭將燃，起于星火。此為生死之大機，診病者不可不知也。

本條與第314條同講。

這兩條是論述少陰寒證，陽虛且抑的證治及預后，屬于少陰的臟證，要合在一起來體會。

從太陽篇講到少陰篇，少陰病下利一般都是用四逆湯。

為什么這一條的少陰病下利就用白通湯呢？其一，這一條的少陰病下利已經(jīng)用過四逆湯，但沒好，那就是說四逆湯藥力小了。其二，這一條的少陰病下利病機是陽虛而寒盛，陽氣既虛且抑，陽氣抑郁正因陰寒盛所致。因此，它的癥狀就是脈不但微，而且很沉伏。

這種下利比較嚴重，不能用四逆湯。四逆湯只能扶陽，不能破陰。白通湯就是四逆湯去炙甘草的緩戀，加上蔥白的破陰。用四莖就是四根蔥白。方中附子、干姜扶陽祛寒，蔥白通陽破陰。服藥以后，脈就起來了，下利就止住了。白通湯和四逆湯不同，一個是以補陽祛寒為主，一個是以補陽破陰為主。作個比喻，寒氣太甚時水就變成冰了，那就非破不可。為什么蔥白能夠通陽破陰，干姜、生姜行不行？一個藥一個性，只有這個蔥白通陽破陰的效果好。

晉朝葛洪《肘后方》中有個治傷寒的蔥豉湯，就是由蔥白和豆豉組成，能發(fā)汗散風寒?？梢姡[白不僅通陽，還有發(fā)散作用。

少陰病到了陰寒極盛，陽氣極虛的時候，給他吃了白通湯，是不是吃了一個就好了一個??？也不盡然。少陰病，下利，脈微者，與白通湯，這是接前條。不但不見效，而且利不止，厥逆，無脈，干嘔，煩者，癥狀加重了。雖然藥是正治之法，白通湯不是祛寒破陰通陽的嗎？但也有陰寒太甚而格拒不受藥者。王冰說過：凡大寒大熱者，必與違其性者爭雄，異其氣者相格也。因為陰寒太盛，往往對大熱之藥拒而不受，以致更加激發(fā)了寒邪的勢力，因此服湯后證情反而加重。這就要變正治之法為從治之法。《素問?至真要大論》說過：逆而從之，從而逆之，逆者正治，從者反治，在白通湯里加上苦寒的豬膽汁，咸寒的人尿，來順從陰寒之性，使它不相格拒，然后引陽入陰。

同時，少陰病下利不但傷陽，而且傷陰。如果下利陰陽皆虛，白通湯扶陽有余，滋陰不足。單獨治陽而不照顧津液，就是不全面的。干嘔、心煩、厥逆、無脈，是陰虛了，這時候盡是附子、蔥白、干姜，也是無能為力的。豬膽汁和人尿都是生物的代謝物質(zhì)，能補體液，比草木的生津補液來得快，直接就被人吸收，吃了才有效。因此，這不是一個單純的格拒的問題，還有陰陽并虛的問題。

服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。吃了白通加豬膽汁湯以后，若脈突然間出來了，脈暴出而浮大的，就像那個蠟燭，已經(jīng)是把那油都耗干了，最后殘燭欲滅，滅而復明，回光返照，所以脈暴出，這是不符合生理的一個情況，恐怕是元氣暴脫，殘燈復明，難活一命了。微續(xù)者生，微續(xù)，以前沒有脈，現(xiàn)在脈沉，微微的也有這么一點兒脈了，再過一會兒稍微又好一點兒了，微微的一點兒一點兒地由沉，就慢慢出來了。真陽已回，寒邪已退，符合病情的發(fā)展，符合生理上恢復的情況。

為什么叫白通湯？有的人說是因為里邊有蔥白，蔥白就叫白通。有的注家認為白通是指人尿說的。古代把大小便叫通，尿是白的，就叫白通。就是說，這個方子里，蔥白、干姜、附子，應(yīng)當還有人尿，這個才符合白通湯的方名。另外，白通加豬膽汁湯主之，為什么不提人尿？意在言外，白通湯里一定有人尿，就不需再提了，這個地方只說個加豬膽汁就行了。

在臨床上，用白通湯要加人尿、豬膽汁。張仲景說沒有豬苦膽，光尿也可以。去年在湖北開《傷寒論》的全國教材會議，就談到了這個問題。有位同志說白通加豬膽汁湯還就得有豬膽汁，并舉了程門雪老大夫，治療的幾個因為吃螃蟹而腹瀉不止，手足厥逆的醫(yī)案。結(jié)果用了豬苦膽的病人就活了；沒有用豬膽汁的病人就死了。

豬膽汁苦寒，它和黃芩、黃連、黃柏的苦寒也有不同。不同在什么地方？因為這個膽汁，它是動物身上臟器的分泌物，所以這個苦寒不會傷陽氣。譬如白通湯里要加上其他的草木的苦寒之藥，那么有利于陰，不利于陽。而豬膽汁恰恰是相反，能夠滋陰，而又不會使陰寒之邪有所增加。人尿是咸寒的，有滋陰的作用，沒有妨礙陽氣的流弊。這就是人尿和豬膽汁的一大特點。

現(xiàn)在看起來，喝人尿很不衛(wèi)生。但在當時的歷史條件之下，這是無可厚非的。在中醫(yī)里用人尿治病的也不只是《傷寒論》，還有很多。譬如骨科治療人從很高的地方跌下來所致的昏迷、口渴難受，有經(jīng)驗的骨科專家就不讓喝涼水，而是喝人尿，這個人就可能救活。另外，還有救急的意義。譬如在舊社會，醫(yī)藥條件不好，婦女產(chǎn)后大失血，昏迷了，怎么辦？你說開個獨參湯。你上哪兒找人參去?。窟@時候家里有小孩兒，趕快撒尿，給產(chǎn)婦灌下去，就能灌活了，這個事情是現(xiàn)實的。

大家也不要對豬苦膽等閑視之，現(xiàn)在還用豬膽或熊膽治眼病或黃疸，效果都是很好的。它解毒、清熱、退燒、通便，有很多優(yōu)點。譬如在臨床治療長期低燒不退，有的時候要用點兒豬苦膽，效果很好。后世有一個柴胡清骨散，又名叫柴胡清骨飲，里面就有豬膽。但是，苦膽有利大便的作用，不能總吃，總吃大便就作瀉。

那么這段是有問題的，歷來注家都這么說的，少陰病下利，脈微者，應(yīng)該用白通湯，同上面一樣呀，那么吃完白通湯利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，這不是藥有所誤，就因為這個病呀，太寒了，突然一下吃熱藥，反而拒而不受，所以發(fā)生這類的情形，那么怎么辦呢，古人就有一個說法，就是熱以寒用，說這個藥太熱了，加點寒藥，加點豬膽汁，這樣一吃就可以好了，這種說法我以前也信，我當時學傷寒，我也是這樣認為，可是這個其實這是大錯的。

怎么錯呢，你看看本文，前頭說「少陰病，下利」，沒說「脈微」呀，那么這段它說「少陰病，下利，脈微者」，這個不能與白通湯，與白通湯不但利不止，還出現(xiàn)底下這個逆癥的，出現(xiàn)壞病的樣子，「厥逆無脈，干嘔而煩」，而且這個病有生死的關(guān)系，你看后來，吃了這個藥，「脈暴微者死，微續(xù)者生」，多么嚴重呀。外邊沒有津液，不能發(fā)汗，一發(fā)汗，再次亡陽，虛極，一定轉(zhuǎn)入陰寒重證，那就是底下的這種情況。

這個歷來注家都做方才那個解釋，他們認為白通湯不是發(fā)汗藥，他們認為蔥白呀也是辛溫的嘛，可是它真能發(fā)汗呀。如果脈微，那么即便它有下利，那也只能治里，不能夠再攻表，所以與白通湯它是誤治呀，不但利不止，而且厥逆無脈，干嘔而煩。厥逆無脈是虛脫的樣子，以前它并沒有厥逆無脈，這是吃這個藥后加重了，哪是那個格拒不受呀。

后面的白通加豬膽汁也有問題呀，既然吃了白通湯后是這樣了，那還可以用白通加豬膽汁湯嗎？我認為這也錯了，這個應(yīng)該是通脈四逆加豬膽汁湯，這后頭有。這個已經(jīng)厥逆無脈，哪有還用白通湯發(fā)汗呀，再發(fā)汗它非死不可。那么加豬膽汗，也應(yīng)加在通脈四逆湯里頭，不能加在白通湯里頭，你們好好研究研究這段，這個是我這么講的，應(yīng)該是通脈四逆湯，這個白通加豬膽汁湯呀，這是個錯誤，傳抄錯誤。因為這個書呀，現(xiàn)在差不多已經(jīng)一千七、八百年了，開始沒有印好的書，都是傳抄，把白通湯加豬膽汁與通脈四逆加豬膽汁給搞錯了，你看看后面就知道了，為什么通脈四逆湯可以復脈。

可是服完通脈四逆湯而脈暴出者死，這就像這個油燈，油沒有了，這個燈就突然一亮就滅了，所謂燈欲滅而焰反彰呀，這是常識，拿到這來做比喻，暴出者就是虛極暴脫的樣子，所以脈一出馬上就沒有了，這非死不可。微續(xù)者生，一點一點脈在往回恢復，這是生氣欲復之像，這個必活。

所以這個白通加豬膽汁湯應(yīng)該是通脈四逆加豬膽汁湯，為什么這樣講呢，你看看方劑后面的作用就看出來了，如果虛寒到了極點，想要去這種沉寒，得扶陽，非用附子、干姜不可，從這個書前后可以看出來。那么這個白通湯，你看看這個干姜、附子用量比較輕，比四逆湯還輕，與通脈四逆湯更比不了，那么已經(jīng)厥逆無脈而用這個分量就是不行，你再加上發(fā)汗那更不行了，所以這個我認為是一個很有爭論的一段。

我注解這本書，把有的地方給改了，里面擱了個豬膽汁這個藥是什么藥呢，這個藥是個苦味亢奮藥，有亢奮作用，但是不能加到白通湯里頭。這個人尿，在通脈四逆湯里頭沒有人尿呀，這個人尿大概也起亢奮作用吧，即使現(xiàn)在也這么說，是尿中含有荷爾蒙，就是激素，這個還很難說，科學還沒考驗，可是人尿的確可治人一時的虛脫。

有時婦人產(chǎn)后昏迷，常用童子尿給她灌，就是解決問題，我也親眼看到過，那么這個是需要研究的，是不是這個藥有這個作用，像我說的是不是里頭有少量的激素，這也不一定。即使加這些藥，加膽汁和人尿，也要加到通脈四逆湯，不能加到白通湯里頭，這個要確定。因為它不對頭，它這里的脈微不是隨便擱的，頭一個「少陰病，下利」，當然脈不是微，這一段特提出個脈微，這不是隨便說的，這個注家也把這個脈微給抹了，就認為前后是一個病，事實上不是一個病，所以這一段呀很成問題，你們好好看看各注家，自己再好好考慮，這個值得研究。

患少陰病，出現(xiàn)下利，脈微，可與白通湯治療。如果服用白通湯后，仍見下利不止，四肢厥逆，無脈，說明藥未中病。原因有二，一者是下利日久，陰陽兩虛，津液虛則氣無所依，單純補充陽氣于病無補，故而仍見下利；二者是陰寒過盛，格陽于外，補陽藥物亦難中病。所以，治療用白通湯加豬膽汁、人尿，一方面補充津液，一方面引陽入陰，發(fā)揮藥效。

服用湯藥后，如果陽氣能夠逐漸恢復，脈自然由無到有，由微到實；如果脈突然變實，說明陽被格于外，屬于回光返照的死證。

版權(quán)說明

版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。

第312條：少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。

第313條：少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。

第314條：少陰病，下利，白通湯主之。

第315條：少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。

復制可見