【選注】  錢天來：下利已多，皆屬寒在少陰，下焦清陽不升，胃中陽氣不守之病，而未有用白通湯者。此條但云下利而用白通湯者，以上有少陰病三字，則知有脈微細、但欲寐、手足厥之少陰證，觀下文下利脈微，方與白通湯，則知之矣。蓋白通湯即四逆湯而以蔥白易甘草，甘草所以緩陰氣之逆，和姜、附而調(diào)護中州，蔥則辛滑行氣，可以通行陽氣而外散寒邪，二者相較，一緩一速，故其治亦頗有緩急之殊也。  （《傷寒溯源集·少陰篇》）

《醫(yī)宗金鑒》：少陰病但欲寐，脈微細，已屬陽為陰困矣。更加以下利，恐陰降極，陽下脫也。故君以蔥白，大通其陽而上升；佐以姜、附，急勝其陰而緩降，則未脫之陽可復矣。（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》）

【治法】  破陰回陽，宣通上下。

【方藥】  白通湯方

蔥白四莖  乾薑一兩  附子一枚，生，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

【方義】  本方即四逆湯去甘草、減干姜用量，加蔥白而成。方用附子、干姜以破陰回陽，蔥白辛滑通利，宣通上下，以解陰陽格拒。去甘草者，恐其甘緩不利于陽氣的速復及上下陽氣的交通。王晉三《絳雪園古方選注》曰：“白通者，姜、附性燥，腎之所苦，須籍蔥白之潤，以通于腎，故名。若夫《金匱》云，面赤者加蔥白，則是蔥白通上焦之陽，下交于腎；附子啟下焦之陽，上承于心；干姜溫中土之陽，以通上下。上下交，水火濟，利自止矣”。

【臨床應用】  四逆湯、通脈四逆湯、白通湯為回陽救逆的代表方，臨床主要用于寒中少陰，各種虛脫證、寒厥證等。從現(xiàn)代醫(yī)學病名分析，則主要用于搶救各種休克、心衰，并有用于心動過緩、雷諾氏病、急性胃腸炎、尿毒癥等病癥中。

【案例】　雷×，男，二十歲，未婚。素常清早入河中捕魚。一次，偶感風寒，有輕微不適，自認為年壯體健不以為意，仍舊涉水捕魚?；丶視r突發(fā)寒戰(zhàn)，四肢逆冷，腹痛自利，口干舌燥。先請某醫(yī)治療。某醫(yī)認為陰寒證，但又考慮口干舌燥，未敢斷定，建議請我會診。

患者惡寒倦臥，但欲寐，偶醒即呼口燥，索飲熱茶，脈沉微，尺部更弱。我說：此少陰陰盛陽越證，急須人參四逆加蔥白救治。某醫(yī)說：病者未結(jié)婚，一向老實，未聞有冶游情事，屬純陽體，怎得少陰??？我說：所謂少陰病，并非單指性交后得病（按民間以性交后得病為少陰證）。凡全身虛寒，表現(xiàn)有惡寒、倦臥、手足逆冷、自利、脈微細，但欲寐等證候時，都屬少陰證。病者目前所呈現(xiàn)癥狀與上述相符。少陰證為何不用四逆湯而用人參四逆加蔥白（即白通湯加味）？其關(guān)鍵正是由于口干舌燥。因本證是陰寒內(nèi)盛，津液大虧（因自利），孤陽無依而上越，所以口雖燥而喜熱飲。故用干姜、附子、炙草扶陽溫中散寒，加人參救津液，并須借蔥白之辛溫直通陽氣。某醫(yī)聽罷，深表同意。

處方：炮附子12g  干姜9g  炙甘草6g  橫紋潞30g  蔥白3莖  水煎分兩次服。服后，利止，手足轉(zhuǎn)溫，諸癥均愈。（《傷寒論匯要分析》）

【原文】  少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，乾嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出^[1]者死；微續(xù)^[2]者生。（315）

【詞解】

[1] 脈暴出：指脈搏由似有似無而突然出現(xiàn)浮大躁動之脈。

[2] 微續(xù)：指脈象逐漸恢復。

【提要】  承上條補述陰盛戴陽的證治及預后。

【分析】  本條從“少陰病”至“與白通湯”為第一段，論述白通湯證的證治，與上條同，不再討論。

從“利不止”至“白通加豬膽汁湯主之”為第二段，論述白通加豬膽汁湯的證治。本段承接第一段，說明陰盛戴陽證病情更為嚴重，其利不止，自甚于下利，為真陽衰微，不能固攝所致，不惟陽亡，且有液竭之虞。厥逆無脈，言其脈似有似無，自甚于厥逆脈微，亦是下利過甚，陽亡液竭，血脈既不能充盈，復無所鼓動所致。干嘔心煩，乃陰寒極盛，逼迫虛陽上越所致。這些證候，表明不僅陰盛于內(nèi)，格陽于上，且陰液欲竭，陰陽有離決之勢。治須破陰回陽，佐以咸寒苦降，于白通湯內(nèi)加豬膽汁、人尿，意在益陰和陽，引陽藥入陰，使熱藥不至為陰寒所格，從而達到破陰回陽，交通上下，解除陰陽格拒之目的。

從“服湯”至“微續(xù)者生”為第三段，說明服白通加豬膽汁湯后的順逆辨證。若服藥后，由無脈而陡然出現(xiàn)浮大躁動之脈，即“脈暴出”，是陰液枯竭、孤陽無依，而飛越于外的危候，有暴脫之虞，其預后不良，故云“死”。若服藥后脈搏逐漸恢復，以致調(diào)勻和緩，謂之“微續(xù)”，是陰液尚未涸竭，陽氣有漸復之望，從而漸至陰平陽秘，其預后較佳，故云“生”。

【選注】  柯韻伯：下利脈微，是下焦虛寒不能制水故也。與白通湯以通其陽，補虛卻寒而制水，服之利仍不止，更厥逆反無脈，是陰盛格陽也。如干嘔而煩，是陽欲通而不得通也。……法當取豬膽汁之苦寒為反佐，加入白通湯中，從陰引陽，則陰盛格陽者，當成水火既濟矣。脈暴出者，孤陽獨行也，故死；微續(xù)者，少陽初生也，故生。  《傷寒來蘇集·傷寒論注·少陰篇》

徐靈胎：無脈厥逆，嘔而且煩，則上下俱不通，陰陽相格，故加豬膽、人尿引陽藥達于至陰而通之。《內(nèi)經(jīng)》所云：反佐以取之是也。暴出，乃藥力所迫，藥力盡則氣仍絕；微續(xù)乃正氣自復，故可生也。（《傷寒類方·少陰篇》）

【治法】  破陰回陽，宣通上下，佐以咸寒苦降。

【方藥】  白通加豬膽汁湯方

蔥白四莖  乾薑一兩  附子一枚，生，去皮，破八片  人尿五合  豬膽汁—合

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。

【方義】  本方即白通湯加豬膽汁、人尿而成。以白通湯破陰回陽，通達上下；加咸寒之人尿，苦寒之豬膽汁，取其咸寒苦降，引陽藥入于陰中，使熱藥不致為陰寒所格拒，從而發(fā)揮回陽破陰作用。同時，豬膽汁還兼有降逆止嘔之效。

【案例】　楊××，男，31歲。1923年3月，病已廿日。始因微感風寒，身熱頭痛，連進某醫(yī)方藥十余劑，每劑皆以苦寒涼下并重加犀角、羚羊角、黃連等，愈進愈劇，猶不自反，殆至危在旦夕，始延余診視。斯時疾者目赤，唇腫而焦，赤足露身，煩躁不眠，神昏譫語，身熱似火，渴喜滾燙水飲，小便短赤，大便數(shù)日未解，食物不進．脈浮虛欲散。此乃風寒誤治之變證，外雖呈一派熱象，是為假熱；內(nèi)則寒冷已極，是為真寒。設(shè)若確系陽證，內(nèi)熱薰蒸，應見大渴飲冷，豈有尚喜滾飲乎?況脈來虛浮欲散，是為元陽有將脫之兆，苦寒涼下，不可再服，惟有大劑回陽收納，或可挽回生機。病象如此，甚為危篤，急宜破陰回陽，收斂浮越，擬白通湯加上肉桂主之。處方：附片60克（開水先煮透），干姜60克，肉桂10克（研末，泡水兌入），蔥白4莖。擬方之后，病家畏懼姜附，是晚無人主持，未敢煎服，次晨又急來延診，余仍執(zhí)前方不變。并告以先用上肉桂泡水試服之，若能耐受，則照方煎服，舍此別無良法。病家乃以上肉桂水與之服，服后，旋繼嘔吐涎痰碗許，人事稍清，自云心內(nèi)爽快，遂進上方。服一劑，病情有減，即出現(xiàn)惡寒厥冷之象。午后再診，身熱約退一二，已不作煩躁譫語之狀，且得入寐片刻，乃以四逆湯加上肉桂主之。處方：附片100克（開水先煮透），干姜36克，甘草12克，上肉桂10克（研末，泡水兌入）。服后身熱退去四、五，脈象稍有神，小便色赤而長，能略進稀粥。再劑則熱退七、八，大便始通，色黑而硬。（《著名中醫(yī)學家的學術(shù)經(jīng)驗》）

【按】 此證危重，故用大劑姜附，力挽沉疴。然則附子用至百克，不可視為常法，且需有豐富之臨床經(jīng)驗，方可偶爾為之。又案中此方，未用豬膽汁、人尿，恐是前醫(yī)用涼藥太過之故。