糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）一直是發(fā)達國家工作年齡人群中最重要的致盲性眼病。北京同仁眼科中心近年組織的 2 個以人群為基礎的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，中國成年人糖尿病中 DR的患病率為 27.9%～43.1% 。

雖然目前在我國 DR還不是最主要的致盲性眼病，但我國人口基數(shù)大，以 2 型糖尿病為主，隨著生活條件的改善和生活方式的變化，糖尿病的患病率呈逐漸上升趨勢，與糖尿病伴行的 DR 必將成為威脅國人視力的重要疾病。

同時國人糖尿病病程長、血糖水平高、血壓水平高是 DR 的獨立危險因素，而且 DR 的公眾認知率低，血糖控制不佳或合并全身因素者眾多，因此，未來幾十年 DR 的防治工作任重道遠，需要引起足夠重視。

DR 的治療是綜合性治療，包括全身治療（主要是采用系統(tǒng)用藥控制血糖、血壓等）和眼局部治療（根據(jù) DR 分期不同及是否累及黃斑，采用激光、局部用藥、手術等治療方式）。

近年來，DR 的治療領域出現(xiàn)一些新的進展，在這些進展爭議紛雜的結果背后也顯示出了一些未來發(fā)展的趨勢。

一、關注糖尿病患者的多種危險因素，控制血糖、血壓仍是 DR 治療的基礎

與其他僅眼局部受累的許多致盲性眼?。ㄈ绨變?nèi)障、變性近視、角膜混濁等）不同，DR 是與系統(tǒng)病變共存并受其影響的眼部疾病，因此 DR 的治療也相對復雜，眼科醫(yī)師必須關注糖尿病患者的系統(tǒng)狀態(tài)對 DR 進展的影響。

多年來有關血糖、血壓等在 DR 發(fā)病機制中的研究甚多。多數(shù)研究結論表明嚴格血糖控制能顯著降低 DR 進展的風險，這對于保護視力與減少其他治療（如視網(wǎng)膜光凝）有積極的臨床作用。

為了評價嚴格控制血糖和傳統(tǒng)治療方案預防 DR 或延緩其進展的作用差異，近 30 年國際上進行了多個重要的有影響的隨機對照臨床研究，眼科醫(yī)生應予以充分關注。

所謂嚴格控制血糖系指，要提出血糖控制目標、嚴格血糖監(jiān)測、嚴格隨訪時間、及時調(diào)整治療方案等；而傳統(tǒng)治療方案則不設定嚴格的血糖控制目標，不需嚴格血糖監(jiān)測。

對于國際上這些重要的糖尿病相關研究，我們需要注意以下兩個方面：

其一，尊重和學習這些有循證醫(yī)學證據(jù)的重要研究，借鑒其重要的研究結果；

其二，分析和比較國人可能與西方研究人群中的差異，包括糖尿病的類型、基因背景、飲食習慣、合并疾病等，選擇性采用部分研究結論，并在此基礎上發(fā)展適合中國國情臨床研究的課題。

祖國醫(yī)學的傳統(tǒng)中藥具有一定的發(fā)展?jié)摿?。在未來的幾十年甚至更長的時間內(nèi)，無論是西藥還是中藥的復合可能不僅是治療糖尿病而且還是控制 DR 的方向。

二、在核心治療的基礎上協(xié)同治療是 DR 未來治療的方向，激光光凝治療至今仍是 DR 治療的核心。

三、玻璃體視網(wǎng)膜手術治療 DR，技術成熟，追求完美

經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體手術開始于 20 世紀 70年代，40 年來取得了飛速發(fā)展，現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術成功率已基本穩(wěn)定進入了平臺期，因此目前玻璃體視網(wǎng)膜手術治療 DR 的發(fā)展趨勢不僅在于追求成功率，更在于追求完美。

曾經(jīng)為挽救 DR 視力的”不惜代價”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皽p少代價”，例如切口更小、手術時間更短、光損傷更小、術后炎性反應更小、術后干眼癥更少等。

近年來 25G 和 23G 玻璃體切除系統(tǒng)因為擁有諸如無縫線技術、保護球結膜和濾過泡、創(chuàng)傷更小、術后不適更少、愈合更快等優(yōu)點，逐漸被接受。

總之，玻璃體視網(wǎng)膜手術治療 DR 是伴隨其他領域如材料學、光學、藥學等的進展而進步的，使得手術器械、手術技巧與用藥完美結合。

四、總結

既往幾十年間進行的一系列大型的隨機對照試驗證實嚴格地控制血糖是降低 DR 發(fā)展的有效措施。

激光光凝治療仍是治療的基石，激光光凝合PDR 和嚴重的 NPDR，局灶光凝適合治療DME。如果這些方法不適用，可以進行玻璃體視網(wǎng)膜手術。

藥物治療主要包括抗炎藥物、分子靶制劑、中醫(yī)藥等。激素緩釋劑、TA、抗 VEGF 藥物、腫瘤壞死因子（tumour necrosis factor，TNF - α）、蛋白激酶 C（pro－tein kinase C，PKC - β2）、降脂類藥物（非諾必特）、中醫(yī)中藥等正被深入研究，各種治療方法既有優(yōu)點同時也存在不足，醫(yī)學實踐者必須辯證地綜合分析：

例如激光的缺點為有創(chuàng)性治療，視力提高能力有限、難治性 DME 效果不佳；抗 VEGF 藥物的缺點為需反復注射、價格高、存在眼內(nèi)炎等并發(fā)癥風險等；

IVTA 的缺點為有發(fā)生白內(nèi)障、青光眼、眼內(nèi)炎等風險，需要反復注射，很多研究結論尚有爭議（如給藥途徑、聯(lián)合療效、劑量效應關系等）；新手術設備的缺點為價格高、設備配套等問題。因此協(xié)同治療取長補短，將是未來 DR 總體治療的發(fā)展方向。

目前在 DR 的臨床治療方面要特別注意避免兩方面的問題：

一方面，治療 DR 的觀念不宜過于保守。例如擔心眼內(nèi)炎發(fā)生，很多基層醫(yī)院不開展VTA 治療，事實上 TA 因其廉價和方便獲取，根據(jù)國情在目前階段還不能被摒棄，而是應該選擇性使用。

另一方面，治療 DR 的觀念過于激進也不可取。例如用抗 VEGF 藥物完全替代傳統(tǒng)激光治療；或者盲目擴大 IVTA 適應證等。

每一種新治療方法的出現(xiàn)，我們必須冷靜分析其利弊、是否有循征醫(yī)學證據(jù)。在發(fā)展的過程中必須注意繼承，不宜不加分析就把傳統(tǒng)完全丟掉，例如目前傳統(tǒng)的激光治療仍是DR 治療的核心，抗 VEGF 藥物和 IVTA 治療仍是暫時的、輔助性的。

當然隨著科學的發(fā)展，新的治療方法和治療途徑有可能取代目前的基本治療，取得更好的治療效果和更少的副作用，這也是我們一直期待的。