黃銳、費洪文

1 湖南郴州市第三人民醫(yī)院

2廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所

（黃銳，湖南郴州市第三人民醫(yī)院心血管內科醫(yī)生，現(xiàn)在廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所成人超聲心動圖室研修）

室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后嚴重并發(fā)癥之一, 約占急性心肌梗死患者的1％～2％。內科保守治療效果差,一旦穿孔發(fā)生后往往迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手術治療是公認有效的治療方法，但手術風險仍尚高，早期死亡率高。如何早期診斷和及時調整治療策略，為病人贏得一線生機仍然是心血管醫(yī)生的挑戰(zhàn)之一。

圖1

圖2

入院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病   急性ST段抬高型心肌梗死（下壁） killip 1級②高血壓病3級極高危③2型糖尿病

入院當晚急診冠脈造影示冠脈呈左優(yōu)勢型，左右冠脈開口正常。LM未見明顯狹窄，LAD：內膜不光滑，中遠段多處狹窄80-90%。D1近段狹窄90%，血流TIMI3級；LCX：遠段狹窄80%，OMI近段狹窄90%，OM2狹窄50%,TIMI血流3級；RCA：內膜不光滑，近段狹窄80%，自中段以遠閉塞，TIMI0級；與患者及家屬溝通后行右冠支架植入術，多體位復查RCA造影，植入支架成型、貼壁良好，遠段TIMI血流3級（此處完美，也沒有出現(xiàn)擔憂的交感電風暴），血壓回升，安返病房。

圖3

圖4

圖5

超聲提示①符合冠心病超聲改變、左室下后壁室壁瘤②后室間隔穿孔③中度二尖瓣返流④重度三尖瓣返流

圖6

圖7

圖8

無獨有偶。2013年的冬天，曾遇到類似的病例，73歲老年男性，突發(fā)胸痛3小時于晚間入院，入院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病   急性下壁+右室心肌梗死  Ⅲ°房室傳導阻滯  完全性右束支傳導阻滯   killip 1級②2型糖尿病

半小時完善急診心臟超聲：室間隔、左室下壁基底段中段心肌搏動減弱，其余室壁搏動尚好，未見附壁血栓；后室間隔中段見連續(xù)中段2.1cm，彩色多普勒見左向右分流彩束寬2.0cm，Vmax 3.45m/s，跨瓣壓差48mmHg；心包腔未見液性暗區(qū)；

超聲提示：①符合冠心病心肌梗死后超聲改變②后室間隔穿孔③主動脈瓣退行性變，輕度返流④輕度二尖瓣返流⑤中度三尖瓣返流⑥輕度肺高壓

圖9

圖10

圖11

該患者當晚隨后行急診冠脈造影示：LAD近中端次全閉塞達99%，全程彌漫性病變，RCA遠端閉塞，TIMI血流1級，LCX狹窄達30-40%，LM級其他冠脈未見明顯狹窄，TIMI血流3級。

圖12

圖13

并置入IABP輔助于次日上午轉心外科急診全麻體外循環(huán)下室間隔穿孔修補+左室、右室重建+冠狀動脈旁路移植術，術后歷經心衰、腎衰、肺部感染重重難關，病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)在堅持冠心病二級預防治療，每年定期復查心臟彩超。今年1月該患者復查心臟超聲示后室間隔穿孔修補術后未見殘余分流，收縮舒張功能尚可。

迄今，急性心肌梗死后室間隔穿孔（VSR）仍然是不多見卻死亡率極高的并發(fā)癥！室間隔穿孔多有大面積透壁心肌梗死基礎，前壁AMI多位于心尖部室間隔，下后壁AMI則位于基部室間隔，穿孔直徑從1cm到數厘米不等，可以是貫通性穿孔，也可以是匍行性不規(guī)則穿孔。病理生理的特點為心室水平左向右分流，從而加重右心室負荷，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)，因右心室容量負荷加重，肺內血流量增加，從而左心容量負荷加重，出現(xiàn)肺淤血，頑固性心力衰竭甚至心源性休克。

室間隔穿孔的先兆多為心肌梗死后持續(xù)或反復發(fā)作的胸痛、惡心、嘔吐，破裂前心電圖可出現(xiàn)ST段抬高或壓低、T波高聳或由倒置變?yōu)橹绷⒌?。室間隔穿孔后可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、右心功能不全和心源性休克。絕大多數患者可在胸骨左緣聞及粗糙響亮的收縮期雜音，向心底、心尖和胸骨右緣傳導，但很難與二尖瓣關閉不全等相鑒別。由于心力衰竭，?？陕劶氨捡R律。由于肺循環(huán)壓力增高，常引起肺動脈瓣第二心音增強。一半的患者可在胸骨旁觸及震顫。如合并心源性休克和低心排出量，則由于血液分流量減少的緣故，很少能觸及震顫，雜音也比較難以聞及。

超聲多普勒心動圖不僅可通過二維影像對心肌梗死的部位、范圍、左心室大小、各節(jié)段室壁運動狀態(tài)和整體收縮功能等進行觀察，而且還可通過室間隔連續(xù)性中斷和多普勒左向右分流血流頻譜對合并室間隔穿孔的部位、大小及血流分流速度進行確定性診斷，并能評價預后。如若顯示穿孔部位偏向后間隔中基段，或左心室射血分數降低，左右心室舒張末徑增大，肺動脈收縮壓增高或者室壁瘤較大時預示患者易發(fā)生心源性休克或死亡，應在積極治療心功能不全和IABP或ECMO支持下早期實施外科手術治療。

(圖片摘自：北京安貞醫(yī)院 劉巍 高雅楠 《2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》中文翻譯)

內科治療主要是維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定。維持循環(huán)穩(wěn)定包括應用利尿劑、血管活性藥物和正性肌力藥物以及主動脈內球囊反搏術(IABP)等輔助支持，外科治療是解決問題的根本方法。隨著介入器材及技術的不斷進步，近幾年國內外學者在VSR急性期為患者實施封堵術，取得了較好的臨床效果，或稱為外科手術前一種重要的過渡手段。無論選擇哪一種手術方式，手術時間的選擇尤為重要。

這兩份病例預后截然不同，病情變化的不同自然是主因，但是小小探頭下的分流決定了治療策略的轉變！作為一名臨床小大夫，一個心超萌新小白，陷入思考，病理生理機制背的熟，并發(fā)癥及處理朗朗上口，但是具體到每個病人我們能否就能見微知著，心衰的急性加重、每一次雜音的變化，能不能及時考慮到乳頭肌功能失調或室間隔穿孔，能否在每一次急診冠脈造影之前想得到創(chuàng)造條件完善心臟彩超，發(fā)現(xiàn)可疑室間隔穿孔和（或）室壁瘤則需要考慮左室造影。

時間就是心肌，我們任重而道遠，超聲心動圖在急性心梗機械并發(fā)癥的早期快速診斷起到不可或缺的作用，分秒必爭才能贏得一線生機。

參考文獻

1 陳灝珠，林果為，王吉耀主編  實用內科學第14版 .  北京  .人民衛(wèi)生出版社.

2費洪文，何亞樂，侯躍雙等，超聲心動圖評價心肌梗死后室間隔穿孔。中國超聲醫(yī)學雜志2010,26(3)200-202

3. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction inpatients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2017)00, 1–66