患者，男，67歲。以“上腹部憋悶感，伴氣短半年余”之主訴入院。

現(xiàn)病史：半年前無明顯誘因出現(xiàn)感上腹部憋悶，氣短、呼吸困難，持續(xù)數(shù)小時(shí)，無明顯心慌、無胸痛，伴乏力，無頭暈、頭痛，伴咳嗽、咳痰，常于夜間發(fā)生，坐位或站起時(shí)咳嗽癥狀減輕，咳白色漿液性泡沫狀痰，即就診于我院，我科門診以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心衰待排”收治入院，自發(fā)病以來，精神、夜休可，食納差，有干嘔，大小便正常，近期內(nèi)體重增加2Kg左右。

既往史：平素身體健康狀況一般，高血壓半月余，最高血壓180/90mmHg，口服沙庫(kù)巴曲沙坦片50mg QD。2型糖尿病10年余，現(xiàn)口服二甲雙胍緩釋片1片/次 2次/日（早晚餐前），阿卡波糖 50mg，3次/日。否認(rèn)其他等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史、婚育史、家族史無特殊。

入院查體：脈搏75 次/分，呼吸19次/分，血壓105/58mmHg。雙肺底可聞及少量濕啰音。心臟、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

入院后積極完善相關(guān)檢查，各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果示:

胸部CT示：1.符合慢支、肺氣腫改變，雙肺肺大泡；2.雙肺外帶間質(zhì)性改變；3.肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分鈣化；4.肺纖維條索灶；5.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化征象。

肌鈣蛋白示0.562ng/ml，B型利鈉肽（BNP）示3300pg/ml。血常規(guī)、凝血系列、肝腎功未見明顯異常。

心臟彩超示：左室增大、室間隔及左室前壁運(yùn)動(dòng)幅度減低、左心功能測(cè)值減低（EF:0.38，F(xiàn)S%:19）

心電圖示：竇性心律、T波異常（符合前側(cè)壁心肌缺血）、T波異常（可能是下壁心肌缺血）

診療經(jīng)過：

初步診斷為“急性非ST段心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能不全，心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）、高血壓病3級(jí)（極高危）、2型糖尿病”。

予以吸氧，改善心功能、利尿等對(duì)癥治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，行冠脈造影示：左主干可見鈣化影，開口可見30%局限性狹窄，前降支近中段彌漫性病變伴鈣化，狹窄最重約50%，前向血流TIMI Ⅲ級(jí):回旋支細(xì)小，近中段可見60-70%節(jié)段性狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級(jí)。右冠脈全程彌漫性不規(guī)則狹窄，近段最重處70%，中遠(yuǎn)段最重處80%，遠(yuǎn)段狹窄約90%，前向血流TIMI Ⅲ級(jí)。向家屬告知造影結(jié)果，結(jié)合病史及ECG變化，征得家屬同意，決定行右冠脈狹窄病變PCI術(shù)。分別于右冠由遠(yuǎn)及近植入支架5枚，術(shù)程順利，患者無特殊不適。

出院后規(guī)律口服：吲哚布芬 1片 BID、硫酸氯吡格雷片75mg 1片 QD、瑞舒伐他汀鈣片1片 QD、沙庫(kù)巴曲纈沙坦片50mg BID、恩格列凈1片 QD、富馬酸比索洛爾片2.5mg QD、螺內(nèi)酯片 20mg BID及二甲雙胍緩釋片1片/次 BID，阿卡波糖 50mg TID。

病情轉(zhuǎn)歸：

術(shù)后半年復(fù)查心臟彩超示：PCI術(shù)后：前間隔中段、左室前壁中間段及心尖段變薄，運(yùn)動(dòng)幅度減低左室增大，余心內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常左心收縮功能正常范圍，舒張松弛功能減低。（EF：0.59、FS%:32）。結(jié)合本病例患者基本情況，符合射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭 (HFimpEF ) 定義，在臨床實(shí)踐中，我們也經(jīng)常會(huì)遇到經(jīng)治療射血分?jǐn)?shù)改善的“看似穩(wěn)定”心衰患者，那么，究竟什么是HFimpEF？接下來該患者的治療策略是否應(yīng)做調(diào)整？

美國(guó)ACC/ AHA/HFSA協(xié)會(huì)更新發(fā)布2022年心力衰竭（HF）管理指南^[1]將隨時(shí)間變化的EF值納入心衰的分類。不同類型的心衰患者通常具有不同的潛在病因及臨床特征及合并癥、對(duì)治療的反應(yīng)以及預(yù)后也不盡相同。根據(jù)4種類型的區(qū)分有助于制定最佳的心衰患者的個(gè)體化管理策略。

表1 心衰的新分類

值得注意的是，HFimpEF是HFrEF再次評(píng)估后的一種亞型，并非診斷性概念。HFimpEF的評(píng)估時(shí)機(jī)應(yīng)該在指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）滴定至靶劑量或最大耐受劑量后，至少3~6個(gè)月。

盡管HFimpEF臨床結(jié)局有所改善，但與無心衰的患者相比，HFimpEF患者仍存在心衰再住院治療和死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此HFimpEF患者并非“正?！被蛘嬲斡?。這可能是最近心力衰竭通用定義寫作委員會(huì)關(guān)于心衰新分類中使用的是“Improved(改善)”而不是“Recovered (恢復(fù))”的原因。

1. 臨床檢查、癥狀和心電圖

持續(xù)性勞力性呼吸困難是HFimpEF患者的常見癥狀，HFimpEF患者中出現(xiàn)頸靜脈怒張以及仍然需要袢利尿劑緩解癥狀者可能是心衰復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，心電圖是對(duì)HFimpEF進(jìn)行危險(xiǎn)分層的一種經(jīng)濟(jì)有效的方式。

2. 擴(kuò)張型心肌病家族史和潛在遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

擴(kuò)張型心肌病（DCM）患者無論LVEF和臨床軌跡如何，均建議詢問完整的三代家族史，并對(duì)DCM先證者的所有一級(jí)親屬行超聲心動(dòng)圖、心電圖和臨床檢查進(jìn)行篩查。

3. 生物標(biāo)記物

在接受GDMT后，NT-proBNP水平降低與LVEF升高、左室容積減少以及臨床結(jié)局改善有關(guān)。由于HFimpEF患者存在左室收縮功能不全復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，建議隨訪患者的同時(shí)定期檢測(cè)某些生物標(biāo)記物并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化軌跡。

4. 超聲心動(dòng)圖

除了臨床特征，GDMT治療后的應(yīng)答效果最終由二維超聲心動(dòng)圖決定。

5. 心臟磁共振成像

心臟磁共振成像可用于HFimpEF患者的病因?qū)W診斷。例如，釓延遲強(qiáng)化可能高度提示某些心肌疾病，如結(jié)節(jié)病和肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。

圖2 HFimpEF的診斷策略^[2]

1. 治療：建議HFimpEF患者不要隨意停止GDMT，除非有其他需要停用的情況。在左室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的患者中鼓勵(lì)停用利尿劑。HFimpEF患者耐受無利尿劑的能力提示復(fù)發(fā)HF的風(fēng)險(xiǎn)較低。如果HFimpEF患者需要繼續(xù)使用利尿劑，則應(yīng)考慮進(jìn)一步滴定GDMT（目標(biāo)劑量）。此外，應(yīng)考慮用ARNI代替ACEI類藥物。

2. 隨訪：若HFimpEF患者臨床情況相對(duì)“穩(wěn)定”，建議至少每6個(gè)月隨訪一次，連續(xù)3年，然后每年至少隨訪一次。建議前兩年，每年進(jìn)行一次超聲心動(dòng)圖檢查，以評(píng)估左室功能恢復(fù)的持久性，如果出現(xiàn)心衰的跡象和/或癥狀，則應(yīng)更早進(jìn)行。

圖3 HFimpEF的隨訪策略^[2]

回歸到本文開頭病例，患者在經(jīng)過指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）最大耐受劑量后，EF值從0.38上升至0.59，自覺癥狀較前好轉(zhuǎn)，完善相關(guān)檢查后停服阿司匹林，其余藥物劑量不變。總體而言，HFimpEF患者不能擅自停藥，即使患者有明確的病因（如圍生期心肌病、肥厚型心肌病、心律失常性心肌病、酒精性心肌病患者），也同樣不能停藥，否則患者的心功能可能會(huì)再次惡化，并且再次惡化后心功能恢復(fù)的可能性更小。