顏紅兵   阜外心血管病醫(yī)院

美國心臟病學(xué)院基金會(huì)（ACCF） 和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）新近聯(lián)合發(fā)表了心力衰竭（簡稱心衰）患者治療臨床實(shí)用指南[1]。為了幫助臨床醫(yī)師選擇具體患者的最佳治療策略，新指南對(duì)心衰的定義和分類進(jìn)行了修訂，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以患者為中心的結(jié)果，例如生活質(zhì)量、參與決策、護(hù)理協(xié)調(diào)、過渡和姑息治療。
一、新版指南的主要內(nèi)容
1.心衰的分類與定義
    分為2類4期。第1類：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低（≤40％）的心衰（HFrEF），也稱為收縮期心衰。第2類：LVEF保留（≥50％）的心衰（HFpEF），也稱為舒張期心衰，又分為LVEF臨界（41-49％）和LVEF改善（>40％）兩種。A期：心衰高危但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀。B期：有結(jié)構(gòu)性心臟病但無心衰體征或癥狀。C期：有結(jié)構(gòu)性心臟病且（曾）有心衰癥狀。D期：頑固性心衰且需要特殊干預(yù)。ACC和AHA的這種分期強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生與進(jìn)展，用于描述具體的患者和人群。紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）的分級(jí)則強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力和疾病的癥狀狀態(tài)。 2.心衰（包括HFpEF）患者的初次和多次評(píng)估
    病史和物理檢查 應(yīng)認(rèn)真詢問病史并進(jìn)行全面的物理檢查，尋找導(dǎo)致心衰發(fā)生或加速進(jìn)展的心性和非心性疾患或行為。在特發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。―CM）患者，詢問3代家族史，幫助診斷家族性DCM。在患者每次就診時(shí)評(píng)估其容量狀態(tài)和生命體征，包括多次評(píng)估體重、頸靜脈壓和有否外周水腫或端坐呼吸。
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 多變量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可評(píng)估門診或住院患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測慢性患者結(jié)果的模型包括西雅圖心衰模型、心衰存活評(píng)分、CHARM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和CORONA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。I-PRESERVE評(píng)分尤其適合于慢性HFpEF。在急性失代償性患者，應(yīng)用ADHERE分類回歸樹狀模型、AHA隨指南而行評(píng)分、EFFECT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、ESCAPE風(fēng)險(xiǎn)模型和出院評(píng)分、以及優(yōu)化心衰風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖。
    診斷性檢查 初次化驗(yàn)檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血清電解質(zhì)（包括鈣與鎂）、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲狀腺刺激素。必要時(shí)多次檢測血清電解質(zhì)和腎功能。在所有患者記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。在有些患者可篩查血色素沉著癥或艾滋病。必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變或嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。
    生物標(biāo)志物 檢測鈉肽（BNP或NT-proBNP）可幫助有呼吸困難門診患者的臨床診斷，可評(píng)估慢性門診患者的預(yù)后或疾病嚴(yán)重程度，有助于臨床診斷住院患者的急性失代償性心衰，加上檢測心肌肌鈣蛋白還可評(píng)估預(yù)后或疾病的嚴(yán)重程度。還不清楚多次檢測BNP或NT-proBNP是否可減少門診患者的住院次數(shù)或降低死亡率和指導(dǎo)治療急性失代償性住院患者。檢測反映心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物可對(duì)慢性患者和急性失代償性患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。導(dǎo)致BNP或NT-proBNP水平增高的原因有心性和非心性兩類。
    心臟無創(chuàng)成像檢查 在所有患者行胸部X線檢查。初次評(píng)估時(shí)應(yīng)用二維Doppler超聲。再次評(píng)估LVEF有益于有3種情況之一的患者：臨床狀況有明顯變化、采用可能影響心功能的治療和考慮器械治療。在心衰合并冠脈疾?。–AD）的患者，可進(jìn)行心肌缺血和心肌存活（尤其是血運(yùn)重建治療前）的無創(chuàng)成像檢查。心室核素成像或磁共振成像（MRI）可評(píng)估LVEF和容積。MRI還可評(píng)估心肌浸潤或疤痕。
    有創(chuàng)評(píng)估 在有呼吸困難或體循環(huán)灌注不足且臨床診斷不明的患者，應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測。有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可仔細(xì)甑別急性心衰伴有持續(xù)癥狀和（或）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不明確的患者。冠脈缺血與心衰有關(guān)時(shí)可行冠脈造影。心內(nèi)膜心肌活檢有助于考慮某一診斷且可能影響治療的患者。在血壓正常的急性患者，不常規(guī)采用有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。不應(yīng)常規(guī)施行心內(nèi)膜心肌活檢評(píng)估心衰。
3.A期到D期心衰（包括HFpEF）的治療
    A期 根據(jù)指南治療高血壓和脂質(zhì)紊亂，降低發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)?？刂苹虮苊馄渌蓪?dǎo)致或加重心衰的因素，例如肥胖、糖尿病、吸煙和已知的心臟毒性藥物。
    B期 在有心肌梗死（MI）史和（或）LVEF降低的患者，應(yīng)用腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）和有循證學(xué)支持的β受體阻滯劑預(yù)防心衰。他汀僅用于MI患者?？刂蒲獕侯A(yù)防有癥狀的心衰。在無癥狀的缺血性心肌病且MI后至少40天、左心室LVEF≤30％、同時(shí)接受指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）患者，應(yīng)用植入式心臟除顫器（ICD）。非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑可能對(duì)LVEF低值患者有害。
    C期 非藥物干預(yù) 患者應(yīng)接受特殊教育，加強(qiáng)患者的自我治療。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（或有規(guī)律的體力活動(dòng)）能夠安全和有效地改善患者的功能狀態(tài)。在有癥狀患者限制鈉的攝入以減輕充血性癥狀。在合并睡眠呼吸暫停的患者，連續(xù)氣道正壓通氣可增加LVEF，改善功能狀態(tài)。在臨床穩(wěn)定的患者，心臟康復(fù)可改善功能狀態(tài)，延長運(yùn)動(dòng)時(shí)間，提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量和降低死亡率。
    HFrEF的藥物治療 在有液體潴留的患者應(yīng)用利尿劑。ACEI應(yīng)用于所有患者。ARB用于不能耐受ACEI的患者，也可替代ACEI作為一線治療的用藥。在已經(jīng)應(yīng)用GDMT但一直有癥狀的患者可加用ARB。常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑可能有害。對(duì)所有穩(wěn)定患者應(yīng)用已經(jīng)證明能夠降低死亡率的β受體阻滯劑。應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑的指征包括：①NYHA分級(jí)II-IV級(jí)心衰且LVEF≤35％；②急性MI后、LVEF≤40％且有心衰癥狀或糖尿病。肼苯噠嗪和酸異山梨酯聯(lián)合應(yīng)用于正在接受GDMT且NYHA分級(jí)III–IV級(jí)的非洲裔美國患者，也可用于不能使用ACEI或ARB的患者。地高辛可能有益。長期抗凝治療應(yīng)用于慢性心衰合并各種房顫伴有（或不伴有）心性血栓栓塞性卒中危險(xiǎn)因素的患者。應(yīng)個(gè)體化選擇抗凝藥物。ACEI或ARB可相對(duì)減少死亡率和心衰住院分別為17％和31％，β受體阻滯劑分別為34％和41％，醛固酮受體拮抗劑分別為30％和35％，肼苯噠嗪和酸異山梨酯分別為43％和33％。
    HFpEF的藥物治療 根據(jù)指南控制收縮期高血壓和舒張期高血壓。應(yīng)用利尿劑減輕容量負(fù)荷過重引起的癥狀。在盡管應(yīng)用GDMT但仍然有心絞痛或心肌缺血的CAD患者，施行冠脈血運(yùn)重建治療。根據(jù)指南治療房顫，改善有癥狀心衰。應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI或ARB治療高血壓。ARB可減少住院次數(shù)。
    HFrEF的器械治療 應(yīng)用ICD作為心性猝死一級(jí)預(yù)防的患者包括：①M(fèi)I后至少40天、LVEF ≤35％、NYHA分級(jí)II或III級(jí)、經(jīng)過長期GDMT、預(yù)期生存≥1年且經(jīng)過選擇；②MI后至少40天、LVEF ≤30％、NYHA分級(jí)I級(jí)且接受GDMT、預(yù)期生存≥1年且經(jīng)過選擇。在LVEF ≤35％、竇性心律、左束支傳導(dǎo)（LBBB）伴QRS ≥150 ms的患者，應(yīng)用心臟再同步化治療（CRT）。應(yīng)用CRT可能獲益的患者包括：①LVEF ≤35％、竇性心律、非LBBB伴QRS ≥150 ms、NYHA分級(jí)III級(jí)/非臥床IV級(jí)且接受GDMT；② LVEF ≤35％、竇性心律、LBBB伴QRS為120～149 ms、NYHA分級(jí)II級(jí)、III級(jí)/非臥床IV級(jí)且接受GDMT；③房顫、LVEF ≤35％且接受GDMT，同時(shí)下列兩種情況之一：需要心室起搏或其他方面符合CRT標(biāo)準(zhǔn)，或房室結(jié)消融或應(yīng)用CRT控制心率且近乎100％為心室起搏；④LVEF ≤35％且接受GDMT，同時(shí)接受新的或替代器械和預(yù)期心室起搏（>40％）。
    D期 識(shí)別進(jìn)展期患者的臨床事件和表現(xiàn)有：①1年內(nèi)多次（≥2次）因心衰住院或到急診科就診； ②腎功能進(jìn)行性惡化；③不明原因的消瘦；④由于低血壓和（或）腎功能惡化不能耐受ACEI；⑤由于心衰加重或低血壓不能耐受β受體阻滯劑；⑥經(jīng)常收縮壓<90 mm Hg；⑦起居伴有持續(xù)性呼吸困難需要休息；⑧由于呼吸困難或疲乏不能平底行走100-200m；⑨新近需要增加利尿劑劑量來維持容量狀態(tài)，常常>160 mg/d 的速尿和（或）加用美托拉宗治療；⑩血清鈉進(jìn)行性降低，通常<133 mEq/L。此外，還有ICD頻繁放電。治療包括：①限制水1.5 - 2 L/d（尤其在有低鈉血癥的患者），減輕充血癥狀。②需要或可暫時(shí)接受靜脈正性肌力支持維持體循環(huán)灌注和靶器官功能的患者包括：心源性休克患者；GDMT和器械治療無效且適合和等待機(jī)械循環(huán)支持或心臟移植的患者；低血壓且心輸出量明顯降低的住院患者。長期靜脈正性肌力支持僅限于作為極重癥患者的姑息性治療。③在經(jīng)過選擇的HFrEF患者，機(jī)械循環(huán)支持有助于等待心臟移植或心臟恢復(fù)，可延長生存。在合并急性嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)損害且經(jīng)過認(rèn)真選擇的HFrEF患者，經(jīng)皮和體外心室輔助裝置可作為“橋接恢復(fù)”或“橋接決策”的手段。④在應(yīng)用GDMT、器械和外科治療效果差且經(jīng)過選擇的患者，評(píng)估心臟移植的可能性。 4.住院患者
    失代償心衰的原因 迅速應(yīng)用心電圖和包括肌鈣蛋白檢測在內(nèi)的血清生物標(biāo)志物，確定導(dǎo)致急性失代償心衰的ACS且采取最佳治療。初次評(píng)估時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)致急性心衰的常見因素，這對(duì)于治療十分重要。
    繼續(xù)GDMT 在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒有禁忌癥的患者，繼續(xù)GDMT。在充分利尿后和成功停用靜脈利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物后，在穩(wěn)定的患者，從低劑量開始應(yīng)用β受體阻滯劑。在需要使用正性肌力藥物的住院患者，開始應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。
利尿劑 在入院時(shí)有嚴(yán)重液體負(fù)荷過重的患者，應(yīng)迅速靜脈應(yīng)用袢利尿劑。若患者已經(jīng)接受了袢利尿劑，首次靜脈用藥劑量應(yīng)相當(dāng)于或超過其長期口服劑量，可間隔多次推注，也可連續(xù)滴注。應(yīng)多次確定尿量和心衰的體征與癥狀，且據(jù)此調(diào)整利尿劑計(jì)量，減輕癥狀和容量負(fù)荷過重，避免低血壓。應(yīng)仔細(xì)評(píng)估液體的攝入與排除、生命體征、體重（每天同一時(shí)間確定）和體循環(huán)灌注與充血的臨床體征與癥狀，監(jiān)測心衰的治療效果。應(yīng)用靜脈利尿劑或調(diào)整心衰用藥期間，應(yīng)每天監(jiān)測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐濃度。當(dāng)利尿不足以減輕癥狀時(shí)，可強(qiáng)化利尿方案：或使用大劑量靜脈袢利尿劑，或加用第二種利尿劑（例如噻嗪類）。除了使用袢利尿劑治療以外，可靜脈滴注低劑量多巴胺，提高利尿效果，保護(hù)腎功能和改善腎血流。
    腎臟替代治療 在有嚴(yán)重容量負(fù)荷過重的患者，可超濾，減輕充血癥狀和容量負(fù)荷。在對(duì)藥物治療無反應(yīng)的頑固性充血患者，可超濾。
腸外治療 有低血壓的患者，可將靜脈硝化甘油、硝普鈉或奈西立肽作為利尿治療的輔助治療，減輕因急性失代償性心衰入院患者的呼吸困難。
靜脈血栓栓塞的預(yù)防 因急性失代償性心衰入院的患者，若獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用抗凝治療，預(yù)防靜脈血栓栓塞。
    精氨酸加壓素拮抗劑 在容量負(fù)荷過重的患者，盡管限制水和進(jìn)行了GDMT，若仍有持續(xù)嚴(yán)重的低鈉血癥且有主動(dòng)認(rèn)知癥狀，可短期應(yīng)用加壓素拮抗劑，改善血容量過重低鈉血癥狀態(tài)的血清鈉濃度，可使用V2受體選擇性或非選擇性加壓素拮抗劑。
    出院 院前、出院后首次門診復(fù)診和隨后的復(fù)診中，應(yīng)做到：①今早啟動(dòng)GDMT；②尋找心衰 的原因、治療上存在的困難；③確定患者的容量狀態(tài)和血壓，調(diào)整心衰的治療；④優(yōu)化心衰的長期口服治療；⑤評(píng)估腎功能和電解質(zhì)；⑥治療合并性疾?。虎哌M(jìn)行有關(guān)心衰、自我治療、急診就診計(jì)劃和依從性教育；⑧姑息治療或臨終關(guān)懷。對(duì)高危多次入院的患者， 采用多學(xué)科心衰治療計(jì)劃。可在出院后3天內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，7-14天內(nèi)門診隨訪?？蓱?yīng)用臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具和（或）生物標(biāo)志物識(shí)別高?；颊?。
5.外科手術(shù)和經(jīng)皮或經(jīng)導(dǎo)管介入治療
    在有心絞痛、左主干嚴(yán)重狹窄或等同疾病、解剖適合且正在接受GDMT的患者，行CABG或PCI。在有輕、中度左室收縮功能障礙和嚴(yán)重多支病變或前降支近段狹窄（有存活心?。?，可行CABG提高存活。在有嚴(yán)重左室功能障礙（LVEF <35％）且有嚴(yán)重冠脈狹窄的患者，可行CABG或藥物治療，改善癥狀和降低死亡率。在有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄且預(yù)期外科手術(shù)死亡率不高于10％的患者，可施行外科主動(dòng)脈瓣置換。在不能手術(shù)者，可行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。在有缺血性心臟病、嚴(yán)重左室收縮功能障礙且解剖適合（無論是否有存活心?。┑幕颊撸尚蠧ABG。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)或二尖瓣成形術(shù)治療功能性二尖瓣關(guān)閉不全的獲益不明確。在頑固性HFrEF且有室性心律失常的患者，可手術(shù)反向重構(gòu)或左室室壁瘤切除術(shù)。
6.協(xié)調(diào)慢性心衰患者的治療
    對(duì)每一例慢性患者，應(yīng)制定有效的醫(yī)療協(xié)調(diào)系統(tǒng)，重點(diǎn)是治療的過渡，保證按照GDMT治療和避免再次住院。對(duì)每一例患者都應(yīng)有一個(gè)明確、詳盡和有循證學(xué)支持的治療計(jì)劃，保證達(dá)到GDMT目標(biāo)，有效治療合并性疾??；由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及時(shí)隨訪，適當(dāng)?shù)娘嬍澈腕w力活動(dòng)；遵循心血管疾病的二級(jí)預(yù)防指南。該計(jì)劃應(yīng)定期更新。姑息性治療和臨終關(guān)懷能夠有效地改善有癥狀進(jìn)展期患者的生活質(zhì)量。
7.質(zhì)量指標(biāo)與績效評(píng)估
    根據(jù)指南進(jìn)行績效評(píng)估的目標(biāo)是改善心衰治療的質(zhì)量。參與全國質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃和患者注冊登記以及以指南為基礎(chǔ)的質(zhì)量與績效評(píng)估，可提高心衰的醫(yī)療質(zhì)量。ACC和AHA已經(jīng)在2011年發(fā)表了心衰績效評(píng)估冊，可供參考。 
    最后，新版指南提出，循證學(xué)指導(dǎo)的診斷、評(píng)估和治療十分重要。有效實(shí)施指南指導(dǎo)的最佳治療可降低死亡率，提高生活質(zhì)量和節(jié)省醫(yī)療資源。將來的研究需要回答的問題包括心衰的預(yù)防、非藥物治療（包括調(diào)整飲食）、HFpEF的治療、住院心衰的治療、有效減少再次因心衰住院、更精確地應(yīng)用器械治療、更小的機(jī)械循環(huán)支持平臺(tái)和細(xì)胞再生治療。
二、評(píng)注
    新指南可以歸納為10大要點(diǎn)：①心衰的定義擴(kuò)展為HFrEF和HFpEF，后者又分為LVEF臨界的心衰和LVEF改善的心衰；②將來心衰患者的數(shù)量和治療心衰患者的花費(fèi)會(huì)繼續(xù)增高；③必須評(píng)估心衰的所有原因，包括多代同堂的家族史和基因檢測；④治療心衰患者時(shí)，需要長期注意危險(xiǎn)因素包括高血壓、脂質(zhì)紊亂、肥胖、糖尿病、吸煙和已知對(duì)心臟有毒性的藥物；⑤應(yīng)用GDMT可以降低死亡率；⑹對(duì)于沒有危險(xiǎn)因素（房顫、血栓栓塞事件或心源性血栓）的慢性HFrEF患者，不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用抗凝治療；⑦治療HFpEF時(shí)要有控制收縮壓和舒張壓以及容量負(fù)荷的目標(biāo)；⑧對(duì)LVEF ≤ 35％、NYHA分級(jí)II-IV級(jí)、左束支傳導(dǎo)阻滯和QRS ≥150 ms的患者，再次評(píng)估施行心臟再同步治療；⑨應(yīng)當(dāng)給所有患者提供心衰教育、限制飲食和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，加強(qiáng)自我治療；⑩在治療進(jìn)展性心衰患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)有一支多學(xué)科心衰團(tuán)隊(duì)（包括姑息治療團(tuán)隊(duì)）。
    很清楚，新指南更多關(guān)注擴(kuò)張型心肌病、合理評(píng)估家族史、遺傳篩查/輔導(dǎo)、更廣泛地應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療心衰、對(duì)HFpEF的更詳細(xì)描述、更加有選擇性地應(yīng)用心臟再同步化治療、對(duì)心衰高級(jí)治療的建議（迅速合理應(yīng)用心室輔助技術(shù)）等。新指南還強(qiáng)調(diào)了質(zhì)量指標(biāo)與績效評(píng)估，對(duì)減少再次入院及時(shí)做出建議。GDMT的提出使得臨床醫(yī)師容易確定在治療心衰時(shí)最重要的治療。新指南還討論了目前對(duì)心衰治療知識(shí)的不足，提出“特別需要更成功地改善風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)用特別基因組學(xué)技術(shù)進(jìn)行更先進(jìn)的篩查、或更有效地延緩從A期到B期的進(jìn)展的有效治療干預(yù)”。新版指南的最大亮點(diǎn)是在新指南中能夠非常迅速找到在處理心衰時(shí)需要回答的問題。新版指南編寫組組長Yancy教授特別強(qiáng)調(diào)，不能低估了新指南的重要性，因?yàn)楝F(xiàn)有的證據(jù)十分清楚地顯示，遵循循證學(xué)指南指導(dǎo)的心衰治療可改善轉(zhuǎn)歸，本指南的重點(diǎn)是提高醫(yī)療質(zhì)量，非常適合于臨床醫(yī)師。