一年一度的第71屆美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年度科學(xué)會(huì)議（ACC 2022）已拉開帷幕，今年以線上線下的形式召開。同期，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）共同頒布了《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南》。

新指南是對(duì)2017年指南的全面更新，包括心衰的分類、預(yù)防、診治和合并癥/共存疾病的處理，同時(shí)闡述了心衰患者的現(xiàn)代管理模式。本文梳理了新指南的10大核心要點(diǎn)，以饗讀者。

核心要點(diǎn)1：心衰類型的新分類法

新版指南仍按照射血分?jǐn)?shù)（EF）作為首次分類和再分類的標(biāo)準(zhǔn)，包括射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF），不同的是，新版指南強(qiáng)調(diào)了EF的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，提出多次監(jiān)測(cè)后再分類，增加了射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）。

另外，新版指南修訂了心衰分期，認(rèn)為應(yīng)該及早識(shí)別心衰危險(xiǎn)因素（針對(duì)A期，心衰風(fēng)險(xiǎn)期），在心臟結(jié)構(gòu)變化和心功能下降發(fā)生之前提供治療（針對(duì)B期，心衰前期）。

核心要點(diǎn)2：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）的藥物推薦

· 對(duì)于有HFrEF和NYHA II至III級(jí)患者，建議使用ARNi來(lái)降低發(fā)病率和死亡率（1，A）

· 對(duì)于以前或現(xiàn)在患有慢性HFrEF的患者，在使用ARNI不可行的情況下，使用ACEI有利于降低發(fā)病率和死亡率 （1，A）

·對(duì)于以前或現(xiàn)在患有慢性HFrEF且不能耐受ACEI的患者，當(dāng)使用ARNI不可行時(shí)，建議使用ARB來(lái)降低發(fā)病率和死亡率（1，A）

·對(duì)于耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF、 NYHA II或III級(jí)患者，建議用ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率（1，B-R）

·在β受體阻滯劑選擇上，推薦HFrEF患者選擇比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾緩釋劑來(lái)降低死亡率和住院率（1，A）

·對(duì)于HFrEF和NYHA II至IV級(jí)的患者，如果eGFR>30 mL/min/1.73 m2且血清鉀<5.0 mEq/L，建議使用MRA（螺內(nèi)酯或依普利酮）以減少發(fā)病率和死亡率。在開始使用時(shí)應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)血鉀、腎功能和利尿劑的劑量，并在此后密切監(jiān)測(cè)，以盡量減少高鉀血癥和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。（1，A）

·對(duì)于有癥狀的慢性HFrEF患者，建議使用SGLT2抑制劑來(lái)減少住院率和心血管的死亡率，無(wú)論是否合并2型糖尿?。?，A）。

核心要點(diǎn)3：射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）藥物推薦

·對(duì)于在HFmrEF患者中，SGLT-2可有利于減少住院和心血管疾病的死亡率（2a，B-R）

·對(duì)于HFmrEF（LVEF，41%-49%）的患者中，可以考慮使用β受體阻滯劑、ARNI、ACEI或ARB和MRAs來(lái)降低住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在LVEF處于該譜系的下限患者中（2b，B-NR）

核心要點(diǎn)4：射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）藥物推薦

·在HFpEF患者中，SGLT-2可有益于減少住院和心血管疾病的死亡率（2a，B-R）

·在HFpEF患者中，可以考慮用MRA/ARB/ARNI來(lái)減少住院率，尤其是LVEF處于下限的患者（2b，B-R）

另外，在HFpEF患者中，對(duì)房顫的管理，可改善患者癥狀。

核心要點(diǎn)5：射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimEF）藥物推薦

·對(duì)于治療后的HFimpEF患者，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT以防止HF和LV功能障礙的復(fù)發(fā)，即使是那些可能變得無(wú)癥狀的患者（1，BR）

核心要點(diǎn)6：淀粉樣變性心肌病新的診斷和治療方法

·臨床上，懷疑有心臟淀粉樣變的患者，應(yīng)通過(guò)血清和尿液免疫固定電泳和血清游離輕鏈進(jìn)行血清和尿液?jiǎn)慰寺≥p鏈的篩查（1，B-NR）

· 對(duì)于臨床上高度懷疑心臟淀粉樣變的患者，如果沒(méi)有血清或尿液?jiǎn)慰寺≥p鏈的證據(jù)，應(yīng)進(jìn)行骨掃描以確認(rèn)是否存在轉(zhuǎn)甲狀腺素心臟淀粉樣變（1，B-NR）

·對(duì)于被診斷為轉(zhuǎn)甲狀腺素心臟淀粉樣變的患者，建議進(jìn)行TTR基因測(cè)序，以區(qū)分遺傳性變體和野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素心臟淀粉樣變（1，B-NR）

· 對(duì)于選定的野生型或變異型轉(zhuǎn)甲狀腺素心臟淀粉樣變和NYHA I至III級(jí)HF癥狀的患者，轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白四聚體穩(wěn)定劑治療（tafamidis）適用于降低心血管發(fā)病率和死亡率。（1，B-R）

核心要點(diǎn)7：晚期心衰患者轉(zhuǎn)由專業(yè)團(tuán)隊(duì)管理

對(duì)于晚期心衰患者，當(dāng)與患者的護(hù)理目標(biāo)一致時(shí)，建議及時(shí)轉(zhuǎn)診到心衰?？谱o(hù)理，以審查心衰管理和評(píng)估是否適合晚期心衰治療（如LVAD，心臟移植和姑息治療）同時(shí)，對(duì)于晚期心衰和低鈉血癥患者，限制液體以減少充血性癥狀的好處是不確定的。

核心要點(diǎn)8：晚期心衰患者治療

·對(duì)于對(duì)GDMT和設(shè)備治療難治的晚期（D期）心衰患者，如果符合條件并在等待MCS或心臟移植，持續(xù)的靜脈肌力支持作為 '橋梁治療 '是合理的（2a，B-NR）

·對(duì)于D期心衰患者，盡管有最佳的GDMT和設(shè)備治療，但不符合MCS或心臟移植的條件，可考慮將持續(xù)的靜脈肌力支持作為控制癥狀和改善功能狀態(tài)的姑息療法（2b，B-NR）

核心要點(diǎn)9：住院期間GDMT的維持或優(yōu)化

·對(duì)于需要住院治療的HFrEF患者，除非有禁忌，否則應(yīng)繼續(xù)維持和優(yōu)化已有的GDMT以改善療效（1，B-NR）

·對(duì)于高頻住院期間腎功能輕度下降或無(wú)癥狀血壓下降的患者，不應(yīng)常規(guī)停止利尿和其他GDMT（1，B-NR）

·在HFrEF患者中，GDMT應(yīng)在實(shí)現(xiàn)臨床穩(wěn)定后的住院期間啟動(dòng)（1，B-NR）

·在HFrEF患者中，如果在住院期間有必要停止GDMT，應(yīng)盡快重新啟動(dòng)并進(jìn)一步優(yōu)化。

核心要點(diǎn)10：心衰合并癥/共存病的處理和新理念

心衰的常見(jiàn)合并癥和共?。?/span>包括心血管和非心血管病，如鐵缺乏癥、貧血、高血壓、睡眠障礙、2型糖尿病、心房顫動(dòng)、冠心病和惡性腫瘤等，新指南十分重視，提出了一些具體建議，比如，較積極地推薦射頻消融術(shù)用于心衰伴心房顫動(dòng)，經(jīng)皮二尖瓣嵌夾術(shù)用于伴繼發(fā)性二尖瓣返流（MR）患者等。

參考資料：

1，2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.