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近日，美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心力衰竭協(xié)會（ACC/AHA/HFRS）發(fā)布了針對 2013 版 ACCF/AHA 心衰管理指南的 2017 年更新，并在 JACC 發(fā)布。指南第一部分（關(guān)于新型治療藥物）已于 2016 年 5 月發(fā)布，本文結(jié)合美國俄亥俄州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Baliga 教授的要點總結(jié)，對指南更新進行了梳理。
（注：證據(jù)水平中 R 表示證據(jù)來自隨機對照試驗，NR 表示來自非隨機對照試驗，LD 表示證據(jù)力度有限，EO 表示專家共識。）
1. 生物標志物
推薦將腦鈉肽作為篩選心衰患者的基礎(chǔ)（Ⅱa B-R），然后開展包括心血管?？漆t(yī)生優(yōu)化指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）在內(nèi)的團隊管理，從而預(yù)防左室收縮或舒張功能不全或新發(fā)心衰。
推薦呼吸困難患者測定腦鈉肽水平以診斷或排除心衰。（Ⅰ A）
推薦 BNP 或 NT-pro BNP 作為慢性心衰預(yù)后或疾病嚴重性評估的指標。（Ⅰ A）
推薦測定住院時基線腦鈉肽和/或肌鈣蛋白水平，以評估急性失代償性心衰患者預(yù)后。（Ⅰ A）
推薦測定出院前腦鈉肽水平，以評估心衰患者出院后的預(yù)后。（Ⅱa B-NR）
推薦測定其它臨床相關(guān)指標，如心肌損傷或纖維化生物標志物，以對慢性心衰患者進一步危險分層。（Ⅱa B-NR）
2. 射血分數(shù)減少的心力衰竭（HFrEF）
對于射血分數(shù)降低的慢性心衰患者（HFrEF），推薦使用 ACEI（I A）或者 ARB（I A）或者 ARNI（I B-R）聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，以減少發(fā)病與死亡率。
對于目前或既往有癥狀的慢性 HFrEF 患者，推薦使用 ACEI 以減少發(fā)病率與死亡率。（I A）
對于 NYHAⅡ級或Ⅲ級有癥狀的慢性 HFrEF 患者，如能耐受 ACEI 或者 ARB ，推薦使用 ARNI 替代治療以進一步降低發(fā)病率與死亡率。（I B-R）
不推薦 ARNI 與 ACEI 同時使用。（III B-R）
不推薦 ARNI 用于有血管性水腫病史的患者。（III C-EO）
對于經(jīng)指南指導(dǎo)藥物治療的 NYHAⅡ～Ⅲ級且 LVEF ≤ 35% 的癥狀性慢性 HFrEF 患者，在應(yīng)用最大耐受劑量β受體阻滯劑后靜息竇性心率仍 ≥ 70 次 / 分，推薦應(yīng)用伊伐布雷定以降低其心衰住院風(fēng)險。（IIa B-R）
具體推薦可點此查看《2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南要點更新：新型治療藥物
3. 射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）C 期
HFpEF 患者收縮壓和舒張壓應(yīng)控制在現(xiàn)行指南推薦的范圍內(nèi)。（Ⅰ B）
推薦 HFpEF 患者使用利尿劑減輕容量負荷導(dǎo)致的心衰癥狀。（Ⅰ C）
對于冠脈疾病患者，若心肌缺血加重癥狀性HFpEF，建議行冠脈血運重建。（Ⅱa C）
根據(jù)現(xiàn)行臨床指南治療房顫可改善 HFpEF 患者心衰癥狀。（Ⅱa C）
建議 HFpEF 患者使用β受體阻滯劑、ACEI 和 ARB 控制血壓水平。（Ⅱa C）
推薦合適的 HFpEF（EF ≥ 45%，1 年內(nèi) BNP 升高或心衰住院，腎小球濾過率＞30 mL/min/1.73m2，肌酐＜221umol/L，血鉀＜5.0 mmol/L）患者使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院率。（Ⅱa B-R）
不推薦 HFpEF 患者常規(guī)使用硝酸酯類藥物或磷酸二酯酶 5 抑制劑改善活動耐量或生活質(zhì)量。（Ⅲ B-R）
不推薦 HFpEF 患者常規(guī)使用營養(yǎng)補充劑。（Ⅲ B-R）
4. 貧血
5. 高血壓
推薦存在心衰風(fēng)險的高血壓患者血壓靶標為＜130/80 mmHg。（Ⅰ B-R）
推薦 HFrEF 合并高血壓的患者根據(jù) GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-EO）
推薦 HFpEF 且經(jīng)容量負荷管理后持續(xù)性高血壓的患者根據(jù) GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-LD）
6. 睡眠呼吸障礙
NYHA Ⅱ-Ⅳ級且懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天過度睡眠的心衰患者，推薦行睡眠評估。（Ⅱa C-LD）
心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者可使用持續(xù)正壓通氣改善睡眠質(zhì)量和白天睡眠。（Ⅱb B-R）
NYHA Ⅱ-Ⅳ級 HFrEF 合并中樞性睡眠呼吸暫?；颊撸煌扑]使用適應(yīng)性支持通氣治療。（Ⅲ B-R）
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回復(fù) 心衰 ， 即可下載《2017 年 ACC/AHA/HFRS 心力衰竭管理指南更新要點》原文哦！
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