2022年4月2日美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（ACC/AHA/HFSA）聯(lián)合發(fā)布心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）管理指南。該指南”取代“2013 ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南和在其基礎(chǔ)上更新的2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南用于心力衰竭的管理。2022版的心力衰竭指南（以下簡(jiǎn)稱“新指南”）旨在為臨床醫(yī)生提供以患者為中心的建議，以預(yù)防、診斷和管理心力衰竭患者。下面一起來看看新指南更新要點(diǎn)吧！

1、對(duì)于心衰的分類有了新定義，增加了射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）的概念

新指南根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)值（LVEF）將心衰分為4類，如下：

• 射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）：患者LVEF≤40%；

• 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%并伴左室充盈壓力增加；

• 射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF在41%~49%，伴左室充盈壓力增加；

• 射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）：既往LVEF≤40%，后提升至＞40%

2、心衰的階段定義和標(biāo)準(zhǔn)，以更好指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)心衰診療

注：BNP：B型利鈉肽； CKD：慢性腎病； CVD：心血管疾??； GDMT：指南指導(dǎo)的藥物治療。

3、對(duì)于C期心衰患者治療策略更新

1）對(duì)于有癥狀（NYHA II~III級(jí)）穩(wěn)定的慢性HFrEF（LVEF為35%）患者，他們正在接受GDMT，包括最大耐受劑量的β受體阻滯劑，并且處于竇性心律，靜息時(shí)心率為≥70 bpm，伊伐布雷定有助于減少心衰住院和心血管死亡（推薦類別為IIa）。

2）對(duì)于有癥狀的HFrEF患者（或不能耐受GDMT的患者），地高辛可能被認(rèn)為可以減少HF的住院率（推薦類別為IIb）。

3）在確診的HFrEF高?；颊咧?，近期已經(jīng)使用GDMT的心衰惡化，可考慮使用口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑（vericiguat）來減少心衰住院率和心血管死亡率（推薦類別為IIb）。

4、十大要點(diǎn)更新，可為臨床醫(yī)生提供診療指導(dǎo)

1）針對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）的患者，目前藥物指導(dǎo)治療（GDMT）仍然是4聯(lián)藥物包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑（ARNI/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB））、β-受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT2i）。

2）射血分?jǐn)?shù)輕度降低（HFmrEF）的心衰患者中SGLT2i有助于減少心衰住院率和心血管死亡率（推薦類別為IIa）。該人群中應(yīng)用ARNI、ACEI、ARB、MRA和β受體阻滯劑等藥物新指南提出了較弱的建議（推薦類別為IIb類）。

3）在HFpEF合并高血壓的患者根據(jù)臨床指南控制血壓到目標(biāo)值以防止發(fā)病（推薦類別為I類）。在HFpEF患者中，SGLT2i有助于減少HF住院和心血管死亡率（推薦類別為IIa類），房顫的管理有用的（推薦類別為IIa類）；MRA、ARNI、ARB可能被認(rèn)為可以減少住院率，尤其是在左室射血分?jǐn)?shù)較低的患者中（推薦類別為IIb類）以及避免常規(guī)使用硝酸鹽或磷酸二酯酶-5 抑制劑（推薦類別為III類：無益處）。

4）對(duì)于射血分?jǐn)?shù)改善的既往HFrEF患者的LVEF>40%。這些患者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行HFrEF治療。

5）提出了治療的價(jià)值評(píng)價(jià)概念，即心衰的治療方法根據(jù)GDMT包括藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)的效/價(jià)比，分為價(jià)值高、中、低三種。藥物對(duì)于疾病的治療要考慮到實(shí)用性，尤其是心衰患者基礎(chǔ)用藥為4聯(lián)或者需要機(jī)械循環(huán)支持治療，對(duì)個(gè)體家庭具有巨大的負(fù)擔(dān)。價(jià)值評(píng)價(jià)對(duì)于疾病治療有很大的必要性。

6）新指南對(duì)于心肌淀粉樣變性有新的治療建議，懷疑心肌淀粉樣變患者應(yīng)完善包括血清和尿液?jiǎn)慰寺≥p鏈篩查、骨掃描、基因檢測(cè)等檢查，治療上可應(yīng)用轉(zhuǎn)甲狀腺素四聚體穩(wěn)定劑（tafamidis）治療可降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率（推薦類別為I類），在患有心臟淀粉樣變性合并房顫的患者中，無論CHA2DS2-VASc評(píng)分如何，抗凝都可以合理地降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)（推薦類別為IIa類）。

7）如果左室射血分?jǐn)?shù)>40%，支持充盈壓增加的證據(jù)對(duì)于心衰的診斷很重要。充盈壓力增加的證據(jù)可通過非侵入性（如BNP、影像學(xué)上的舒張功能）或侵入性測(cè)試（如血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量）獲得。

8）對(duì)于高危的心衰人群，尤其是因?yàn)樾乃シ磸?fù)住院的患者，建議轉(zhuǎn)診至具有多學(xué)科心衰專業(yè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以減少住院率。心衰專業(yè)團(tuán)隊(duì)審查心衰管理，評(píng)估先進(jìn)心衰療法的適用性，并在符合患者護(hù)理目標(biāo)的情況下使用姑息治療，包括姑息性肌力療法（推薦類別為I類）。對(duì)于晚期心衰合并低鈉血癥患者，限制體液以減少充血癥狀的益處尚不確定（推薦類別為IIb類）。

9）對(duì)于有心衰風(fēng)險(xiǎn)（A 期）或心衰前期（B 期）的人來說，一級(jí)預(yù)防很重要。對(duì)心衰階段進(jìn)行了修訂，以強(qiáng)調(diào)心衰A 階段的“風(fēng)險(xiǎn)”和 B 階段的心衰前的新術(shù)語。

10）新指南為心衰合并缺鐵、貧血、高血壓、睡眠障礙、2型糖尿病、心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈疾病或惡性腫瘤的患者提供部分建議。

總之，2022版心衰指南管理的更新，在原有2013和2017版心衰指南上更加細(xì)化心衰的類型、階段以及診斷標(biāo)準(zhǔn)，藥物（或器械）的治療更加規(guī)范，也加入了價(jià)值評(píng)價(jià)等等，對(duì)心衰的診療認(rèn)識(shí)越來越清晰，有望極大降低心衰患者住院率和心血管死亡率。