【ESC 2017指南】STEMI管理指南更新要點

開心的游游 2017-08-26

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隨著有關(guān)急性心肌梗死診治新的研究成果出現(xiàn)和臨床實踐的深入，歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)對急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）診治指南做出了調(diào)整和更新。在2017年ESC大會召開的首日，頒布了《ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》，指南梳理了急性STEMI救治的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對部分理念和概念進行了修訂，從診斷、再灌注策略選擇、藥物治療以及并發(fā)癥處理等諸多方面為STEMI指南做出進一步更新，本文主要就指南更新的主要觀點做一簡單介紹。

一、推薦要點更新

1.直接PCI首選橈動脈入路：由IIa類推薦提升為I類推薦。

2.直接PCI優(yōu)選新一代DES：由IIa類推薦提升為I類推薦。

3.STEMI合并多支血管病變可推薦完全血運重建：由III類推薦提升為IIa類推薦。

4.直接PCI不推薦血栓抽吸：由IIa類推薦降為III類推薦。

5.比伐蘆定抗凝治療：由I類推薦降為IIa類推薦。

6.依諾肝素抗凝治療：由IIb類推薦提升為IIa類推薦。

7.早期出院：由IIb類推薦提升為IIa類推薦。

8.STEMI患者常規(guī)吸氧方案調(diào)整：由SaO₂ < 95%調(diào)整為SaO₂ < 90%，維持為I類推薦。

9.溶栓藥物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者相同劑量調(diào)整為≥75歲的患者半劑量。

二、 2017指南新推薦

1.對于＞1.8mmol/L(70mg/dl)的患者可不考慮患者的最大他汀耐受劑量，推薦額外的降脂治療（IIa類推薦）。

2.STEMI合并休克的患者推薦完全血運重建（IIa類推薦）。

3.未接受P2Y₁₂抑制劑的患者可以考慮應(yīng)用抗血小板新藥cangrelor。

4.溶栓患者應(yīng)用氯吡格雷48小時后，對于備行PCI的患者可考慮替換為普拉格雷或替格瑞洛。

5.對于缺血高危的患者可延長應(yīng)用替格瑞洛至36個月。

6.可考慮應(yīng)用多效劑增加患者依從性；以上指南建議均為IIb類推薦。

7.不推薦常規(guī)應(yīng)用延遲PCI（III類推薦）。

三、新提出或新修訂的概念

1.新增加了非阻塞性冠脈疾?。∕INOCA）和質(zhì)量控制相關(guān)章節(jié)。

2.策略選擇和時間延誤：對FMC進行了定義，在選擇再灌注策略時定義了起始點“time 0”，當預(yù)期從“STEMI診斷”到導(dǎo)絲通過≤120min時推薦選擇PCI治療優(yōu)于溶栓治療；從“STEMI診斷”到溶栓劑應(yīng)用最長延遲時間設(shè)定為10min；D2B時間從指南中刪除。

3.常規(guī)選擇開通梗死相關(guān)血管（IRA）的時間限制：0～12h（I類推薦）；12～48h（IIa類推薦）；＞48h（III類推薦）。

4.發(fā)病時心電圖：具有缺血癥狀合并左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯的患者都同樣推薦進行急診冠脈造影。

5.溶栓后冠脈造影：成功溶栓后冠脈造影的時間設(shè)定為2～24h。

6.細化了STEMI急性期及長期口服抗凝管理策略。