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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考 近日，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）、心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)（SCAI）發(fā)布了共同制定的新版冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南。 該版新指南總結(jié)了冠脈疾病(CAD)患者管理的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更新了2011年冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）指南以及2011、2015年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指南。此外也對(duì)2012年穩(wěn)定性缺血性心臟病（SIHD）指南，2013年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和2014年非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）部分章節(jié)進(jìn)行修正。 新指南中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了共同決策和多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)的作用。對(duì)于考慮行冠脈血運(yùn)重建但血運(yùn)重建策略仍不確定的患者，應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)合作診療。并且治療決策以患者為中心，在充分考慮患者的偏好和目標(biāo)的前提下進(jìn)行共同決策。 此外，新指南著重強(qiáng)調(diào)平等原則，即認(rèn)為冠脈血運(yùn)重建策略應(yīng)根據(jù)臨床適應(yīng)證來確定，而不是根據(jù)性別、種族或民族來區(qū)分。沒有證據(jù)指向某些亞組患者的血運(yùn)重建獲益少于其他患者。需要致力于努力減少不同人群間的管理差異，對(duì)所有患者實(shí)施基于指南的治療。 接下來，圍繞臨床中較為常見兩方面內(nèi)容：(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的血運(yùn)重建，(2)穩(wěn)定性缺血性心臟病(SIHD)的血運(yùn)重建，對(duì)該指南進(jìn)行解讀。 急性冠脈綜合征（ACS） 1.ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 當(dāng)前國內(nèi)外指南均推薦直接PCI作為STEMI患者再灌注治療的首選策略，并要求就診至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D2B）時(shí)間＜90 min。 對(duì)于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)就診的STEMI患者，PCI是提高患者生存率的 I 類推薦；但對(duì)發(fā)病12-24小時(shí)就診的穩(wěn)定患者，PCI也是合理的（IIa，B）。 對(duì)于心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者，無論時(shí)機(jī)如何均建議進(jìn)行血運(yùn)重建（I 類推薦）。當(dāng)PCI條件不允許時(shí)，可以考慮行CABG（這也是除機(jī)械并發(fā)癥外，STEMI患者選擇CABG的唯一I類適應(yīng)證）。 對(duì)于有多支血管病變的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，指南也建議在罪犯血管的初次血運(yùn)重建成功后，對(duì)重要的非罪犯血管，也需要進(jìn)行分期PCI（I類推薦）/CABG（IIa類推薦）治療，以降低患者死亡或心梗風(fēng)險(xiǎn)。 直接PCI時(shí)，干預(yù)非罪犯冠脈的臨床獲益尚不明確。對(duì)于罪犯血管血運(yùn)重建無并發(fā)癥、低復(fù)雜性非罪犯冠脈病變和腎功能正常的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者?？梢钥紤]在開通罪犯血管的同時(shí)，開通非犯罪血管（IIb類推薦）。 但是在STEMI患者出現(xiàn)心源性休克、血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況下，不推薦同時(shí)干預(yù)非犯罪血管（III類推薦）。 2.非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTEACS) NSTEACS的管理取決于嚴(yán)重程度、冠脈病變解剖復(fù)雜性，心臟?？漆t(yī)生決策和患者偏好。 一般而言，高風(fēng)險(xiǎn)患者和反復(fù)缺血發(fā)作的患者，應(yīng)接受即刻或盡早接受侵入性治療（24小時(shí)內(nèi)）。 新指南建議，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，入院病情穩(wěn)定后，可以適當(dāng)延遲侵入性治療時(shí)間。 穩(wěn)定性缺血性心臟病（SIHD） SIHD治療策略方面，指南首要關(guān)注的是如何通過血運(yùn)重建以改善患者生存率，然后是血運(yùn)重建降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，再者才是血運(yùn)重建以改善癥狀（藥物治療無效的有癥狀患者，I類推薦）。 ISCHEMIA試驗(yàn)在驗(yàn)證干預(yù)措施對(duì)死亡、心梗終點(diǎn)的影響方面效能不足、而且該試驗(yàn)沒有直接比較血運(yùn)重建和指南指導(dǎo)的藥物治療策略，患者隨訪患者時(shí)間少于5年。本次發(fā)布的新指南中，SIHD患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（尤其是CABG）的推薦級(jí)別降低非常明顯。 對(duì)于伴有收縮功能障礙（LVEF<35%）的冠脈多支病變及左主干病變患者，CABG是唯一的改善患者生存預(yù)后的血運(yùn)重建策略（I類推薦），輕度收縮功能障礙患者，CABG為IIa類推薦。 嚴(yán)重左主干病變患者，若PCI與CABG對(duì)患者預(yù)后的影響相似時(shí)，PCI為Ila類推薦。 此外，對(duì)于左室功能正常、多支血管病變患者（即使存在近端左前降支病變的情況下），新指南降低了血運(yùn)重建（PCI和CABG）的推薦級(jí)別（僅IIb類推薦）。對(duì)于雙支（或單支）血管病變的左室功能正?；颊?/strong>，甚至給了血運(yùn)重建III類推薦（無獲益）。 讀者可能對(duì)III類推薦（無獲益）感到震驚，但需要注意的是，這一新推薦級(jí)別并未偏離整體共識(shí)，都是基于改善患者預(yù)后（生存率）這一出發(fā)點(diǎn)。事實(shí)上，對(duì)于多支病變患者，血運(yùn)重建的推薦等級(jí)為IIa類，以減少心血管事件，包括自發(fā)性MI、非計(jì)劃性緊急血運(yùn)重建和心源性死亡。 引用文獻(xiàn) 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021:CIR0000000000001039. doi: 10.1161/CIR.0000000000001039. |
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