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最新指南！2021冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南解讀（一）

03 STEMI血運(yùn)重建策略

03.1 STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈的血運(yùn)重建

早期血運(yùn)重建可以顯著提高STEMI患者的生存率，其中直接PCI是優(yōu)于溶栓治療。在無(wú)法即刻行直接PCI或因各種原因使得初次醫(yī)學(xué)接觸至PCI時(shí)間明顯延長(zhǎng)時(shí)，可以考慮行溶栓治療。由于溶栓治療中將近35%患者沒(méi)有實(shí)現(xiàn)血管再通，還有10%為不完全性再通（TIMI血流<3級(jí)），因此溶栓患者應(yīng)早期轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)學(xué)中心來(lái)實(shí)施早期介入治療。在STEMI患者，CABG的作用是有限的，且呈逐年下降。早期病例系列研究強(qiáng)調(diào)了早期進(jìn)行CABG術(shù)時(shí)潛在的額外死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而，在當(dāng)代，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法的改進(jìn)、麻醉和監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展、以及輔助性臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持裝置等，都可能有助于提高CABG術(shù)后存活率。

因此，指南推薦對(duì)于缺血癥狀<12小時(shí)的STEMI患者，建議進(jìn)行直接PCI以提高生存率。（I, A）；而對(duì)于有心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者，無(wú)論心梗發(fā)作時(shí)間，均建議進(jìn)行PCI以提高生存率，其中若PCI不可行時(shí)，建議進(jìn)行CABG（I, B）；對(duì)于有機(jī)械性并發(fā)癥（如室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全或游離壁破裂）的STEMI患者，建議進(jìn)行CABG以提高生存率（I, B）；對(duì)于溶栓治療后再灌注治療失敗的STEMI患者，應(yīng)進(jìn)行梗死動(dòng)脈的補(bǔ)救性PCI以改善臨床結(jié)局（I, C）；對(duì)于接受溶栓治療的STEMI患者，3-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠脈造影以指導(dǎo)PCI，可以改善臨床結(jié)局（IIa, B）；對(duì)于病情穩(wěn)定并且癥狀出現(xiàn)后12-24小時(shí)就診的STEMI患者，PCI可以改善臨床結(jié)局（IIa, B）；對(duì)于PCI不可行或不成功的STEMI患者，并且大面積心肌處于危險(xiǎn)中時(shí)，緊急CABG可作為一種有效的再灌注治療手段，可改善臨床結(jié)局（IIa, B）；對(duì)于伴有持續(xù)性缺血、急性嚴(yán)重心衰或危及生命的心律失常的STEMI患者，無(wú)論心肌梗死發(fā)作的時(shí)間，PCI可幫助改善臨床結(jié)局（IIIa, C）；對(duì)于梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)嚴(yán)重缺血證據(jù)、無(wú)癥狀的穩(wěn)定性STEMI患者，癥狀出現(xiàn)>24小時(shí)，不推薦進(jìn)行PCI（III, B）；STEMI患者直接PCI失敗后，有以下情況不應(yīng)進(jìn)行緊急CABG：沒(méi)有缺血或大面積心肌處于危險(xiǎn)中、由于無(wú)復(fù)流狀態(tài)或遠(yuǎn)端靶病變不良（III, C）。

03.2 STEMI患者非梗死相關(guān)動(dòng)脈的血運(yùn)重建

建議通過(guò)心臟團(tuán)隊(duì)的討論來(lái)確定合并多支病變的STEMI患者的血運(yùn)重建策略。通常來(lái)說(shuō)，合并多支病變的STEMI患者血運(yùn)重建策略，包括直接PCI同時(shí)多血管PCI，梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后針對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈的分期PCI，梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后僅使用缺血指導(dǎo)方法對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI， 或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后擇期CABG。針對(duì)哪種非梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建方法更優(yōu)，觀察性研究和薈萃分析提供相互矛盾的結(jié)果。最近在STEMI中PCI的隨機(jī)試驗(yàn)支持多支病變PCI的安全性和有效性，其中接受分期PCI的患者的獲益最為確切。應(yīng)該指出，在這些試驗(yàn)中，只有三分之一的入組患者患有三支病變，而且大多數(shù)臨床研究排除了左主干病變、非梗死相關(guān)動(dòng)脈慢性全閉塞（CTO）或復(fù)雜非梗死相關(guān)動(dòng)脈病變的患者。因此，CABG仍然是殘留非梗死相關(guān)動(dòng)脈復(fù)雜病變患者的合理選擇。易從非梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建獲益的理想患者，包括有較大面積心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)、以及不合并可能增加血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)疾病。

因此，指南推薦對(duì)于某些血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多支血管病變STEMI患者，直接PCI成功后，建議對(duì)嚴(yán)重的非梗死相關(guān)動(dòng)脈狹窄進(jìn)行分期PCI，以降低死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)（I, A）；對(duì)于某些有復(fù)雜多支非梗死相關(guān)動(dòng)脈病變的STEMI患者，直接PCI成功后，可以進(jìn)行擇期CABG，以降低心臟事件風(fēng)險(xiǎn)（IIa, C）；對(duì)于某些血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的低復(fù)雜性多支血管病變STEMI患者，直接PCI同時(shí)或可以考慮對(duì)非梗死動(dòng)脈狹窄進(jìn)行PCI，以降低心臟事件發(fā)生率（IIb, B）；對(duì)于并發(fā)心源性休克的STEMI患者，由于死亡或腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高，不應(yīng)在直接PCI的同時(shí)對(duì)非梗死動(dòng)脈常規(guī)進(jìn)行PCI（III, B）。

04 NSTEMI患者的血運(yùn)重建

NSTE-ACS患者的常規(guī)侵入性治療策略可改善結(jié)局。建議使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)（GRACE或TIMI）來(lái)指導(dǎo)冠脈造影時(shí)機(jī)。GRACE 2.0評(píng)分系統(tǒng)已在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中用于識(shí)別死亡或心肌梗死高風(fēng)險(xiǎn)的患者，它能夠直接估計(jì)住院期間以及1年和3年的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中GRACE評(píng)分為>140用于表示臨床事件風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。與高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的其他因素包括年齡較大（≥75 歲）、TIMI評(píng)分高和心臟標(biāo)志物升高等。提示需要緊急PCI 或 CABG血運(yùn)重建的因素包括致命性解剖結(jié)構(gòu)病變、持續(xù)缺血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。對(duì)于此類患者和合并復(fù)雜冠脈病變的患者，治療應(yīng)個(gè)體化，必要時(shí)需經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)討論。

因此，指南推薦對(duì)于復(fù)發(fā)性缺血事件風(fēng)險(xiǎn)較高且適合血運(yùn)重建的NSTE-ACS患者，侵入性血運(yùn)重建策略可減少心血管事件的發(fā)生（I, A）；對(duì)于合并心源性休克且適合血運(yùn)重建的NSTE-ACS患者，建議進(jìn)行緊急血運(yùn)重建以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)（I, B）；對(duì)于有難治性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、電學(xué)不穩(wěn)定NSTE-ACS患者，需要緊急侵入性血運(yùn)重建以改善預(yù)后（I, C）；對(duì)于最初病情穩(wěn)定、臨床事件風(fēng)險(xiǎn)高的NSTE-ACS患者，可以選擇早期侵入性策略（24小時(shí)內(nèi)）而不是延遲侵入性策略，以幫助改善預(yù)后（IIa, B）；對(duì)于最初病情穩(wěn)定、臨床事件風(fēng)險(xiǎn)處于中等或低風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者，可在出院前進(jìn)行侵入性血運(yùn)重建以改善預(yù)后（2a, B）；對(duì)于PCI失敗、持續(xù)性缺血、血流動(dòng)力學(xué)受損或有動(dòng)脈閉塞伴大量心肌處于危險(xiǎn)的NSTE-ACS患者，如果適合進(jìn)行CABG，則可以進(jìn)行緊急CABG（IIa, B）；對(duì)于出現(xiàn)心源性休克的NSTE-ACS患者，不應(yīng)對(duì)非罪犯病變常規(guī)進(jìn)行多支血管的PCI（III, B）。

05 穩(wěn)定性冠心?。⊿IHD）的血運(yùn)重建

05.1穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建相較藥物治療可改善生存率的指征

研究表明，CABG相較藥物治療可改善多個(gè)SIHD亞組人群的生存率，包括左主干病變、三支病變、缺血性心肌病等。其中許多研究是在廣泛使用抗血小板和他汀類藥物治療、以及在 β 受體阻滯劑和ACEI、ABR之前進(jìn)行的。沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明在SIHD患者中，PCI相較藥物治療可改善生存率。但是對(duì)于有CABG臨床指征但被認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的患者，PCI可能比藥物治療有優(yōu)勢(shì)。因此，針對(duì)這類患者心臟團(tuán)隊(duì)必須權(quán)衡PCI和藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。ISCHEMIA試驗(yàn)將負(fù)荷試驗(yàn)表現(xiàn)為中-重度缺血的SIHD患者隨機(jī)分配到初始侵入性策略與初始保守策略，該研究排除了左主干病變或射血分?jǐn)?shù)<35%的患者。與單獨(dú)藥物治療策略相比，包括PCI或CABG在內(nèi)的侵入性血運(yùn)重建策略與結(jié)局改善無(wú)關(guān)。

因此，指南分別針對(duì)合并左心功能不全、左主干病變、多支病變、前降支近段病變以及不累及前降支近段病變的單支或雙支病變的不同類型SIHD患者，分別說(shuō)明了血運(yùn)重建可改善預(yù)后的指征。

其中對(duì)于嚴(yán)重左心室收縮功能不全（LVEF<35％）合并多支病變且適合CABG的SIHD患者，建議CABG可提高存活率（I, B）；在輕-中度左心室收縮功能障礙（LVEF 35％-50％）合并多支病變且適合CABG的SIHD患者中，CABG是提高存活率的合理選擇（IIa, B）。

對(duì)于有嚴(yán)重左主干狹窄的SIHD患者，建議采用CABG以提高存生存率（I, B）；對(duì)于有嚴(yán)重左主干狹窄的SIHD患者，如果PCI可以提供與CABG相同的血運(yùn)重建效果，選擇PCI是合理的（IIa, B）；

對(duì)于合并三支主要冠脈明顯狹窄（有或無(wú)前降支近段病變）且適合CABG的SIHD患者，如果LVEF正常，CABG可能是改善生存率的合理選擇（IIb, B）；對(duì)于合并三支主要冠脈明顯狹窄（有或無(wú)前降支近段病變）且適合PCI的SIHD患者，如果LVEF正常，PCI對(duì)提高存活率的有效性尚不確定（IIb, B）；

對(duì)于LVEF正常、LAD近段明顯狹窄的SIHD患者，冠脈血運(yùn)重建對(duì)于提高存活率的有效性尚不確定（IIb, B）；

對(duì)于LVEF正常、未累及LAD近段的1支或2支冠狀動(dòng)脈的SIHD患者，不建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建以提高存活率（III, B）。對(duì)于1支或多支血管病變?cè)诠跔顒?dòng)脈在解剖學(xué)上或功能上沒(méi)有意義（非左主干狹窄直徑<70％，F(xiàn)FR>0.8）的SIHD、患者，不應(yīng)以提高存活率為主要或僅有目的進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建術(shù)（III, B）。