1. 歷史與現(xiàn)況

2012年，ESC發(fā)布了《ST段抬高急性心肌梗死處理指南》。隨后， ACCF/AHA也于2013年發(fā)布了STEMI處理指南。在過去的幾年里，有關(guān)STEMI的診治進(jìn)展和爭(zhēng)議話題已經(jīng)“積攢”了不少，亟需對(duì)五年前的指南進(jìn)行重新修訂，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，該指南也可以說是“千呼萬喚始出來”?？梢灶A(yù)期，美國(guó)版的STEMI處理指南也將“顯露真容”。

2. 專家組成員

本次指南由兩位“新銳”臨床研究專家擔(dān)綱。由來自西班牙國(guó)家心血管研究中心（Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, CNIC）的Borja Ibanez和瑞典Uppsala 大學(xué)的Stefan James擔(dān)任工作組主席。ESC臨床指南委員會(huì)專家（Committee for Practice Guidelines, CPG）Jean-Philippe Collet（法國(guó)）、Steen Dalby Kristensen（丹麥）擔(dān)任審校。

Borja Ibanez（左）與Stefan James（右）教授 

主要內(nèi)容更新概況起來就是“兩個(gè)優(yōu)選、兩個(gè)可行、一個(gè)不宜、一個(gè)明確”，即優(yōu)選經(jīng)橈途徑，優(yōu)選新一代藥物洗脫支架（DES），多支病變患者可在出院前常規(guī)處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），合并心源性休克者可考慮同期干預(yù)非IRA，直接PCI時(shí)不宜常規(guī)行血栓抽吸，同時(shí)明確了急診介入的時(shí)間窗口和循環(huán)輔助的適應(yīng)證。

1.血管徑路選擇

直接PCI時(shí)優(yōu)選經(jīng)橈途徑的優(yōu)勢(shì)與獲益已經(jīng)不是什么新鮮話題。前期RIVAL試驗(yàn)和RIFLE-STEACS試驗(yàn)已顯示經(jīng)橈途徑的獲益。2015年在《Lancet》雜志發(fā)表的更大規(guī)模的MATRIX試驗(yàn)終于使這個(gè)問題“一錘定音”。該研究共入選8404例急性冠脈綜合征（ACS）患者（其中48%為STEMI），結(jié)果顯示，經(jīng)橈急診介入不僅能減少穿刺部位出血和血管并發(fā)癥，還能降低全因死亡率。2017年ESC指南明確建議，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，優(yōu)先推薦選擇經(jīng)橈途徑（I，A）。

2.支架選擇

2013年美國(guó)ACCF-AHA STEMI處理指南將裸金屬支架（BMS）和DES均列為I類推薦。隨著新一代DES安全性和療效證據(jù)的不斷積累，其在心肌梗死患者的優(yōu)勢(shì)也日益明確，BMS已悄然“退居二線”。本次ESC指南建議，直接PCI時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇新一代DES以替代BMS（I，A）。

3.完全血運(yùn)重建

基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3–PRIMULTI、Compare-Acute試驗(yàn)的結(jié)果，STEMI合并多支病變的患者可同期或在出院前處理非IRA（IIa，A）。對(duì)于合并心源性休克的患者可同期干預(yù)非IRA（IIa，C）。

4. 血栓抽吸

無論是早期的REMEDIA、EXPIRA和TAPAS試驗(yàn)，還是近幾年發(fā)表的TASTE和TOTAL試驗(yàn)，均評(píng)價(jià)的是STEMI直接PCI時(shí)常規(guī)血栓抽吸的獲益。在接受直接PCI的STEMI患者中，有近10%的患者冠狀動(dòng)脈造影無明顯血栓，不除外血栓已溶解或冠狀動(dòng)脈痙攣，此類患者完全沒有必要進(jìn)行血栓抽吸。同時(shí)，基于Sianos等的研究結(jié)果，冠脈內(nèi)血栓極不穩(wěn)定，對(duì)于完全性血栓閉塞的患者，在用導(dǎo)絲或1.5mm直徑的小球囊通過（或擴(kuò)張）以恢復(fù)血流后再?zèng)Q定是否進(jìn)行血栓抽吸可能更為合理（J Am Coll Cardiol, 2007; 50:573-583.）。為此，2014年ESC心肌血運(yùn)重建指南指出，直接PCI時(shí)沒有必要常規(guī)血栓抽吸，但是為了改善TIMI血流以及預(yù)防支架血栓，選擇性血栓抽吸可能獲益。

2017年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果為選擇性抽吸策略提供了新證據(jù)。該研究納入了TAPAS、TASTE和TOTAL三項(xiàng)臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血栓負(fù)荷患者仍能從血栓抽吸獲益，并可改善硬終點(diǎn)。血栓抽吸明顯降低TIMI血栓分級(jí)≥3級(jí)患者的心血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)（2.5% vs 3.1%，HR 0.80, 95% CI 0.65-0.98, P=0.03）（Circulation. 2017; 135: 143-152.）。

基于上述研究結(jié)果，本次ESC指南建議，直接PCI時(shí)不建議常規(guī)血栓抽吸（III，B）。同時(shí)指出，在導(dǎo)引導(dǎo)絲或球囊通過后，若殘余血栓負(fù)荷較大，仍可考慮血栓抽吸。由此可見，該指南并未全盤否定血栓抽吸，盡管沒有明確提出選擇性血栓抽吸的推薦級(jí)別（如高血栓負(fù)荷患者選擇性抽吸的推薦級(jí)別為IIb，B較為合適），其表述與國(guó)內(nèi)指南也有“異曲同工”之妙。2016年發(fā)表的《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》指出，對(duì)STEMI患者，不推薦直接PCI前進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)手動(dòng)血栓抽吸（III， A）；對(duì)經(jīng)過選擇的患者（如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓），可用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用（IIb，C）。

5.急診介入時(shí)間窗口

基于近年來臨床研究的結(jié)果，適當(dāng)拓寬了直接PCI的時(shí)間窗，尤其是明確了超傳統(tǒng)時(shí)間窗（>12小時(shí)）患者的獲益。指南建議，發(fā)病在12小時(shí)以內(nèi)、有缺血癥狀、伴持續(xù)性ST段抬高的所有患者應(yīng)行再灌注治療（I，A）；發(fā)病超過12小時(shí)的患者，若存在癥狀進(jìn)展提示缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常時(shí)，宜行直接PCI（I，C）；癥狀發(fā)作后就診延遲但發(fā)作時(shí)間在12～48小時(shí)的患者，可考慮常規(guī)直接PCI（IIa，B）；癥狀發(fā)作>48的無癥狀患者，不建議常規(guī)行PCI開通閉塞IRA（III，A）。

6. 機(jī)械循環(huán)輔助

結(jié)合近年來多項(xiàng)心源性休克患者使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的結(jié)果，本次ESC指南不推薦所有心源性休克患者常規(guī)使用IABP（III，B）。然而，對(duì)于機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克患者，應(yīng)考慮使用IABP（IIa，C）；對(duì)于頑固性休克患者，可以考慮短期使用機(jī)械循環(huán)支持（如Impella、ECMO等）（IIb，C）。

聶紹平，男，教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師、歐洲心臟病學(xué)會(huì)專家會(huì)員（FESC），美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)國(guó)際會(huì)員（FSCAI）兼理事?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心主任，兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委暨指南與共識(shí)工作委員會(huì)主任委員、“長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議（GW-ICC）”執(zhí)行主席等職。主要從事冠心病、心血管急危重癥臨床與研究工作。個(gè)人累計(jì)完成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（支架術(shù)）達(dá)9000余例，擅長(zhǎng)復(fù)雜冠心病介入治療（如鈣化病變旋磨術(shù)、閉塞病變介入治療等）。主持863項(xiàng)目1項(xiàng)、國(guó)家自然科學(xué)基金3項(xiàng)，以及省部級(jí)重點(diǎn)項(xiàng)目多項(xiàng)。共發(fā)表論文200余篇，主編或參編學(xué)術(shù)專著40余部。