導(dǎo)讀：平胃散是燥濕運(yùn)脾方的基礎(chǔ)方，整個(gè)方劑以蒼術(shù)為君、厚樸為臣、陳皮為佐、甘草為使，本方主要治療濕滯脾胃證。鄧中甲教授通過(guò)講授平胃散的名稱(chēng)、主治證候、方解、臨床運(yùn)用及附方，增進(jìn)我們對(duì)平胃散的了解。

燥濕運(yùn)脾這一節(jié)代表方是平胃散，平胃散是一個(gè)基礎(chǔ)方。平胃散這個(gè)方，它主要治療濕滯脾胃證，這個(gè)方出處一般歷代說(shuō)它是《太平惠民和劑局方》的方。但是現(xiàn)在近年來(lái)大家比較確定它在《和劑局方》之前，在《簡(jiǎn)要濟(jì)眾方》里面就有平胃散這個(gè)組成。但由于《和劑局方》的影響較大，很多教材，還有很多資料就沒(méi)有改過(guò)來(lái)，因?yàn)椤逗蛣┚址健肥撬未粋€(gè)相當(dāng)于政府頒布的一個(gè)成藥典，當(dāng)然這個(gè)方宋代就有了。

主治證候的分析，它是濕滯脾胃證，濕滯脾胃的脾胃和水濕的關(guān)系是非常密切的，這里我們先要從生理上了解一下脾和水濕的關(guān)系。我們看這個(gè)方的名稱(chēng)它為什么叫平胃散？當(dāng)然對(duì)這個(gè)起名來(lái)說(shuō)歷來(lái)(有)各種看法，提法也有很多。平胃說(shuō)明胃不平，怎么不平呢？這里要注意，這里所說(shuō)的胃，第一個(gè)理解的難點(diǎn)，這里所說(shuō)的胃我認(rèn)為它是以胃概脾，也就是包括了脾胃，特別還指的是脾。

因?yàn)橹嗅t(yī)歷來(lái)運(yùn)用名詞有一詞多義，有廣義、狹義的不同。你比如就胃這個(gè)字，有的時(shí)候運(yùn)用這個(gè)胃，說(shuō)胃失和降，胃主受納，就是指的我們吃下來(lái)，吃東西以后腐熟水谷，受納腐熟水谷這個(gè)具體的胃，那是最狹義的一個(gè)胃。如果說(shuō)胃痛，比如臨床癥狀，那就是具體這個(gè)胃。但有些情況下中醫(yī)又用胃來(lái)概括脾胃，你比如說(shuō)這個(gè)病人消化很正常，說(shuō)你胃氣不錯(cuò)啊，那這時(shí)候胃氣不是光光指裝東西這個(gè)胃，包括了脾，包括了整個(gè)消化功能的概括。

這也常有，這個(gè)時(shí)候比如有以胃可以概脾，以脾也可以概胃。我們經(jīng)常講中醫(yī)五臟系統(tǒng)肝心脾肺腎，那這個(gè)時(shí)候的脾包括脾，運(yùn)化的脾和受納的胃，甚至于包括消化道都概括在脾這個(gè)大系統(tǒng)里邊。胃也是這樣，比較廣義的它是概括了消化系統(tǒng)。而這個(gè)最廣義的，有的時(shí)候胃還可以把它來(lái)反映人體的生機(jī)活力。你比如說(shuō)看脈，脈來(lái)從容和緩，我們說(shuō)這是有胃氣，這個(gè)時(shí)候胃氣不是指的你的消化系統(tǒng)，也不是指的你的這個(gè)位置，而是指的整個(gè)有生機(jī)活力，有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。

面色明潤(rùn)含蓄，有胃氣；如果真臟色出來(lái)了，就是沒(méi)有胃氣。那這時(shí)候的胃是一種極廣義的一種概括人體生機(jī)活力的一種概念。在這里平胃散的胃，它概括了，實(shí)際上就是整個(gè)消化系統(tǒng)的意思。消化系統(tǒng)脾胃要恢復(fù)平衡，那說(shuō)明平胃，說(shuō)明不平，怎么不平呢？過(guò)去古人舉例子，比喻把這個(gè)脾和胃比喻說(shuō)土，土生萬(wàn)物，高的地方叫敦富，就是胃，低的地方叫卑賤，就是脾，那現(xiàn)在平胃散是說(shuō)它脾不平，不平是高了低了，實(shí)際上是脾低了，相對(duì)胃高了，所以水往低處流。

意思水濕，脾運(yùn)化功能差了，水濕就容易困脾。所以平胃散的名稱(chēng)實(shí)際上是用來(lái)提高脾的運(yùn)化能力，來(lái)消除水濕。因?yàn)橄疂裼兄谔岣咂⒌倪\(yùn)化能力，提高脾的運(yùn)化能力又有助于消除水濕，這是相互影響的。脾主運(yùn)濕，濕氣歸脾，濕邪又能困脾。所以在這個(gè)方里，以這個(gè)基礎(chǔ)方體現(xiàn)出除濕而運(yùn)脾的相互結(jié)構(gòu)。

那主治證候呢，主要是濕滯脾胃證。濕滯脾胃證，那脾胃呢主要是脾失健運(yùn)，或者濕困這個(gè)脾，脾健運(yùn)作用減弱，或者脾失健運(yùn)以后產(chǎn)生濕邪。從脾失健運(yùn)就可以不想吃東西，不思飲食，口淡無(wú)味。脾失健運(yùn)，水濕阻滯在脾胃以后，首先引起中焦氣機(jī)升降的失常。胃氣不降，就嘔吐，胃氣上逆。這個(gè)脾不升清呢，就會(huì)泄瀉。噯氣、吞酸，這都是胃氣上逆的表現(xiàn)。

濕邪阻滯氣機(jī)，又可以導(dǎo)致脘腹脹滿(mǎn)。但是水濕容易傷陽(yáng)氣，濕邪阻滯清陽(yáng)，可以反映出人沒(méi)有精神，怠惰嗜臥，肢體有沉重感，這都是我們?cè)凇吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》和《診斷學(xué)》里學(xué)到的濕邪為病的一些主要癥狀，舌象、脈象，舌苔白膩而厚，白膩反映出有寒濕的特點(diǎn)，有脾不運(yùn)化，產(chǎn)生濕的特點(diǎn)，脈緩是反映脾的運(yùn)化乏力，這是我們討論平胃散的主治證候分析，根據(jù)主治證候來(lái)確定治法。

從平胃散主治證候的病機(jī)分析來(lái)看，它是濕困脾胃，濕邪阻滯脾胃，引起脾胃的氣機(jī)升降失常。我們針對(duì)性的治法要燥濕運(yùn)脾，恢復(fù)脾胃的運(yùn)化，通過(guò)燥濕解除濕邪的困滯。我們前面講到這一節(jié)概述的時(shí)候提到過(guò)，除濕藥和行氣藥往往相互配合，所以在治法當(dāng)中也結(jié)合行氣來(lái)和胃，恢復(fù)脾胃的正常升降。

方解，這個(gè)方里邊用蒼術(shù)作君藥，我們知道蒼術(shù)可以有較強(qiáng)的燥濕作用，它能運(yùn)脾燥濕，它既能燥內(nèi)濕，也有辛溫發(fā)汗作用，也有祛除表濕的作用。用厚樸作臣藥，厚樸是個(gè)苦溫藥，苦溫可以燥濕，但厚樸又帶一定芳香特點(diǎn)，也能化濕。君藥、臣藥相配合，蒼術(shù)、厚樸結(jié)合是燥濕運(yùn)脾的一個(gè)常用組合。陳皮作為佐藥。陳皮這個(gè)藥，它能夠擅于疏理氣機(jī)，它理氣又能化濕。

在我們中藥運(yùn)用當(dāng)中，很多方劑的配伍當(dāng)中，到明清以后，都很多喜歡加陳皮，陳皮這個(gè)藥比較平和，而且它理氣對(duì)升降補(bǔ)瀉來(lái)講，我覺(jué)得它是一個(gè)多向協(xié)助作用，我們很多補(bǔ)瀉升降方里很多都喜歡配陳皮。你比如說(shuō)四君子湯，益氣健脾的基礎(chǔ)方，在五味異功散里配了陳皮，它有助于增強(qiáng)它的益氣健脾作用。用在瀉的方里邊，我們后面要講到的比如消導(dǎo)劑，消食的方里往往也配陳皮，那它這個(gè)理氣化濕，有增加消食藥，消導(dǎo)的力量。

在升舉的方里面，比如補(bǔ)中益氣湯，它治療氣虛清陽(yáng)下陷，里邊也配陳皮。從降氣的方來(lái)講，你比如蘇子降氣湯，我們前面在理氣劑里面討論了，作為蘇子降氣湯作用主要降氣了，降肺氣上逆治療咳喘，但配陳皮也助于它的氣機(jī)下行。所以陳皮的作用，我打個(gè)比方說(shuō)，這個(gè)可以幫助我們理解了，比方就像是一個(gè)，在升降方面，要在地上打一根樁樁向下，你垂直的直接往下，他打起來(lái)很費(fèi)勁，你往下打一下，搖一搖，打一下，搖一搖，它就容易下去。

或者你把這個(gè)，一根地下釘?shù)哪緲稑兑阉纹饋?lái)，你完全垂直的向上拔，很費(fèi)力氣，你拔一拔，搖一搖，再拔一拔，搖一搖，它容易出來(lái)，那陳皮起作用，我比喻它這種對(duì)補(bǔ)瀉升降作用，就是疏理氣機(jī)，搖一搖的這個(gè)作用。所以別小看這個(gè)這個(gè)藥物，配在其中，對(duì)疏理氣機(jī)，不管幫助運(yùn)脾還是化濕，都是很重要的。甘草是使藥，它可以有補(bǔ)脾作用，也可以調(diào)和諸藥。所以整個(gè)這個(gè)方藥味不多，配伍很精當(dāng)，精練，它成為一個(gè)燥濕運(yùn)脾，治療濕困脾胃的一張基礎(chǔ)方，也就對(duì)后世的很多方劑，運(yùn)用這些基本結(jié)構(gòu)。

我們?cè)谂R床運(yùn)用當(dāng)中，使用本方那個(gè)基本的依據(jù)，辨證要點(diǎn)，脘腹脹滿(mǎn)、舌苔厚膩，是指的濕邪阻滯的部位是中焦，濕阻氣機(jī)以后，脘腹脹滿(mǎn)，是平胃散證往往出現(xiàn)的。當(dāng)然要了解它濕邪阻滯氣機(jī)，脾不健運(yùn)，濕邪阻滯，那舌苔上面的厚膩反映出濕濁阻滯的特點(diǎn)，這是辨證要點(diǎn)。

在臨床隨證加減，這是個(gè)基礎(chǔ)方，你要針對(duì)具體情況來(lái)加味用藥。作為濕，要區(qū)別它是寒濕還是濕熱？水濕郁滯，它可以化熱，如果陽(yáng)氣不足，多產(chǎn)生寒濕，所以性質(zhì)不同治法也不同。當(dāng)然如果它屬于濕熱，一般舌苔是黃膩的，我們加黃芩、黃連，和平胃散相結(jié)合，那這樣這個(gè)方就側(cè)重在清熱燥濕，針對(duì)中焦的濕熱。

如果屬于寒濕，陽(yáng)氣不足不能溫化了，加干姜溫脾胃陽(yáng)氣，草豆蔻也能燥濕，同時(shí)有溫中作用。如果水濕產(chǎn)生，同時(shí)兼有飲食積滯，飲食積滯可以加重濕阻中焦，這樣要配合山楂、神曲、麥芽這些消食藥，消食藥同時(shí)使用，體現(xiàn)了標(biāo)本兼顧了；如果氣滯比較嚴(yán)重，那這個(gè)方里光是厚樸、陳皮用來(lái)行氣、理氣就不夠，可增加木香、砂仁。木香、砂仁可以行氣和胃，增加行氣和胃作用。平胃散證，濕滯中焦脾胃，氣機(jī)升降失常。

在主治證候當(dāng)中，胃失和降，胃氣上逆的嘔吐，脾不運(yùn)濕以后的泄瀉，這是常見(jiàn)的。如果偏重在嘔吐，胃氣上逆，可以加藿香、半夏。加藿香、半夏這個(gè)方就是不換金正氣散了，那都有和胃，增加這種化濕、和胃、止嘔的作用；泄瀉比較重的話(huà)，增加茯苓、澤瀉，用茯苓、澤瀉可以滲濕止瀉，利小便，實(shí)大便。在使用當(dāng)中，如果說(shuō)陰虛氣郁的，或者脾虛比較明顯的，不能用這個(gè)方，或者不能單獨(dú)使用，因?yàn)楫吘惯@個(gè)方比較溫燥。

我們教材后面這個(gè)方有一些附方了，基礎(chǔ)方都有附方，這里我們介紹一個(gè)不換金正氣散。不換金正氣散從組成就平胃散加藿香和半夏。我們知道藿香，它可以對(duì)外有辛溫發(fā)表作用，可以祛外在的風(fēng)寒濕邪，對(duì)內(nèi)它有化濕和中作用，所以它表里之濕兼去；半夏擅長(zhǎng)于燥濕化痰，擅長(zhǎng)于和胃降逆。

所以這兩味加進(jìn)去以后，整個(gè)這個(gè)方起到了一定的變化。比如第一個(gè)變化，這個(gè)方往往因?yàn)橛修较?，它可以用于兼有表證，所以增加了解表化濕的力量，增加了和胃止嘔的作用。所以全方功用就是解表化濕，和胃止嘔。主治仍然是濕困脾胃，這是平胃散證的基本病機(jī)了，濕困脾胃造成氣機(jī)升降失常。

但是這個(gè)方還兼有表證，表寒證了，因?yàn)檗较闫谛翜?，氣機(jī)升降失常，它表現(xiàn)當(dāng)中嘔吐、腹脹。所以從臨床表現(xiàn)嘔吐、泄瀉，升降失常，嘔吐更突出。惡寒發(fā)熱是兼表證的現(xiàn)象?；魜y吐瀉，不服水土?；魜y吐瀉，霍亂是中醫(yī)的霍亂名稱(chēng)，不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的霍亂名稱(chēng)了，是吐瀉交作，也可以用不換金正氣散作為一個(gè)基本方劑。不服水土，很多都產(chǎn)生胃腸道的反應(yīng)，產(chǎn)生升降失常，所以也可以用這個(gè)方作為一個(gè)基本方加減使用了。這是平胃散的臨床運(yùn)用和它的附方。

 整個(gè)平胃散它是以燥濕為主，兼以和胃，兼和胃氣，這是在祛濕劑第一節(jié)，第一節(jié)燥濕和胃這一節(jié)里邊一個(gè)基礎(chǔ)方，它的性質(zhì)是基礎(chǔ)方，后世常常用這個(gè)基礎(chǔ)方那個(gè)基本的組合，放到其他的這個(gè)常用方里邊，它起到一個(gè)燥濕和胃，祛除濕邪，恢復(fù)氣機(jī)升降這個(gè)作用。