?原則：

盡量避免發(fā)生，一旦發(fā)生，及早處理，并及時(shí)復(fù)查腦血管造影，觀察術(shù)后病情變化。

手術(shù)操作相關(guān)腦血管痙攣是各類神經(jīng)介入手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，可能與導(dǎo)管、導(dǎo)絲和對(duì)比劑反復(fù)刺激血管壁有關(guān)，多見于上導(dǎo)引導(dǎo)管的過程中。選擇頭端較軟的導(dǎo)絲導(dǎo)管，術(shù)中動(dòng)作輕柔，減少導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)出以及動(dòng)脈造影次數(shù)是避免術(shù)中腦血管痙攣的關(guān)鍵。

處理：及時(shí)回撤導(dǎo)絲導(dǎo)管，按需分次注入尼莫地平[14-17]，同時(shí)維持收縮壓，回撤導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)注意不要影響導(dǎo)管內(nèi)的微導(dǎo)管。如合并收縮壓低，容易誘發(fā)低灌注缺血，血管閉塞，注意收縮壓的維持。罌粟堿因其神經(jīng)毒性易引起并發(fā)癥而較少使用[18, 19]。

動(dòng)脈夾層多與選擇的器械和技術(shù)操作有關(guān)。常由于操作粗糙、導(dǎo)引導(dǎo)管頭端較硬、支撐力強(qiáng)、同軸性不合適以及擴(kuò)張球囊內(nèi)徑過大，在送入導(dǎo)管或支架用力過大時(shí)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，導(dǎo)絲較硬進(jìn)入假腔易造成動(dòng)脈夾層等。同時(shí)也與患者本身血管病變有關(guān)，如動(dòng)脈粥樣硬化、血管迂曲成角較大等。

處理：動(dòng)脈夾層形成重在預(yù)防。選擇合適的導(dǎo)管、球囊或支架，嚴(yán)格規(guī)范導(dǎo)管操作規(guī)程，有助于減少動(dòng)脈夾層的發(fā)生。如發(fā)生夾層不伴有急性閉塞，及時(shí)回撤導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)使用尼莫地平和抗血小板藥物，追加肝素化，觀察5~10 min后復(fù)查造影，如無明顯變化可不予處理；如伴發(fā)急性閉塞，藥物治療后若無改善需進(jìn)行再通治療及支架植入覆蓋撕裂內(nèi)膜[13]，術(shù)后繼續(xù)相關(guān)藥物治療。

常見原因?yàn)橹Ъ芤莆?，彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致機(jī)體的排異反應(yīng)，凝血機(jī)制激活。近年來隨著密網(wǎng)支架和可回收支架的使用，支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率更高[6, 7, 20-23]。彈簧圈過度填塞、填塞不穩(wěn)定、支架網(wǎng)眼較大等因素導(dǎo)致彈簧圈移位[24, 25]。其次，瘤頸處管壁損傷，血流動(dòng)力學(xué)因素包括血管痙攣、血壓過低也可能誘發(fā)或加重血栓形成。圍術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用不足也是支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素[26]。

處理：發(fā)現(xiàn)并解除任何可能的誘因如收縮壓低，近端血管痙攣狹窄。肝素化，使用替羅非班，必要時(shí)取栓及機(jī)械碎栓。對(duì)于彈簧圈移位或解旋，往往需要緊急處理，但是處理常較為困難，可使用彈簧圈捕捉系統(tǒng)、球囊或支架輔助技術(shù)以及外科手術(shù)切開取彈簧圈等方法[13, 27]。發(fā)生在彈簧圈解脫之前彈簧圈移位，可使用彈簧圈回收或者使用球囊或支架輔助技術(shù)繼續(xù)填塞。如果發(fā)生在彈簧圈解脫之后，或者發(fā)生解旋，但是并沒有向遠(yuǎn)端血管移動(dòng)，可使用支架輔助技術(shù)，穩(wěn)定動(dòng)脈瘤內(nèi)的彈簧圈，也可考慮使用球囊等小心地將彈簧圈頂回動(dòng)脈瘤內(nèi)，以及持續(xù)抗凝、擴(kuò)容和擴(kuò)張血管等治療[28]。

主要指如大腦前動(dòng)脈A3段、大腦中動(dòng)脈M3段、大腦后動(dòng)脈P3段等以遠(yuǎn)的分支血管，各種原因?qū)е碌牡凸嘧?、彈簧圈或血栓脫落栓塞均可能?dǎo)致遠(yuǎn)端血管的閉塞。由于遠(yuǎn)端分支血管的閉塞多數(shù)可通過軟膜吻合獲得代償，且使用藥物治療后多數(shù)分支可再通，因此多數(shù)情況下經(jīng)過及時(shí)的處理，遠(yuǎn)端分支血管閉塞不會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。但是如果大量遠(yuǎn)端分支血管血栓形成沒有得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極處理，特別是功能區(qū)的供血?jiǎng)用}，則仍有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

處理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解除任何可能的誘因，維持灌注壓，建議追加肝素化，效果不佳可使用微導(dǎo)管超選到閉塞部位注入替羅非班[29]，必要時(shí)可使用支架取出彈簧圈或機(jī)械碎栓[27]，對(duì)于脫入遠(yuǎn)端血管的彈簧圈，有些情況下還可以犧牲一些小的血管，將彈簧圈推至遠(yuǎn)端小血管。在權(quán)衡治療方式的利弊后適時(shí)終止手術(shù)，只要有遠(yuǎn)端代償，不必要求再通所有閉塞的血管。

主要指如大腦前動(dòng)脈A1段、大腦中動(dòng)脈M1段、大腦后動(dòng)脈P1段等主干血管，這些血管的狹窄或閉塞所造成的后果較遠(yuǎn)端分支更為嚴(yán)重，且較難獲得充足持久的代償，與大血管閉塞的急性缺血性卒中[30-34]類似，需要迅速積極處理。

處理：可參照大血管閉塞的急性缺血性卒中的處理，但是要注意各種取栓裝置在應(yīng)用的過程中必須考慮近端的動(dòng)脈瘤和/或者支架。

影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療并發(fā)癥嚴(yán)重程度的相關(guān)因素有很多，多數(shù)研究認(rèn)為大動(dòng)脈瘤、支架或球囊輔助技術(shù)的應(yīng)用、載瘤動(dòng)脈位于危險(xiǎn)區(qū)域（重要分支、富穿支）是導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[5]。術(shù)前了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤缺血性并發(fā)癥的相關(guān)因素，主要類型及發(fā)生原因，術(shù)中仔細(xì)操作，監(jiān)測生命體征等均有助于避免并發(fā)癥的發(fā)生。其次，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極處理也直接與并發(fā)癥的預(yù)后密切相關(guān)。術(shù)后患者一旦出現(xiàn)病情變化，及時(shí)復(fù)查造影有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。

附病例舉例

病例1：患者女，72歲。反復(fù)頭痛，右側(cè)頸眼寬頸大動(dòng)脈瘤伴子瘤形成(圖1)。Neuroform

支架到位未釋放時(shí)發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈多處血栓形成，血壓：90/50 mmHg，考慮血壓過低誘發(fā)急性血栓形成（圖2）。升高并維持收縮壓，全身肝素化，替羅非班 15ml 經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)注入后釋放支架，繼續(xù)填塞動(dòng)脈瘤，術(shù)后造影瘤頸處少量血栓殘留（圖3）。

圖1 右側(cè)頸眼寬頸大動(dòng)脈瘤伴子瘤形成 

圖2 載瘤動(dòng)脈多處血栓形成

圖3術(shù)后造影瘤頸處少量血栓殘留 

病例2：患者女，39歲。右側(cè)頸眼動(dòng)脈瘤，上導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)血管痙攣，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)使用尼莫地平后緩解（圖4）。使用4.5 mm×20 mm LVIS支架輔助栓塞，術(shù)中出現(xiàn)近端血管痙攣，支架內(nèi)血栓形成（圖5），遠(yuǎn)端血流緩慢，額頂升支血栓形成（圖6）。即刻追加肝素化，尼莫地平，維持收縮壓，替羅非班15ml經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)注入后近端血管痙攣解除（圖7），額頂升支血管大部分再通（圖8），可見后循環(huán)軟膜支吻合（圖9）。

圖4上導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)血管痙攣

圖5 近端血管痙攣，支架內(nèi)血栓形成

圖6 遠(yuǎn)端血流緩慢，額頂升支血栓形成

圖7替羅非班經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)注入后近端血管痙攣解除

圖8 額頂升支血管大部分再通

圖9 后循環(huán)軟膜支吻合

病例3：患者男，27歲。頭痛2個(gè)月，左大腦中動(dòng)脈M2段上干起始部靠近分叉部位巨大動(dòng)脈瘤，下干起始部靠近瘤頸（圖10），行支架輔助栓塞治療，保護(hù)下干。術(shù)中載瘤動(dòng)脈閉塞（圖11），彈簧圈突入支架內(nèi)（圖12）。

將微導(dǎo)管超選入載瘤動(dòng)脈注入替羅非班10ml（圖13），導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)注入替羅非班5ml，血流再通（圖14）。術(shù)后患者神清，對(duì)答切題，伸舌左偏，四肢可遵囑活動(dòng)，肌力5級(jí)，即刻予以阿司匹林300 mg，氯吡格雷150mg口服。術(shù)后20 min，運(yùn)動(dòng)性失語，反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體無力，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力2 ，左側(cè)肢體能遵囑活動(dòng)，即刻復(fù)查顱腦數(shù)字減影血管造影（DSA）示：大腦中動(dòng)脈下干支架內(nèi)血栓形成，遠(yuǎn)端血流緩慢（圖15）。機(jī)械碎栓，部分再通，微導(dǎo)管在上下干開口處2h內(nèi)分次注入替羅非班共40ml，上干再通，下干分支部分再通，遠(yuǎn)端可通過軟膜吻合顯影（圖16）。術(shù)后患者癥狀緩解，右側(cè)肢體肌力4 ，面癱消失，部分運(yùn)動(dòng)性失語，術(shù)后替羅非班靜脈微泵維持48h，術(shù)后維持收縮壓120mmHg以上。術(shù)后頭顱磁共振彌散加權(quán)成像（MR DWI）示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性梗塞灶（圖17）。

圖10 左MCA M2段上干起始部靠近分叉部位巨大動(dòng)脈瘤

圖11 載瘤動(dòng)脈閉塞 

圖12 彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈支架內(nèi)－血管急性閉塞

圖13將微導(dǎo)管超選入載瘤動(dòng)脈注入替羅非班10ml

圖14 導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)注入替羅非班5ml，載瘤動(dòng)脈血流再通

圖15 大腦中動(dòng)脈下干支架內(nèi)血栓形成，遠(yuǎn)端血流緩慢

圖16 大腦中動(dòng)脈上干再通，下干分支中一支再通，一支血流緩慢，遠(yuǎn)端可通過軟膜吻合顯影

圖17 術(shù)后MR DWI示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性梗塞灶

參考文獻(xiàn)

1.Brown R J, Broderick J P. Unruptured intracranial aneurysms: epidemiology, natural history, management options, and familial screening. Lancet Neurol, 2014,13:393-404.

2.Kassell N F, Torner J C, Jane J A, et al. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. Part 2: surgical results. J Neurosurg, 1990,73:37-47.

3.Molyneux A J, Kerr R S, Yu L M, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet, 2005,366:809-817.

4.Li H, Pan R, Wang H, et al. Clipping versus coiling for ruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta-analysis. Stroke, 2012,44:29-37.

5.Ji W, Liu A, Lv X, et al. Risk score for neurological complications after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms. Stroke, 2016,47:971-978.

6.Pierot L, Spelle L, Leclerc X, et al. Endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms: comparison of safety of remodeling technique and standard treatment with coils. Radiology, 2009,251:846-855.

7.Consoli A, Vignoli C, Renieri L, et al. Assisted coiling of saccular wide-necked unruptured intracranial aneurysms: stent versus balloon. Journal of Neuro Interventional Surgery, 2015,8:52-57.

8.Zheng Y, Liu Y, Leng B, et al. Periprocedural complications associated with endovascular treatment of intracranial aneurysms in 1764 cases. Journal of Neuro Interventional Surgery, 2016,8:152-157.

9.Brinjikji W, Morales-Valero S F, Murad M H, et al. Rescue treatment of thromboembolic complications during endovascular treatment of cerebral aneurysms: a meta-Analysis. American Journal of Neuroradiology, 2015,36:121-125.

10.梁曉東, 王子亮, 李天曉, 等. 替羅非班在顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用研究. 介入放射學(xué)雜志, 2015:1034-1038.

11.Fu M, He W, Dai W, et al. Efficacy of Solitaire?