簡介：

在過去的十年中，使用顱內(nèi)支架治療缺血性和出血性腦血管疾病逐漸增加，包括支架輔助動脈瘤頸部重建以及動脈瘤血流導(dǎo)向裝置。隨著這種支架使用的逐漸增多，對于神經(jīng)手術(shù)干預(yù)（NI）的人群越來越需要了解那些改變血小板功能的藥物的藥理學(xué)以及可使用的測試方法。

NI 過程中血小板功能檢測過程還存在爭議。雖然手術(shù)之前抗血小板的分析可能減少血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，但幾乎沒有證據(jù)支持其作為治療實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

盡管在大多數(shù)使用管腔內(nèi)重建設(shè)備進(jìn)行神經(jīng)栓塞重建過程中常規(guī)使用阿司匹林和 P2Y12 受體拮抗劑 ( 如氯吡格雷, 普拉格雷, 或替格瑞洛 ) 雙重抗血小板治療 (DAT)，但仍會遭遇血栓栓塞的并發(fā)癥。此外，DAT 常常伴隨出血性并發(fā)癥的風(fēng)險，而腦出血（ICH）是最具毀滅性的。

光密度比濁法 (LTA) 是血小板反應(yīng)性測試的金標(biāo)準(zhǔn)，但它通常較昂貴的，在許多中心不容易獲得。這促使了床旁分析檢測技術(shù)的發(fā)展，比如 VerifyNow 裝置，其與 LTA 的相關(guān)性較強(qiáng)，能夠可靠地測量 P2Y12 受體受抑制的程度。

VerifyNow 結(jié)果以 P2Y12 反應(yīng)單位 (PRU) 來表示，較低的 PRU 值相當(dāng)于 P2Y12 受體抑制程度較強(qiáng)，并推測血小板聚集的概率較低；而較高的 PRU 值對應(yīng)于 P2Y12 受體抑制水平較低，因此血小板激活和聚集的機(jī)會更高。

雖然阿司匹林抵抗也許不那么常見，氯吡格雷抵抗可能更具挑戰(zhàn)性。因?yàn)閾?jù)報道，在監(jiān)測人群中其發(fā)生率高達(dá) 30 - 35%，通常部分性是由于遺傳變異所致；后者會增加血栓栓塞并發(fā)癥，甚至是級聯(lián)放大氯吡格雷的劑量。具有 CYP2C19 等位基因突變的患者很可能表現(xiàn)出氯吡格雷抵抗。

在許多心臟病學(xué)大型多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)中，基于手術(shù)之前分析基礎(chǔ)上的抗血小板治療沒有顯示整體臨床預(yù)后獲益。然而，心臟病學(xué)的文獻(xiàn)中有證據(jù)表明，氯吡格雷抵抗可能導(dǎo)致更高的血栓性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。將心臟病學(xué)文獻(xiàn)中的結(jié)論外推至 NI 人群中是有問題的，特別是在腦動脈瘤治療情況下可能同時進(jìn)行支架置入與心臟病中動脈粥樣硬化斑塊病變和血管成形術(shù)不同。

此外，NI 手術(shù)中使用支架和血流導(dǎo)向裝置與圍手術(shù)期 ICH 相關(guān)，一些研究表明 P2Y12 受體過度抑制可能起到了重要的作用。許多 NI 手術(shù)不同時期需要單藥抗血小板治療或 DAT 治療，伴或不伴手術(shù)前的負(fù)荷劑量。該共識的目的是在這一特定的人群中明確使用血小板功能檢測的推薦建議。

方法：

推薦是基于現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，有關(guān)文獻(xiàn)的解釋經(jīng)過了詳細(xì)的討論，并收集了寫作小組成員的經(jīng)驗(yàn) ( 表 1)。在基于專業(yè)技能的基礎(chǔ)上招募來自于北美學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的神經(jīng)外科，神經(jīng)病學(xué)，介入神經(jīng)放射學(xué)專家進(jìn)行了討論。

表 1. 對證據(jù)等級定義的共識

采用計算機(jī)在 MEDLINE 數(shù)據(jù)庫 (PubMed) 中搜索從 1991 年 1 月 1 日至 2013 年 11 月 31 日發(fā)表的文獻(xiàn)，搜索條件包括“血小板”,“治療”,“VerifyNow”、“LTA”,“PRU”、“血管內(nèi)”,“神經(jīng) - 血管內(nèi)”, 和“介入放射學(xué)”等，納入在上述時間段內(nèi)發(fā)表的有關(guān) NI 手術(shù)中抗血小板功能檢測應(yīng)用的文章。納入在撰寫該共識期間發(fā)表的英文文章。文獻(xiàn)綜述大部分由病例系列報道和非隨機(jī)單中心研究組成。

手術(shù)中血栓形成機(jī)制

有四個主要的血小板功能因素影響 NI 過程中可能的并發(fā)癥發(fā)生：粘附，激活和分泌，聚集，以及與凝血因子相互作用。

當(dāng)一個異物 ( 如動脈瘤彈簧圈、支架、導(dǎo)管或?qū)Ь€ ) 進(jìn)入血管內(nèi)，血栓形成和炎癥過程就開始啟動。白細(xì)胞被召集到異物表面，單核細(xì)胞暴露表達(dá)組織因子，然后進(jìn)一步激活血小板聚集。此外，炎癥介質(zhì)釋放可以激活血小板，促使血栓形成。再次，血漿蛋白，包括纖維蛋白原，在數(shù)分鐘內(nèi)與異物結(jié)合，啟動血小板誘導(dǎo)的血栓形成級聯(lián)反應(yīng)。

神經(jīng)血管內(nèi)治療異物植入的過程中發(fā)生多少的血小板聚集和血栓形成是由置入設(shè)備 / 工具，表面電荷，內(nèi)皮損傷以及剪切應(yīng)力組成。與此類似，當(dāng)可拆式線圈通過一個正電荷進(jìn)行分離，攜帶負(fù)電荷的血液制品包括血小板和紅細(xì)胞可能被吸引到這個部位，這個過程可能導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的動脈瘤閉塞。

同樣，一些作者認(rèn)為，與低徑向力鎳鈦合金自膨支架相比，高徑向力支架，如球囊擴(kuò)張支架，會誘導(dǎo)明顯的內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)更多的血小板聚集和血栓形成。雖然這值得人們深思，但這種理論的正確性以及其長期的重要性仍不清楚。

抗血小板藥物的藥理學(xué)

乙酰水楊酸 ( 阿司匹林、ASA)

作用機(jī)制。阿司匹林通過胃腸道吸收，水解形成水楊酸。它不可逆性乙?；h(huán)氧化酶 COX-1 和 COX – 2，從而阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和血栓素 A2。這相當(dāng)于通過阻斷血小板聚集而非粘附來延長出血時間。血小板缺乏 COX 再生能力，這意味著阿司匹林是一種自殺性抑制劑，其在血小板整個生命周期中起作用，大概 7 - 10 天左右。在健康受試者中，僅需要低劑量的阿司匹林就可抑制 COX-1，而較高劑量可抑制 COX – 2，后者可發(fā)揮鎮(zhèn)痛和減少炎癥作用。

藥代動力學(xué)。阿司匹林的生物利用度約為 50%，在攝入 5 分鐘后就可發(fā)揮活性，達(dá)峰時間相對迅速，約為 30 - 60 分鐘。這種快速最大化效應(yīng)可歸功于 COX 在門脈循環(huán)中乙?；淖饔?。腸衣制劑的生物利用度較低，達(dá)峰時間為 3 - 4 小時。

有趣的是，盡管阿司匹林半衰期較短，為 15 - 20 分鐘；鑒于其乙酰化作用是不可逆的，故其效果是長效。然而，COX 的活性每天可恢復(fù)約 10%，考慮到有新的血小板合成，因此只要 20% 具有正?；钚缘难“寰涂梢园l(fā)揮正常止血功能。

劑量。一次口服 100mg 阿司匹林或每天口服 30mg 7-10 天就幾乎可完全抑制血小板前列腺素合成。低于 100mg 的劑量可對血栓素 A2 的形成產(chǎn)生劑量依賴性的影響，每日重復(fù)劑量可產(chǎn)生累積效應(yīng)。

為確定預(yù)防嚴(yán)重血管事件 ( 包括心肌梗死和卒中 ) 的最佳劑量,，一項(xiàng)納入 287 個隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析（相當(dāng)于 135 000 例患者）表明，75 – 150mg 劑量即可使血管事件減少 32%，160 – 325mg 劑量使其減少 26%，更高的 500 – 1500mg 劑量減少 19%，而 < 75mg 劑量僅減少了 13%?？傊?，< 75mg 或 > 325mg 劑量不是那么有效。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為 81mg 或 325mg 劑量沒有負(fù)荷的需要。

抵抗 ( 治療無反應(yīng) )?？紤]對血栓形成的阻斷對卒中預(yù)防的影響，阿司匹林抵抗確實(shí)是一個重要的問題。不考慮非粘附性，325mg 劑量阿司匹林的抵抗自然發(fā)生率在 5%-40% 之間。在那些抵抗的患者中，更高的劑量可以幫助克服抵抗。例如, 在一項(xiàng)研究中，81mg 劑量抵抗的發(fā)生率為 56%，而 325mg 治療為 28%。

服用腸衣型阿司匹林的患者抵抗發(fā)生率更高，可能發(fā)展與長期治療相關(guān)。在介入性心臟病人群中, 阿司匹林抵抗導(dǎo)致死亡，心肌梗死和卒中發(fā)生率增高至 300%，觀察結(jié)果可能影響神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)治療的患者。

抵抗發(fā)生的生化機(jī)制包括藥物與藥物相互作用，正如可以看到在慢性阿司匹林治療時經(jīng)常使用質(zhì)子泵抑制劑以減少潰瘍的發(fā)生。抵抗的機(jī)制可能是胃酸增加阿司匹林離子化，使它不那么容易吸收，但這種后果是未知的。其他機(jī)制，陰離子外流泵，酯酶誘導(dǎo)代謝，由其他非甾體抗炎藥（NSAID）導(dǎo)致競爭性抑制，COX 多態(tài)性，更高的血小板代謝，COX 再生以及快速耐受等因素也可能有影響。

恢復(fù)。在停用阿司匹林后，正常止血通常在 4 天左右恢復(fù)，盡管有時候可能需要 5 - 7 天。血小板活性的恢復(fù)可能通過更直接方法就能獲得，如一劑（5 個單位）血小板輸注或 / 和去氨加壓素（ddAVP）0.3 μg/kg 體重靜脈 / 經(jīng)鼻給藥，實(shí)際這是血小板功能分析時正常化的過程。ddAVP 可在 30 分鐘內(nèi)發(fā)揮作用，將持續(xù) 4 h。

噻吩并吡啶 (P2Y12 抑制劑 ): 噻氯吡啶 (Ticlid), 氯吡格雷 (Plavix), 普拉格雷 (Effient) 替格瑞洛 (Brilique Brilinta) 和坎格瑞洛

作用機(jī)制：四種口服拮抗劑依次快速地被開發(fā)出來——噻氯吡啶，氯吡格雷，普拉格雷，替格瑞洛——后一個藥物均比前一個藥物更可靠，作用更迅速。噻氯吡啶和氯吡格雷是由肝細(xì)胞色素 P450 酶代謝生成活性代謝物，不可逆轉(zhuǎn)地防止 ADP 結(jié)合到 P2Y12 血小板受體上。

如此一來，血小板聚集受到了抑制，因?yàn)樘堑鞍?/span> IIb GP / IIIa 不能被誘導(dǎo)至高親和力的狀態(tài)，從而防止纖維蛋白相互作用從而延長出血時間。

噻氯吡啶是第一代噻吩并吡啶類藥物，但鑒于其骨髓抑制的副作用，第二代氯吡格雷已成為目前神經(jīng)科血管內(nèi)治療患者的首選，而對于氯吡格雷不耐受的患者可考慮噻氯吡啶。在氯吡格雷阿司匹林支架國際合作研究 (CLASSICS) 中顯示，氯吡格雷更安全，作用更快，在預(yù)防冠狀動脈支架血栓性并發(fā)癥方面與阿司匹林療效相當(dāng)。在其他隨機(jī)試驗(yàn)中也證實(shí)了這一點(diǎn)。

更新一代的藥物包括第三代普拉格雷和第四代替格瑞洛，在抑制 P2Y12 受體方面有不同的作用機(jī)制。普拉格雷是一種口服活性噻吩并吡啶類藥物，不受氯吡格雷抵抗和細(xì)胞色素 P450 多態(tài)性的影響。

與氯吡格雷相比，普拉格雷有更強(qiáng)大的抗血小板活性，患者間抗血小板反應(yīng)的變異性發(fā)生率更低，抗血小板活性起效時間更短。 在預(yù)防接受冠狀動脈干預(yù)措施的患者發(fā)生缺血性事件方面，普拉格雷優(yōu)于氯吡格雷，出血的風(fēng)險更高。

替格瑞洛是一種不需要轉(zhuǎn)換為活性代謝產(chǎn)物的口服 P2Y12 阻斷劑，相比氯吡格雷或普拉格雷，抑制血小板聚集更完全。PLATO 試驗(yàn)證明在治療急性冠脈綜合征患者時，替格瑞洛效果優(yōu)于氯吡格雷，但整體出血率類似。然而，這也受到了挑戰(zhàn)，因?yàn)槠渌芯匡@示替格瑞洛出血率更高，建議繼續(xù)使用氯吡格雷。

這兩種新藥物均已經(jīng)應(yīng)用于神經(jīng)科血管內(nèi)治療的觀察性研究，一些研究小組報告了兩者與氯吡格雷具有類似的出血率。而另一些報道稱普拉格雷增加出血的風(fēng)險?？哺袢鹇迨且环N強(qiáng)效的靜脈 P2Y12 抑制劑，在隨機(jī)試驗(yàn) (CHAMPION-PHOENIX) 中，其可顯著降低 PCI 手術(shù)中缺血性事件的發(fā)生率，包括支架血栓形成；較氯吡格雷相比沒有顯著增加嚴(yán)重出血。然而，目前沒有在美國或歐洲臨床使用。

藥代動力學(xué)和劑量

氯吡格雷 (Plavix): 氯吡格雷的生物利用度是大約 50%，半衰期為 6 h。口服后，氯吡格雷迅速在小腸吸收，在肝臟激活。這是一個不可逆的抑制劑，因此，與阿司匹林類似，其持續(xù)影響血小板的壽命約 7 - 10 天。如果使用標(biāo)準(zhǔn)劑量 75mg，需要 12 - 24 小時出現(xiàn)明顯的血小板抑制作用 (25 - 30%)，相當(dāng)于大約 3 - 7 天 ( 平均 5 天 ) 達(dá)到最大穩(wěn)態(tài)，此時血小板抑制為 50 - 60%。

一次 300 – 600mg 的負(fù)荷劑量可在 2 - 6 h 內(nèi)達(dá)到最大穩(wěn)態(tài)，并持續(xù) 48 小時。負(fù)荷劑量需要至少在血管內(nèi)手術(shù) 6 小時前給予才能有臨床獲益。最后，該藥會存在一些藥物和藥物之間相互作用，主要由于共同經(jīng)由細(xì)胞色素 P450 系統(tǒng)代謝所致。

普拉格雷 (Effient): 普拉格雷是一種需要代謝為活性代謝物的前體藥物，吸收迅速。血漿達(dá)峰時間大約是 30 分鐘，半衰期為 4-7 h，在 3 - 5 天內(nèi)達(dá)到最大穩(wěn)態(tài)，此時有 70 - 80% 的血小板抑制作用。相比于氯吡格雷，其血小板聚集抑制作用更快速、更有效，也沒有顯著的藥物之間相互作用。

典型的負(fù)荷劑量是 60mg，在 1 h 內(nèi)，患者血小板抑制作用將達(dá)到 50%，這比氯吡格雷快得多。日常劑量為 10mg，與氯吡格雷 75mg 劑量甚至是兩倍劑量相比，血小板抑制作用更強(qiáng)?；颊呖梢詮穆冗粮窭卓焖俎D(zhuǎn)換為普拉格雷治療，而抗血小板效應(yīng)不會中斷。鑒于這是一種不可逆的抑制劑，血小板功能需要 7 - 10 天才能恢復(fù)正常。

替格瑞洛 (Brilinta Brilique): 替格瑞洛是首個口服可逆性變構(gòu)結(jié)合劑，生物利用度為 36%。吸收迅速，1.5h 達(dá)到峰濃度，半衰期約為 7-9 小時。鑒于其藥代動力學(xué)特征，需要一天服用兩次。負(fù)荷劑量為 180mg，維持劑量 90mg，每日兩次。值得注意的是，患者可以從氯吡格雷快速轉(zhuǎn)換為替格瑞洛治療，而抗血小板效應(yīng)不會中斷，且不需要負(fù)載劑量。建議如果與阿司匹林合用，阿司匹林劑量不應(yīng)超過 100mg。

抵抗 ( 治療無反應(yīng) )。氯吡格雷的藥效反應(yīng)性是非常多樣化的，20 - 40% 的患者被列為無反應(yīng)，反應(yīng)差或抵抗。更具體地說，研究人員已報道服藥后 24 小時至 5 天內(nèi)，抵抗的發(fā)生率為 31%；但這種效應(yīng)在一次 300mg 負(fù)載劑量之后每天 75mg 給藥 30 天后減少為 15 - 20%，2 年后仍有 18 - 19% 的患者發(fā)生抵抗。

氯吡格雷抵抗不會隨著時間而發(fā)展，可維持持久的抗血小板作用。抵抗的機(jī)制被認(rèn)為是由于吸收情況的不同以及由于細(xì)胞色素 P450 多態(tài)性導(dǎo)致的肝臟活化不同所致。

普拉格雷抵抗很少見，該藥可推薦用于氯吡格雷抵抗的患者中。在少見的普拉格雷抵抗的情況下，這可能是繼發(fā)于肝臟代謝多態(tài)性或來自抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物干擾；此時替格瑞洛是一個有吸引力的選擇藥物。最后，正如預(yù)期的那樣, 對氯吡格雷治療反應(yīng)差與心血管疾病臨床療效顯著相關(guān)，會導(dǎo)致更高的死亡，支架狹窄，心肌梗死和卒中的發(fā)生。

恢復(fù)。在停用 P2Y12 抑制劑后，血小板功能通常需要 7 - 10 天 ( 血小板的壽命 ) 左右恢復(fù)正常。為立即恢復(fù)血小板活性，兩小包血小板 (~ 10 單位 ) 輸注是必需的，半衰期較長的抑制劑將消耗 5 個單位血小板。同樣，去氨加壓素可導(dǎo)致部分功能恢復(fù)，在許多中心中已應(yīng)用。此外，一些心胸外科和整形外科醫(yī)生也在使用抑肽酶或氨甲環(huán)酸進(jìn)行功能恢復(fù)。

環(huán)腺苷酸抑制劑: 雙嘧達(dá)莫 (Persantine)、雙嘧達(dá)莫 + 阿司匹林 (Aggrenox)，西洛他唑 (Pletal)

作用機(jī)制。雙嘧達(dá)莫和西洛地唑可抑制降解 cAMP 的磷酸二酯酶，從而增加 cAMP 水平，阻止血小板對 ADP 的反應(yīng)，防止血小板激活。此外，雙嘧達(dá)莫阻斷血栓素合成酶和血栓素受體，防止血栓素 A2 形成，抑制血小板聚集。最后，雙嘧達(dá)莫增加血漿腺苷水平，通過環(huán)磷鳥苷增強(qiáng)一氧化氮信號，抑制血小板聚集。

藥代動力學(xué)和劑量。口服雙嘧達(dá)莫后，血漿濃度達(dá)峰時間是 1 - 2 小時 ( 平均 75 分鐘 )，分解代謝過程復(fù)雜，半衰期為 10 - 13 小時，一些報道達(dá)到 24 h。鑒于其生物利用度較差，通常采用緩釋劑型；在預(yù)防卒中方面，歐洲卒中預(yù)防研究采用其與阿司匹林一起制成的復(fù)合制劑 Aggrenox (25mg 雙嘧達(dá)莫 + 200mg 阿司匹林 )，每天兩次。

西洛他唑是 100mg，一天兩次給藥，達(dá)峰時間約為 3 小時，半衰期為 11 h，并在 4 天達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。在接受頸動脈支架置入且氯吡格雷抵抗的患者中，添加西洛地唑三聯(lián)療法，而不是增加氯吡格雷劑量會減少缺血性病變，而不增加出血發(fā)生。

抵抗 ( 治療無反應(yīng) )。尚未見雙嘧達(dá)莫抵抗的報道，但其通常以 Aggrenox 的形式處方，因此，患者同樣可出現(xiàn)如前所述的對阿司匹林部分的抵抗。

恢復(fù)。沒有明確的針對恢復(fù)的指南，但進(jìn)行 NI 手術(shù)的中心通常采用兩小包血小板 (~ 10 單位 ) 和一劑去氨加壓素 (0.3μg / 公斤體重 )。

更新型的藥物

鑒于抗血小板藥物在血管內(nèi)治療中的重要性，一些新類別的藥物已被開發(fā)或正在開發(fā)中。凝血酶是最強(qiáng)效的血小板激活物，因此阻斷與其的相互作用將是至關(guān)重要的。蛋白酶活化受體 1(PAR-1; 凝血酶受體 ) 拮抗劑如 vorapaxar 和 atopaxar 可阻斷凝血酶介導(dǎo)的血小板激活但不干擾凝血酶介導(dǎo)的纖維蛋白原分解，意味著它們是純粹的抗血小板藥物。這些藥物在 PCI 研究中結(jié)果不一。

血小板功能評估

評估患者血小板功能的療效對于患者的管理以便評估適當(dāng)?shù)目寡“遄饔檬呛苤匾?，同時當(dāng)急需逆轉(zhuǎn)出血性并發(fā)癥或需要緊急開放手術(shù)時血小板功能評估也至關(guān)重要。此外，如上所述，許多患者會出現(xiàn)自身固有抵抗或治療反應(yīng)不佳，這意味著他們在手術(shù)過程中沒有得到推薦的抗血小板治療的保護(hù) ( 如支架中 )。下面我們討論評估的范圍包括血小板計數(shù)、血小板聚集度測定，出血時間，血小板功能分析以及床旁檢測。

血小板計數(shù)

這是血小板功能的一線檢測，是外科醫(yī)生和介入科醫(yī)生繼續(xù)在使用的方法，推薦可進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的閾值為血小板計數(shù)≥80 - 100 000 /μL。金標(biāo)準(zhǔn)是通過相差顯微鏡計數(shù)進(jìn)行手動計數(shù)，但大部分中心是采用自動細(xì)胞計數(shù)方法，光學(xué)計算方法，或流式細(xì)胞術(shù)。然而，絕對血小板計數(shù)并不能代表血小板的功能，血小板功能只能通過正式的功能分析來確定。

血小板計數(shù)比值法進(jìn)行血小板功能評估

血小板功能的間接測量可采用激動劑如 ADP 或腎上腺素刺激經(jīng)抗凝后全血樣品中的血小板誘導(dǎo)聚集，并使用自動細(xì)胞計數(shù)器。然后計算對照樣本中血小板計數(shù)與活化樣本中計數(shù)的比值，這與血小板聚集度相關(guān)。這種技術(shù)已通過急診使用的 ICHOR 床旁血液學(xué)計數(shù)器進(jìn)行了商業(yè)化應(yīng)用。

血小板聚集度測定

光學(xué)聚集度測定。十九世紀(jì) 60 年代建立了 LTA 檢測法，并成為檢測血小板功能的金標(biāo)準(zhǔn)。在這個分析中，將血液緩慢離心獲得富含血小板的血漿，持續(xù)不斷攪拌同時光源照射到樣本中?？紤]到富含血小板的血漿濁度下降，加入血小板受體激動劑如 ADP 誘導(dǎo)聚集，增加光線傳導(dǎo)。采用不同濃度的一系列血小板受體激動劑以評估外形的變化和聚集反應(yīng)。

該項(xiàng)檢測是勞動密集型的檢測，需要技術(shù)型專業(yè)人才，可能在所有中心都不太容易實(shí)施。此外，該項(xiàng)測試可能低估 IIb GP / IIIa 抑制劑的水平，對聚集總量 < 100 個血小板 ( 微聚體 ) 檢測不夠敏感，對檢測之前已有的聚集不太可靠，而后者對血小板機(jī)能亢進(jìn)的患者十分重要。

可通過選擇合適的血小板聚集受體激動劑來監(jiān)測各種抗血小板藥物的抵抗情況。例如，采用 ADP，花生四烯酸，或膠原蛋白監(jiān)測阿司匹林治療。通過血小板對 ADP 的反應(yīng)來監(jiān)測氯吡格雷，通過血小板對 ADP 和凝血酶受體激動劑的反應(yīng)來檢測 IIb / IIIa 抑制劑。

全血聚集度、流式細(xì)胞術(shù)和激光血小板聚集度

由于經(jīng)典的聚集度檢測的局限性，已建立了全血聚集度檢測的方法。在這個分析中，通過兩個鉑電極對全血細(xì)胞進(jìn)行攪拌，然后加入受體激動劑，改變電路的阻抗。該方法優(yōu)于經(jīng)典的聚集度檢測法，但對微聚體的檢測仍不夠敏感。然而，該方法在歐洲廣泛使用。

為評估小的微聚體，可應(yīng)用高精確度的流式細(xì)胞術(shù)，但該設(shè)備價格昂貴，需要專門的操作人員。采用激光檢測能夠檢測甚至是幾個血小板的聚集，由于其準(zhǔn)確性而受到大家的關(guān)注，但其應(yīng)用是有限的。

出血時間

這是首個對血小板功能和自然止血過程進(jìn)行研究的床旁簡單檢測技術(shù)。它需要進(jìn)行一個皮膚切口通常是位于前臂，需要到能夠干擾到毛細(xì)血管的深度。它被用來預(yù)測手術(shù)出血，因?yàn)樗且粋€很好的針對血小板功能的測試。它不需要任何特殊的設(shè)備，但因?yàn)槠溆袆?chuàng)性，不夠敏感，不能重復(fù)性，主觀性而受到批評。

血小板功能分析

為了模擬體內(nèi)的生理功能包括血小板粘附、激活和聚集等過程，建立了一些血小板功能分析方法。其中許多測試是嘗試模擬血管壁損傷，因此這樣的分析需要基于剪切力誘導(dǎo)的血小板激活。例如，血栓信息分析儀能夠通過纖維蛋白形成來檢測非抗凝的流動血形成血栓的能力。血栓性狀態(tài)分析儀測試通過毛細(xì)管狀的微管誘導(dǎo)血小板激活和毛細(xì)管阻塞。

更為人熟知的血小板功能分析儀 (PFA) 將全血中血小板暴露于高剪切應(yīng)力的毛細(xì)管中，后者具有膠原蛋白和 ADP / 腎上腺素涂層，并監(jiān)控血流流速的下降，因?yàn)檠“逍纬闪搜?。該測試作為評估血小板異常的一種篩查工具，操作簡單快速，但其局限性在于檢測的是絕對血小板計數(shù)，血細(xì)胞計數(shù)、血管性血友病因子水平。

血栓彈力圖 (TEG) 是另一種檢測凝血效率的方法。主要用于手術(shù)和麻醉學(xué)中，并作為一種靈敏的止血功能評估的方法。雖然很少有中心具有實(shí)施的能力，TEG 可以評估血小板功能，血栓強(qiáng)度以及纖維蛋白溶解過程。TEG 是通過對反應(yīng)時間的分析，其代表初始纖維蛋白形成的速度和最大幅度，這與血栓絕對強(qiáng)度有關(guān)。NI 手術(shù)中 TEG 的應(yīng)用較少，很少描述在文獻(xiàn)中描述。

床旁血小板功能分析 (ICHOR 和 VerifyNow)

ICHOR 床旁血液學(xué)計數(shù)器采用比率來衡量激活前后的血小板功能。VerifyNow 化驗(yàn)，既往被稱為 Ultegra 快速血小板功能分析，實(shí)在為了實(shí)現(xiàn)評估顯著抗血小板藥物臨床療效的基礎(chǔ)上開發(fā)的，需要阻斷≥80% 的血小板受體。因此，監(jiān)測受體的阻斷對于確保最佳給藥是至關(guān)重要的。這個系統(tǒng)允許在床邊使用全血樣本對阿司匹林，氯吡格雷和 IIb / IIIa 抑制劑作用的 快速測量。

該分析是基于對部分 IIb GP / IIIa 受體反應(yīng)的纖維蛋白原包被的珠凝集反應(yīng)來判斷。對于阿司匹林，活化劑是花生四烯酸，對于 P2Y12 抑制劑是 ADP，對于 IIb / IIIa 抑制劑是凝血酶受體激活肽，在幾分鐘內(nèi)就可獲得結(jié)果。2014 年，由于對錯誤的血小板聚集單元的結(jié)果報告的擔(dān)憂，美國食品和藥物管理局 (FDA) 召回 VerifyNow IIb / IIIa 測試。

特定的神經(jīng)外科手術(shù)程序

腦動脈瘤選擇性彈簧圈栓塞

未破裂腦動脈瘤選擇性彈簧圈栓塞整體并發(fā)癥率很低，約為 3.4 - -6.1%。建議術(shù)前聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聯(lián)合治療以減少血栓栓塞風(fēng)險，并已應(yīng)用于某些中心 (C 類證據(jù) )。我們的經(jīng)驗(yàn)顯示 DAT 應(yīng)用于支架輔助彈簧圈栓塞過程，可降低血栓栓塞事件的風(fēng)險，且抗血小板治療相關(guān)的出血的風(fēng)險相對較低，這減輕了之前由于擔(dān)心出血并發(fā)癥而延遲在選擇性彈簧圈栓塞中使用 DAT 治療。

對阿司匹林或 / 和氯吡格雷治療的反應(yīng)變異性很大，盡管已報道抵抗與 NI 過程中血栓栓塞事件相關(guān)，但目前尚沒有有關(guān)阿司匹林和氯吡格雷抵抗定義的普遍共識。即使是最近的大型心臟病學(xué)研究仍未能顯示在抵抗的患者中增加血小板抑制劑的明確臨床獲益，NI 人群中也缺乏能夠回答這個問題的數(shù)據(jù)。

最近一項(xiàng)有關(guān)接受支架手術(shù)人群的報告顯示，根據(jù) VerifyNow 分析進(jìn)行氯吡格雷給藥的患者血栓栓塞性事件的風(fēng)險并沒有顯著降低。此外，患者對常規(guī)氯吡格雷術(shù)前用藥法的反應(yīng)變異性使得其在 NI 手術(shù)中并不是那么有吸引力的一種藥物。

氯吡格雷劑量反應(yīng)效應(yīng)和 VerifyNow 測試定義 / 解釋之間的不一致性也促使一些神經(jīng)介入學(xué)家在心臟病文獻(xiàn)中尋找更強(qiáng)效的抗血小板治療 ( 如普拉格雷和替格瑞洛 )。然而，尚沒有文獻(xiàn)支持該種做法 (C 類證據(jù) )。

腦動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞

腦動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞的主要目標(biāo)是為保持彈簧圈栓塞治療后腦血流動力學(xué)的穩(wěn)定。即使是為維持血流動力學(xué)穩(wěn)定而在廣基底腦動脈瘤栓塞中采用自膨支架，其使用也會增加血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險。這一點(diǎn)在世界介入和治療神經(jīng)放射學(xué)聯(lián)盟 (WFITN) 推薦中有所反映，推薦指出手術(shù)前 DAT 治療的時間不同，這取決于所使用的支架類型 (C 類證據(jù) )。

尚未證實(shí)在支架輔助彈簧圈栓塞手術(shù)以及其他腦血管疾病治療中抗血小板藥物反應(yīng)監(jiān)測的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，即使很清楚地知道對抗血小板藥物的抵抗或 超過治療效果的效應(yīng)可導(dǎo)致并發(fā)癥。此外，阿司匹林和氯吡格雷的反應(yīng)可能根據(jù)測量的方法不同而有所不同，需要標(biāo)準(zhǔn)化的檢測抵抗的方法，如 VerifyNow 測試。

DAT 可降低支架輔助彈簧圈治療的血栓栓塞事件的風(fēng)險，且出血性并發(fā)癥的風(fēng)險相對較低。因此，在出現(xiàn)血小板抵抗的情況下，增加負(fù)荷劑量 ( 如氯吡格雷從 300mg 增加到 600mg) 和 / 或維持劑量 ( 如從 75mg/ 天至 150mg/ 天 ) 是合理的，盡管這可能與更高的出血風(fēng)險相關(guān)。

其他克服抗血小板治療藥物抵抗的方法包括戒煙，更好地控制其他內(nèi)科合并疾病，避免使用非甾體類抗炎藥，COX 抑制劑的競爭藥物。最后，基于心臟病學(xué)文獻(xiàn)得出，新型抗血小板藥物 ( 如普拉格雷，替格瑞洛和坎格瑞洛 ) 三重抗血小板治療以及西洛他唑在預(yù)防支架血栓形成方面被認(rèn)為優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案。這些新方案在 NI 人群中適用性仍有待證明。

腦動脈瘤球囊輔助彈簧圈栓塞

Moret 在 1997 年首次描述腦動脈瘤球囊輔助彈簧圈栓塞 (BACE) 治療可作為寬頸動脈瘤栓塞的一種安全的治療技術(shù)。BACE 中抗血小板治療仍是一個爭論的領(lǐng)域。盡管 WFITN 的確推薦了手術(shù)后采用阿司匹林治療，但并沒有強(qiáng)調(diào)手術(shù)前負(fù)荷劑量的抗血小板預(yù)處理治療，使用抗血小板復(fù)合治療的方案主要是根據(jù)中心的情況而定。

既往曾經(jīng)報道過在接受 BACE 治療的患者中預(yù)先使用氯吡格雷治療可顯著降低血栓栓塞并發(fā)癥。在這項(xiàng)報告中單獨(dú)使用氯吡格雷或聯(lián)合使用阿司匹林是唯一的局部血栓形成有或癥狀性血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生有顯著差異的手術(shù)前預(yù)測因素。目前仍不支持在 BACE 之前使用抗血小板藥物或進(jìn)行抗血小板功能測試，需要更多隨機(jī)性前瞻性研究 (C 類證據(jù) )。

血流導(dǎo)向支架

已研發(fā)出許多血流導(dǎo)向裝置，如管道栓塞設(shè)備 (PED; Covidien / ev3)，分流裝置 (SFD; Balt Extrusion),FRED 和 StrykerNeurovascular 等用于治療寬頸（>4mm）的動脈瘤以及動脈瘤頂部 / 頸部比率 < 1.5 的動脈瘤。

血流轉(zhuǎn)向裝置需要在父動脈腔內(nèi)置入支架，使得動脈沿著支架處形成內(nèi)皮化，從而使動脈瘤與循環(huán)血流隔絕開來。PED 是目前研究最多的，在美國唯一獲得 FDA 批準(zhǔn)的血流導(dǎo)向裝置。

PED 通常需要在同時接受阿司匹林和 P2Y12 受體拮抗劑雙重抗血小板治療的基礎(chǔ)上置入，因?yàn)樾杩紤]血栓栓塞事件的潛在風(fēng)險，大約為 0 – 14%，是由于原位血栓形成或遠(yuǎn)端栓塞。由于 DAT 治療，PED 置入也有出血性并發(fā)癥的風(fēng)險，約為 0 - 11%，其中腦實(shí)質(zhì)出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

大多數(shù) PED 研究中患者每日采用 81 – 325mg 阿司匹林和氯吡格雷 75mg 治療?；颊咄ǔｎA(yù)處理幾天或在手術(shù)前采用負(fù)荷劑量 325 – 650mg 阿司匹林和氯吡格雷 300 – 600mg 治療。大多數(shù)研究中手術(shù)之后的 DAT 治療持續(xù)了至少 6 個月。阿司匹林通常是會繼續(xù)治療的，盡管氯吡格雷可能會根據(jù)血管造影和臨床情況而停藥。

在所有有關(guān)使用血小板聚集度測試，以及床旁血小板功能測試如 VerifyNow 等研究中，均采用 P2Y12 抑制 20 - 40% 作為手術(shù)所需的最低程度。然而，自 2012 年 8 月以來，VerifyNow 分析僅報告 PRU 值。雙重抗血小板治療的評估與藥物洗脫支架 (ADAPT-DES) 注冊研究中推薦，最小化冠脈支架置入術(shù)后缺血性和出血性并發(fā)癥的最優(yōu)化治療窗是 95 – 207PRU 值。

最近，一些回顧性報告表明，60 – 240PRU 值的治療窗應(yīng)用于 PED 轉(zhuǎn)流裝置中是合理的，可減少“氯吡格雷反應(yīng)不良”人群中血栓栓塞事件的風(fēng)險以及“氯吡格雷過度反應(yīng)”人群中出血性并發(fā)癥的風(fēng)險。然而，PRU 治療窗尚需要在隨機(jī)對照研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

神經(jīng)干預(yù)治療抗血小板藥物的并發(fā)癥

抗血小板藥物可防止富含血小板的白色血栓的形成，尤其是內(nèi)膜層破壞的過程。考慮到在神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)中廣泛使用單藥，雙重或三重抗血小板治療預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，評估實(shí)際抗血小板并發(fā)癥是很有必要的。血栓栓塞并發(fā)癥減少的獲益是否超過出血性并發(fā)癥的風(fēng)險這個問題仍然存在。

此外，雙重或三重抗血小板治療時間尚不明確，因此長期出血性預(yù)后是未知的。這里我們回顧了當(dāng)前的數(shù)據(jù)以及從介入心臟病學(xué)文獻(xiàn)中外推的一些測量的結(jié)果。在大多數(shù)患者中 DAT 治療至少持續(xù) 1 個月，而其他的患者由于考慮到顱內(nèi)出血的風(fēng)險而中止了 DAT 治療。

采用氯吡格雷對高危患者進(jìn)行動脈粥樣硬化治療 (MATCH) 研究發(fā)現(xiàn)，阿斯匹林加用氯吡格雷治療缺血性卒中高危患者對缺血性預(yù)后沒有顯著影響，但 DAT 組患者威脅生命的顱內(nèi)出血的發(fā)生率更高。這一點(diǎn)在隨后的試驗(yàn)中也被證實(shí)了。

但另一項(xiàng)薈萃分析表明，阿司匹林和氯吡格雷 DAT 治療僅僅與氯吡格雷相比，增加顱內(nèi)出血發(fā)生率，而不是阿司匹林。同樣地，CHARISMA 研究比較 DAT 與阿司匹林單藥治療發(fā)現(xiàn) DAT 治療組顱內(nèi)出血并發(fā)癥沒有明顯升高。

與之相反，快速評估卒中和短暫性腦缺血發(fā)作防止早期復(fù)發(fā) (FASTER) 研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療顱內(nèi)出血的風(fēng)險更高，且不能被減少的缺血性卒中的風(fēng)險所抵消。這些研究只是評估缺血性卒中的患者，并沒有特異性針對支架的患者。雖然支架的一個潛在并發(fā)癥是血栓栓塞事件但這些研究的直接適用性尚不清楚。

相一致的是，日本神經(jīng)血管內(nèi)治療注冊研究 (JR-NET) 是一項(xiàng)從 2005 年 1 月至 2009 年 12 月進(jìn)行的全國性調(diào)查研究，旨在評估圍手術(shù)期的不良事件。研究發(fā)現(xiàn)，近些年抗血小板治療已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，可明顯降低缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率 (4.2 - -2.1%)，但顱內(nèi)出血性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加 (2.1 - -5.3%)，且死亡或嚴(yán)重殘疾的發(fā)生率也顯著增加 (1.5 -2.1%)。

最近，一項(xiàng)納入 110 例血管內(nèi)成形術(shù)治療或 / 和支架置入治療患者的研究中，這些患者維持阿司匹林和氯吡格雷 DAT 治療在 3 個月內(nèi)并沒有發(fā)現(xiàn)出血發(fā)生率顯著增加，僅有一例患者發(fā)生顱內(nèi)出血。在頸動脈支架植入方面，在 139 名采用 DAT 治療的患者，只發(fā)現(xiàn)一例患者在 30 天內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血，缺血性卒中或死亡率為 4.3%。

與此類似，一項(xiàng)納入 47 名頸動脈狹窄 (> 70%) 患者的隨機(jī)對照研究表明，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療顯著降低 1 個月后不良預(yù)后的發(fā)生率，且不增加額外出血的發(fā)生。

椎動脈或顱內(nèi)動脈癥狀性動脈粥樣硬化病灶支架置入 (SSYLVIA) 研究推薦，支架置入后阿司匹林 ( 最低劑量 100mg) 持續(xù) 1 年，氯吡格雷 (75mg) 至少 4 周治療；但對于近期的支架置入術(shù)，SAMMPRIS 研究推薦支架術(shù)后 DAT 治療 3 個月。然而，有關(guān)術(shù)后 DAT 治療超出 1 個月的大型臨床研究的數(shù)據(jù)十分有限。

目前建議需謹(jǐn)慎考慮，因?yàn)榇笮脱芯匡@示有缺血性卒中病史的患者維持 DAT 治療，顱內(nèi)出血發(fā)生率更高。這些研究包括 CURE ，CREDO ，COMMIT 等研究，以及上述提到的 CHARISMA 和 FASTER 研究。MATCH 研究表明，兩個治療組在前 3 個月中顯著顱內(nèi)出血的發(fā)生率相似，但在 3.5 個月之后 DAT 治療組明顯升高。

總之，在神經(jīng)血管內(nèi)治療術(shù)后采用 DAT 治療 可能會減少血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險，但可能是以增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險為代價。需要在特定的 NI 人群中進(jìn)行更多的對照研究以進(jìn)一步闡明這一重要的問題。

當(dāng)前檢測的局限性

對抗血小板藥物治療的患者進(jìn)行血小板功能評價的一個主要局限性在于對血小板反應(yīng)性測量最佳方法的共識認(rèn)定。當(dāng)前使用的血小板功能評估的臨床測試都有一定的局限性。更成熟的檢測或“金標(biāo)準(zhǔn)”是 LTA，但主要缺陷包括成本，測定時間慢，重復(fù)性差，需要樣品制備和熟練的技術(shù)人員。

由于這些測試的操作 ( 包括使用的 ADP 和血小板濃度 ) 不是標(biāo)準(zhǔn)化的，沒有高血小板反應(yīng)性的檢測普遍標(biāo)準(zhǔn)。流式細(xì)胞術(shù)可用于測量各種血小板活性的指標(biāo)，如血管擴(kuò)張劑刺激的磷蛋白磷酸化。再者，這是一種勞動密集型的檢測技術(shù)，而不是標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)。

易用性是目前更為廣泛使用新型測試的一個主要優(yōu)點(diǎn)。床旁分析能夠在患者的病床邊使用，其中兩個最常用的分析為 PFA - 100 分析儀和 VerifyNow 系統(tǒng)。VerifyNow 分析是一種簡單快速的方法，其與 LTA 的檢測具有良好的相關(guān)性 (r ~ 0.7)。它通常用于心臟疾病的研究中，而大多數(shù)數(shù)據(jù)也是從中產(chǎn)生的。在神經(jīng)血管疾病中，也是最常使用的測試。

抗血小板測試閾值的數(shù)據(jù)

因?yàn)闆]有血小板治療高反應(yīng)性的定義，神經(jīng)血管病的專家只能依賴來自心血管疾病患者的數(shù)據(jù)。然而，即使是在這些文獻(xiàn)中，也沒有與不良臨床事件相關(guān)的明確的閾值。Bonello 等為解決這些問題，描述了對于 PCI 來說是安全的血小板活性值范圍。在最初使用 LTA 的研究中采用血小板聚集度≤10% 的改變來作為抗血小板藥物抵抗的定義。

已有一些采用 VerifyNow P2Y12 分析評估血小板活性水平以及 PCI 患者中血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險的研究發(fā)表。這種相關(guān)性在使用其他類型血小板活性測量方法的研究中得到證實(shí)。使用接受者操作特征曲線分析對 VerifyNow 分析得出發(fā)生血栓栓塞事件的閾值進(jìn)行了評估。在心臟病學(xué)文獻(xiàn)中，PRU 值在 230 左右的閾值似乎可預(yù)測所有類型的血栓栓塞性事件的風(fēng)險。

ADAPT-DES 是一項(xiàng)最近發(fā)表的注冊研究，納入美國接受藥物洗脫心臟支架治療的 8583 例患者，旨在明確 PRU 和臨床預(yù)后之間的相關(guān)性。該研究表明 PRU 在 95 – 208 之間可使缺血性和出血性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險最小化。有趣的是，PRU 值的水平與支架血栓形成相關(guān)，但其與心血管病患者 1 年死亡率沒有獨(dú)立的相關(guān)性。這些數(shù)據(jù)在神經(jīng)血管疾病患者中的適用性尚有待證實(shí)。

NI 特定相關(guān)的問題

NI 患者和心血管疾病患者具有不同的人口統(tǒng)計特征和危險因素。心血管支架主要臨床風(fēng)險是支架血栓形成，以及與 DAT 治療相關(guān)的潛在風(fēng)險，如胃腸道出血、顱內(nèi)出血、鼻衄等。在神經(jīng)血管疾病患者中，出血和血栓栓塞性并發(fā)癥是嚴(yán)重的問題。盡管存在很大的差異，我們可以從數(shù)據(jù)的相似性中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

接受抗血小板藥物治療的神經(jīng)血管病患者血小板活性率與心血管疾病患者是相似的。與血小板活性和并發(fā)癥相關(guān)的神經(jīng)血管病的數(shù)據(jù)目前很有限，但在逐漸增加中。一項(xiàng)納入 48 例采用 PED 治療患者的研究報告發(fā)現(xiàn)，PRU 值 > 240 可預(yù)測血栓栓塞事件，而 PRU 值 < 60 可預(yù)測隨訪期內(nèi)出血性事件。

此外，在 100 例接受不同類型的選擇性腦動脈瘤血管內(nèi)治療的患者中，預(yù)測血栓栓塞性事件和出血性事件的 PRU 閾值是相同的。與此類似，研究報道采用 VerifyNow 測定血小板抑制率≥72% 與出血性并發(fā)癥相關(guān)。值得注意的是，ADAPT-DES 研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)較低的 PRU 值和采用心臟支架治療的患者臨床相關(guān)出血具有相關(guān)性。

增強(qiáng)血小板抑制作用

各種研究已表明，抵抗的患者能夠通過多種方式來增強(qiáng)血小板的抑制作用。首先是增加服藥的依從性。其次，增加阿司匹林或氯吡格雷的劑量可能會減少某些患者的抵抗。此外，轉(zhuǎn)換到其他不同的抗血小板藥物治療可能會降低血小板活性。

在對氯吡格雷產(chǎn)生抵抗的患者中，劑量加倍可能會減少某些患者的血小板活性。然而，這種血小板活性的減少并沒有減少血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生。

兩項(xiàng)隨機(jī)臨床研究都是在心臟病學(xué)領(lǐng)域中的。在 GRAVITAS 研究中，PCI 術(shù)后發(fā)生抗血小板治療抵抗的患者被隨機(jī)分配接受標(biāo)準(zhǔn)或雙倍劑量的氯吡格雷治療，兩組患者之間死亡的人數(shù)，心肌梗死或支架血栓形成的發(fā)生并沒有顯著差異。然而，給予雙倍劑量氯吡格雷治療的患者并沒有設(shè)定特定的 PRU 值。

在 ARCTIC 研究中，接受 PCI 的患者接受額外的氯吡格雷負(fù)荷劑量或普拉格雷治療，再次顯示兩組之間的預(yù)后沒有差異。然而，15% 的患者在后續(xù)的隨訪中并沒有達(dá)到 PRU 值 < 230 的范圍。

在神經(jīng)血管病患者中有關(guān)治療修訂的數(shù)據(jù)十分有限。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對于血小板抑制≤20% 的患者，雙倍劑量治療并沒有顯著增加血栓栓塞的并發(fā)癥。然而，如果是為了在 NI 手術(shù)術(shù)前增加血小板抑制的程度而改變劑量或 P2Y12 受體拮抗劑的類型，可以考慮隨訪進(jìn)行血小板反應(yīng)性檢測，以最小化血栓栓塞并發(fā)癥和出血并發(fā)癥的風(fēng)險。

減少血小板抑制作用

有關(guān)氯吡格雷過度反應(yīng)者和減少氯吡格雷劑量以增加血小板活性方面沒有可靠的數(shù)據(jù)。在一項(xiàng)研究中，描述了每隔一天，每隔三天，每周兩次，或者每周一次降低氯吡格雷劑量使 PRU 值在最佳范圍內(nèi)的方法。然而，這種降低氯吡格雷劑量以達(dá)到目標(biāo) PRU 值和出血性并發(fā)癥下降之間的相關(guān)性仍有待證明。

結(jié)論

我們總結(jié)了目前已有的抗血小板藥物及其作用機(jī)制和典型劑量的文獻(xiàn)。我們也總結(jié)了現(xiàn)有有關(guān)血小板抑制作用的檢測方法，并回顧了目前在這一領(lǐng)域內(nèi)的文獻(xiàn)。心臟病學(xué)和 NI 人群的文獻(xiàn)均表明，未達(dá)到治療效果的血小板抑制作用可能會導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥，超過治療效果的抑制作用可能導(dǎo)致較高的出血性并發(fā)癥發(fā)生率。

NI 領(lǐng)域中血小板功能檢測結(jié)果與血栓栓塞性和出血性并發(fā)癥相關(guān)性的研究較少。然而，目前尚沒有足夠的證據(jù)推薦在 NI 手術(shù)之前常規(guī)進(jìn)行血小板功能檢測。個體中心可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)踐的情況來選擇檢測方法的使用，我們鼓勵那些中心收集并發(fā)表自己的數(shù)據(jù)。擁有更多的針對 NI 患者的數(shù)據(jù)將使我們能夠更好地理解抗血小板檢測在我們患者管理中的作用。