作者：李宏奇  

石家莊市行唐縣西街71號(hào)行唐縣西街村衛(wèi)生室

第十九章

傷寒望診表里辯，太陽(yáng)風(fēng)氣致病論

在我摸脈水平直線提升的時(shí)候，我心里也有點(diǎn)沾沾自喜，心想通過(guò)摸脈就能準(zhǔn)確無(wú)誤的把患者的病癥和存在的癥狀都一一描述出來(lái)，那是何等的神奇啊?？墒侨送庥腥耍酵庥猩?，我在農(nóng)村每天面對(duì)五里八鄉(xiāng)的鄉(xiāng)親，就如坐井觀天，絲毫不知道那些傷寒大家看一眼病人就能開方遣藥，當(dāng)我聽了胡希恕傷寒論講座，領(lǐng)教了真正的傷寒大家是如何看病的，一天幾百人的門診量，他有時(shí)只需要看一眼病人就能夠判斷此患者有什么癥，是什么病癥以及需要哪一類方劑。

我的虛榮心就此平和了許多，埋頭轉(zhuǎn)向另一個(gè)更加廣闊的領(lǐng)域去汲取知識(shí)，那就是開始用心研究總結(jié)各種不同人群的體質(zhì)，通過(guò)望診觀察患者的五官特征、體型等劃分不同的體質(zhì)類型。這個(gè)過(guò)程現(xiàn)在想來(lái)真是酣暢淋漓，甘之如飴。

起初我在各論壇了解了現(xiàn)代的望診，通常意義上現(xiàn)代的望診都是建立在全息理論上，多是只局限于患者的面部，比如臉上的哪塊區(qū)域?qū)?yīng)什么肝臟，或者你額頭長(zhǎng)痘或者面部膚色變化對(duì)應(yīng)什么病變，可是這樣得到的信息很片面，因?yàn)檫@些面部特征是隨時(shí)變化的，而且是局部的，中醫(yī)看病看的是人的整體，是一種宏觀的觀察判斷。而且這類特征是隨時(shí)變化的，怎么能夠通過(guò)動(dòng)態(tài)的特征來(lái)總結(jié)出一個(gè)人固有的體質(zhì)特點(diǎn)呢。

回過(guò)頭來(lái)，我想到作為一名中醫(yī)，每天和病人打交道，所有的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)都來(lái)源于臨床，而傷寒論作為一本臨床辯證書籍，兩千多年前流傳至今的書中的病案及治療方法是智慧和經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶。

于是我便開始在臨床上結(jié)合傷寒論逐條的開始摸索，總結(jié)各種病癥及對(duì)應(yīng)的不同人群。我經(jīng)常說(shuō)傷寒論難讀，六經(jīng)辨證是提綱，這本書通篇都在講病例，是一本實(shí)實(shí)在在的臨床診斷書籍，里面簡(jiǎn)短的一句話甚至幾個(gè)字就概括了一類病或者一種人。我讀傷寒論常常去想象那個(gè)年代的社會(huì)環(huán)境和病家遭遇，好像穿越到了他的那個(gè)年代去。

傷寒論序中，張仲景開篇便說(shuō)道，余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也。早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)代，扁鵲就能從齊桓侯的氣色中，看出病之所在和病情的發(fā)展，扁鵲善于運(yùn)用望診來(lái)判斷疾病，就連醫(yī)圣張仲景也要贊賞不絕，所以張仲景所推崇的除了精準(zhǔn)的脈象之外，還很側(cè)重望診的研究，傷寒論對(duì)癥候的描述很多都是基于望診，張仲景對(duì)望診也是很注重的，其中傷寒論中有很多的條文對(duì)疾病的定義都有病家相關(guān)體質(zhì)和外貌形態(tài)的描述，尤其是對(duì)疾病的定義，也是基于病家體質(zhì)的。為了更好的提高望診的準(zhǔn)確性和對(duì)患者體質(zhì)的把握，我也逐漸加強(qiáng)對(duì)傷寒論的研究以提高望診脈診的水平。

傷寒論中開篇就是太陽(yáng)篇，太陽(yáng)主一身之表，表證分表實(shí)和表虛，體質(zhì)強(qiáng)壯的人有表證容易表現(xiàn)為表實(shí)證，這種體質(zhì)的人有表證時(shí)癥狀比較嚴(yán)重，反應(yīng)強(qiáng)烈，容易發(fā)高熱，惡寒，渾身疼，但病容易痊愈，不容易留下后遺癥，這類體質(zhì)的人皮膚粗糙干燥不容易出汗，體形偏胖偏壯實(shí)；體質(zhì)瘦弱的人有表證容易表現(xiàn)為表虛，往往出現(xiàn)出汗，身疼，雖然發(fā)熱但不容易高熱，這類體質(zhì)的人體形多偏瘦，面色白嫩，平時(shí)容易多汗。

其實(shí)在臨床最多見的是邪氣郁于表，表證常攜帶慢性化，經(jīng)常感冒，感冒雖然不嚴(yán)重，但纏綿難愈，甚至一年四季感冒連綿不斷，這就是我講的風(fēng)氣常攜帶，感冒慢性化的病人，這種常年風(fēng)氣常攜帶的患者，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)引起很多疑難雜癥甚至是惡性病。

太陽(yáng)之上，寒氣置之，中見少陰，太陽(yáng)寒水主寒主表，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)作為身體的邊防線，最容易受寒邪的侵蝕，一旦寒邪入侵，身體感受外邪之后，戰(zhàn)爭(zhēng)就會(huì)發(fā)生在身體的外圍，體質(zhì)壯實(shí)的人得了太陽(yáng)病，表現(xiàn)的表實(shí)證的麻黃湯證，體質(zhì)虛的人表現(xiàn)為表虛證的桂枝湯證。

太陽(yáng)少陰是一家，一個(gè)主表一個(gè)主里，是相對(duì)的表里的關(guān)系，太陽(yáng)的根是少陰，風(fēng)寒之邪從太陽(yáng)經(jīng)整個(gè)后背部入侵傷及人體后，人體就會(huì)從心腎調(diào)動(dòng)陽(yáng)氣去抵抗風(fēng)寒，人體的元?dú)饧搓?yáng)氣，津液，血，陽(yáng)氣過(guò)多人體就會(huì)發(fā)熱，如果少陰能量不足，不能為太陽(yáng)提供能量的時(shí)候，人體抵抗力下降，就會(huì)出現(xiàn)太陽(yáng)膀胱經(jīng)的癥狀，膀胱氣化失司，產(chǎn)生膀胱蓄水證或者膀胱蓄血證，出現(xiàn)煩躁不安的精神癥狀。

如果水停皮下，就會(huì)出現(xiàn)顏面浮腫的現(xiàn)象，即越婢湯證，例如我經(jīng)常見到有的患者在腎炎初期，就是水氣蓄積在皮下，這時(shí)用解表發(fā)汗的方法，比如喝點(diǎn)姜糖水，病情很快就會(huì)得到緩解。

傷寒論中共398條，有178條專門論述太陽(yáng)病，其中很多條文都是太陽(yáng)病誤汗誤下導(dǎo)致的疾病，本來(lái)很簡(jiǎn)單的疾病，造成了很多復(fù)雜嚴(yán)重的疾病，而現(xiàn)在很多復(fù)雜的疾病，是由于誤用寒涼藥物傷及陽(yáng)氣造成的，比如現(xiàn)在很多人身體稍微有點(diǎn)不適，就會(huì)用各種藥物過(guò)度治療，很多的藥物尤其是西藥都是寒涼的藥物，會(huì)損傷人體的陽(yáng)氣，太陽(yáng)和少陰相表里，太陽(yáng)的能量來(lái)源于少陰，太陽(yáng)的能量和陽(yáng)氣不足，就會(huì)降低人體的抵抗力，少陰元?dú)獠蛔愕挚沽档?，不但容易感冒，而且在感冒后，病邪不容易清理，甚至?nèi)陷，形成很多變病和合病，造成一種身體慢性表證常攜帶的狀態(tài)，也就是我說(shuō)的風(fēng)氣常攜帶。

經(jīng)常見到一些體質(zhì)比較差的風(fēng)氣常攜帶的患者，我就留心觀察這種慢性表證風(fēng)氣常攜帶是什么狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)表證往往與風(fēng)寒暑濕燥火互相交結(jié)，會(huì)出現(xiàn)很多不適的癥狀，比如身體疲乏無(wú)力肌肉酸疼，關(guān)節(jié)疼痛，甚至頭疼頭暈等。

所以好多疲勞綜合征都是存在表證的，這種表證在面貌也會(huì)表現(xiàn)出來(lái)，其實(shí)好多老百姓即使不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)，往往也能夠看出一個(gè)人是不是有感冒傷風(fēng)這些表證。

臨床中我發(fā)現(xiàn)好多患者病情復(fù)雜，通過(guò)望診觀察患者面相，我發(fā)現(xiàn)典型的表證給人第一感覺是具有虛浮貌，皮膚不通透，肌膚緊張不自然，有的患者面目腫脹，而且表情呆板，有時(shí)手腳也有腫脹的現(xiàn)象，診其脈象，這類表證風(fēng)氣常攜帶的患者的脈往往不一定是浮脈。有的反而會(huì)出現(xiàn)沉遲的脈象，這時(shí)候辨別患者是不是有表證就不能單純依賴脈象，而是要通過(guò)望診，更容易判斷患者是不是有表證。

這類表證風(fēng)氣常攜帶的患者無(wú)論當(dāng)時(shí)醫(yī)院診斷是什么病，只要是診斷有表證，辯證準(zhǔn)確透邪解表，病情很快就會(huì)得到緩解。其實(shí)我們老百姓憑自己的感覺就知道用簡(jiǎn)單方法治療自己的疾病，比如在太陽(yáng)著涼傷寒的疾病，主要是渾身冷發(fā)熱，頭疼渾身疼，自己喝點(diǎn)姜湯水，蒙被子發(fā)汗就好了。

好多看似難治的疾病初期，用這個(gè)姜糖水驅(qū)邪外出就有很好的效果，現(xiàn)在我們得病了反而不知道自己的感受了，到醫(yī)院輸液，用很多清熱解毒的甚至物理降溫的方法，本來(lái)在人體表面寒性的疾病，不是驅(qū)除外邪寒氣，反而用涼藥，損傷自己的陽(yáng)氣，寒邪不但不能外出，反而入內(nèi)了，就會(huì)形成好多變病或者并病。

舉個(gè)很簡(jiǎn)單的例子，在臨床中有些平時(shí)血壓正常的人，突然血壓增高，也查不出什么原因，服用降壓藥也無(wú)濟(jì)于事，很多這種類型的高血壓初期就是一個(gè)表證，表被郁，身體內(nèi)部壓力過(guò)大就會(huì)血壓升高，用很簡(jiǎn)單的方法解表發(fā)汗，把身體內(nèi)部的壓力疏解，血壓自然就平穩(wěn)了。可是這么重要的事情卻被人忽略了，只是用降血壓藥，就會(huì)使外邪內(nèi)陷，時(shí)間長(zhǎng)了就對(duì)降血壓藥形成了依賴。

后來(lái)我在給徒弟講傷寒理論的時(shí)候，為了讓他更好的理解表里寒熱的概念，我就讓他先觀察周圍的人或者是臨床跟師遇到的病人，首先通過(guò)望診去看一個(gè)人有了表證其面貌和體征有什么不同，過(guò)后不久他跟我說(shuō)，發(fā)現(xiàn)無(wú)論傷寒傷熱還是傷濕，只要是有表證的人其面貌是一種浮腫貌，皮下肌肉緊張而不自然，皮膚毛孔看著是不通透的狀態(tài)。

這也是我經(jīng)常跟徒弟灌輸?shù)囊粋€(gè)傷寒理念，一個(gè)大夫要練就一雙就能識(shí)別患者表里寒熱的火眼金睛，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累還要在臨床逐漸培養(yǎng)用望診，只要看一眼病人的面相和神色就能辨別患者所適用哪個(gè)方子的能力，又返回來(lái)用這個(gè)方子來(lái)描述這類病人的體形及各種信息，這樣互相印證又大大增加了臨床能力。

后來(lái)我在臨床遇到好多中老年人甚至一些年輕的上班族，他們對(duì)自己病情的陳訴就是渾身疲乏，肌肉酸疼無(wú)力，頭疼頭悶，渾身從頭到尾沒有一處舒服的地方，但去醫(yī)院檢查又沒有任何器質(zhì)性病變，有的女性患者出現(xiàn)這類癥狀就會(huì)覺得氣血不足，男性患者就強(qiáng)調(diào)壯腰補(bǔ)腎，可是吃了好多大夫開的補(bǔ)氣調(diào)血的藥物絲毫不起作用，身體還是運(yùn)轉(zhuǎn)不起來(lái)，每天的狀態(tài)就是身體極度匱乏，做什么事情都是心有余而力不足。這也就是我常講的風(fēng)氣致病論。

因風(fēng)氣引發(fā)的疾病很多，很多腦血管病，高血壓，心臟病，腎炎，乳腺增生，卵巢囊腫，風(fēng)濕免疫性的疾病，產(chǎn)后風(fēng)，癌癥的初期就是感受了風(fēng)邪或寒邪，也就是感受了外風(fēng)，元?dú)獠蛔?，或者是表證常攜帶引起來(lái)的，表不解少陽(yáng)壓力就會(huì)過(guò)大，里不解少陽(yáng)的壓力也會(huì)增大，經(jīng)過(guò)多年的臨床摸索，發(fā)現(xiàn)很多疾病都是因?yàn)楸砝锊煌ㄈ?yáng)合病甚至合并三陰的病癥，造成人體氣血經(jīng)絡(luò)不通引起的，所以解表通里和解少陽(yáng)是永恒的主題。

當(dāng)年我?guī)煾赣梅稣獗淼男±m(xù)命湯治療半身不遂的依據(jù)是脈浮遲，也就是中了外風(fēng)有表證，用小續(xù)命湯往往是一劑藥就見效，而現(xiàn)在西醫(yī)治療半身不遂有了更先進(jìn)的溶栓療法，效果也很好，但是經(jīng)常有一些腦血栓初期的患者，用西醫(yī)的常規(guī)療法不見效果，甚至加重，這個(gè)時(shí)候才想起我們中醫(yī)，很多患者都有脈浮發(fā)冷怕風(fēng)的表證，這個(gè)時(shí)候我們用小續(xù)命湯效果非常好，只要表一解，各種中風(fēng)的癥狀馬上就會(huì)好轉(zhuǎn)，這樣也對(duì)西醫(yī)的治療溶栓療法起了增效的作用，這個(gè)時(shí)候我總是想起當(dāng)年我?guī)煾笇?duì)我的教誨，“治療半身不遂一定先看有沒有表證，有表證一定要先解表?！?/p>

所以不管遇到什么樣的疑難病癥的患者，我首先觀察他們是不是有表證，臨床中遇到好多這樣的患者就是風(fēng)氣常攜帶，表證纏綿不愈，這個(gè)時(shí)候我們就要用扶正祛邪解表的方法，讓疾病從哪里來(lái)就到哪里去，只要元?dú)庾惚硪唤猓眢w馬上就會(huì)感到輕快。

通過(guò)對(duì)傷寒論中太陽(yáng)病望診的研究，使我對(duì)太陽(yáng)病的發(fā)病原因和傳變規(guī)律有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，以太陽(yáng)病的望診研究為切入點(diǎn)，為六經(jīng)辨證的研究提供更有力的證據(jù)。這樣的思考研究也使我在臨床對(duì)運(yùn)用每個(gè)經(jīng)方，以及準(zhǔn)確的分析患者的病情有了很好的指導(dǎo)，對(duì)方子和藥物的把握更加精準(zhǔn)，對(duì)疾病的治療也就更加成竹在胸。

第二十章

陽(yáng)明腑證和經(jīng)證，通腑泄熱淤熱清

張仲景在傷寒論陽(yáng)明篇，開篇便說(shuō)陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)也。足陽(yáng)明胃經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)，其實(shí)整個(gè)陽(yáng)明經(jīng)就是人體的消化道，貫穿于人體內(nèi)部，起著疏散營(yíng)養(yǎng)排泄廢物的作用。

陽(yáng)明經(jīng)主里，上與大腦相通，如果陽(yáng)明經(jīng)有熱，熱郁于內(nèi)，排泄不暢，這些邪熱就會(huì)長(zhǎng)時(shí)間郁結(jié)于體內(nèi)，郁結(jié)于上部，人體就會(huì)出現(xiàn)頭昏腦脹頭腦不清楚的癥狀，引起一些腦血管腦神經(jīng)方面的疾病，甚至引起腦腫瘤，大腸經(jīng)不通，肺與大腸相表里，熱邪就會(huì)郁結(jié)于肺部產(chǎn)生肺熱，從而有哮喘肺炎等病，郁結(jié)于肝膽，就會(huì)誘發(fā)肝膽的炎癥和結(jié)石類疾病。
    

而好多情況是在這個(gè)時(shí)候人們往往被患者嚴(yán)重的表面現(xiàn)象所迷惑而不知道得病真正的原因是陽(yáng)明經(jīng)中積滯而產(chǎn)生實(shí)熱或燥熱。這類陽(yáng)明證的患者在臨床可見于各個(gè)年齡段，兒童和老年人甚至青壯年都可能會(huì)發(fā)生不同程度的陽(yáng)明腑實(shí)證或燥熱證。通過(guò)多年臨床的觀察及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我發(fā)現(xiàn)同樣是陽(yáng)明經(jīng)郁熱所造成的疾病，由于發(fā)生在不同年齡段，患者所表現(xiàn)出來(lái)的病癥也是不盡相同的。
    

如果兒童腸胃積滯，陽(yáng)明經(jīng)產(chǎn)生郁熱，則會(huì)出現(xiàn)上火口舌生瘡高熱不退等病癥，兒童排泄不暢，就會(huì)經(jīng)常反復(fù)感冒發(fā)燒，甚至一些兒童常見的傳染病嚴(yán)重的高熱不退也與陽(yáng)明經(jīng)郁熱腑氣不通有關(guān)，而一些青年由于身體素質(zhì)好，陽(yáng)明經(jīng)一旦有郁熱，身體則會(huì)把郁熱通過(guò)別的渠道排解，比如在面部長(zhǎng)痤瘡或者口舌生瘡，有的還出現(xiàn)鼻竇炎額竇炎毛囊炎或者皮膚濕疹這類上焦火盛的病癥，嚴(yán)重的時(shí)間長(zhǎng)了還會(huì)出現(xiàn)高血壓高血脂等病癥。

一些中年人因?yàn)殛?yáng)明經(jīng)功能強(qiáng)壯，腸胃吸收能力好，而代謝能力差，加之生活水平高，身體富營(yíng)養(yǎng)化，就會(huì)容易出現(xiàn)三高癥，甚至好多人還有脂肪肝。如果發(fā)生在老年人身上，由于他們各器官開始退化，一旦身體內(nèi)部有郁熱，就會(huì)出現(xiàn)頭目不清利頭昏腦脹等現(xiàn)象，久而久之就容易得腦血管疾病。
     

出現(xiàn)這種癥狀的原因，有的是由于貪吃食多造成的，比如有的兒童吃飯沒有饑飽，這種孩子就是天生的食欲旺盛，看見什么都覺得香，吃飯一定是吃到都要吐了才罷休，什么時(shí)候都有很好地食欲，這類孩子我在臨床觀察他們都有一些共同特征，比如體型偏胖，口唇及面部暗紅且皮膚汗腺分泌多，油脂分泌旺盛，整個(gè)身體好像個(gè)小油包，身體燥熱，這類孩子在臨床經(jīng)常遇到，他們?nèi)菀咨匣?，感冒后容易高熱不退?br>    

由于這類孩子頭面部的氣血過(guò)多積聚，所以當(dāng)這類體質(zhì)的孩子狀態(tài)不好時(shí)，就會(huì)好發(fā)頭悶頭疼漲滿，痤瘡等上火癥狀，嚴(yán)重時(shí)面部油脂多導(dǎo)致長(zhǎng)痘長(zhǎng)瘡，容易得鼻竇炎額竇炎等，我管這類體質(zhì)叫做陽(yáng)明人。
     

除了這類體質(zhì)為陽(yáng)明人的孩子容易陽(yáng)明經(jīng)有熱，其實(shí)各種體質(zhì)的孩子都容易有食積的現(xiàn)象，孩子的身體還是比較簡(jiǎn)單的，除了外感就是內(nèi)熱有積滯，以前老人們常念叨若要小兒安，三分饑與寒，可是現(xiàn)在每個(gè)家庭對(duì)孩子過(guò)度的溺愛，給孩子的供養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)孩子本身所需要的，孩子一旦積食，全身氣機(jī)即不通，抵抗力立馬下降，稍有風(fēng)吹草動(dòng)，馬上就感冒發(fā)燒。這種情況我通常就用最簡(jiǎn)單的方法給孩子解表通里，表一解再通里排大便，自然燒退病愈。
    

記得我剛開始行醫(yī)的時(shí)候，我們臨縣一個(gè)家長(zhǎng)帶著自己的孩子找到我們西街，一家一家的找中醫(yī)大夫給診治，原來(lái)這個(gè)孩子咳嗽很長(zhǎng)時(shí)間了，醫(yī)院診斷為肺炎讓住院輸液治療，我一看孩子舌苔黃厚，肚子又硬而且一按就叫嚷說(shuō)疼不讓按，我就跟家長(zhǎng)說(shuō)這個(gè)病好治，我們中醫(yī)講肺與大腸相表里，大腸堵住了，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生肺熱，孩子就會(huì)出現(xiàn)高燒咳嗽甚至是肺炎，只要大腸一疏通拉幾泡屎就好了，于是我就給孩子開了一毛六的藥，家長(zhǎng)看我開的藥這么便宜會(huì)有效果嗎，我當(dāng)時(shí)還擔(dān)心他不給孩子吃，還追出門去再三叮囑一定要給孩子吃了這幾包藥，我開的藥效果很好的。

后來(lái)這位家長(zhǎng)再來(lái)找我看別的病的時(shí)候，跟我訴說(shuō)他家孩子吃了兩頓藥后排了好多堅(jiān)硬的糞便，高燒就退了，也不咳嗽了，從此就特別信任我，至今三十多年來(lái)，家人朋友有什么病癥依然風(fēng)雨無(wú)阻的趕來(lái)找我醫(yī)治。
    

陽(yáng)明腑實(shí)證除了在兒童身上常見以外，一些老年人也經(jīng)常出現(xiàn)這類病癥。有的老年人身體素質(zhì)差，脾胃素弱，消化不良排泄不暢，甚至有的年老多病臥床癱瘓的患者，腸胃幾乎沒有蠕動(dòng)的能力，更容易產(chǎn)生陽(yáng)明腑實(shí)證。