ERAS的效果已在多數(shù)臨床研究中得到證實，為何目前尚未在臨床廣泛使用？關(guān)鍵在于對ERAS方案的依從執(zhí)行。已有研究結(jié)果證實，隨著對ERAS方案依從執(zhí)行率的提高，術(shù)后住院天數(shù)和并發(fā)癥也相應(yīng)縮短和減少。結(jié)合我們的經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，ERAS共識指南相關(guān)因素、行政管理因素、醫(yī)務(wù)人員因素和患方因素等4個因素影響了對ERAS方案的依從執(zhí)行。 盡管ERAS學(xué)會發(fā)布了相關(guān)的共識和指南，但部分推薦項目的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別相對較低。在胃切除和盆腔手術(shù)指南中，基于高證據(jù)級別的推薦項目分別僅占31%和19%。加拿大學(xué)者開展的定量評價研究結(jié)果表明，高證據(jù)級別推薦項目可以輕易獲得依從執(zhí)行，但低證據(jù)級別推薦項目則很難。基于此，同一研究小組借助'knowledge-to-action cycle'方式制定和實施了符合自己醫(yī)院實際的ERAS方案，并取得了良好的效果。 筆者認(rèn)為，盡管目前部分推薦項目循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別相對較低，但我們應(yīng)該在已有共識指南的基礎(chǔ)上，理論結(jié)合實踐，一方面為制定高證據(jù)級別推薦項目提供借鑒，另一方面也效仿加拿大學(xué)者探索建立適合在自己醫(yī)院執(zhí)行的ERAS方案，促進(jìn)患者恢復(fù)，踐行ERAS理念的內(nèi)涵。 ERAS方案的執(zhí)行需要外科醫(yī)師、麻醉師、物理康復(fù)師和營養(yǎng)師等多學(xué)科的合作互助。因此，需要行政管理部門提供資源，搭建平臺，促進(jìn)多學(xué)科的交流溝通。此外，ERAS學(xué)會制定了以疾病為導(dǎo)向的共識指南，不同疾病的共識指南推薦項目不同，由同一診治小組開展不同疾病的ERAS方案容易出錯和混淆。因此，需要行政管理部門建立相應(yīng)的以疾病為導(dǎo)向的ERAS診治小組和病例收容制度，這也是筆者中心的學(xué)科建設(shè)目標(biāo)之一。 醫(yī)務(wù)工作人員的傳統(tǒng)觀念是影響ERAS方案執(zhí)行的又一關(guān)鍵因素。結(jié)腸手術(shù)傳統(tǒng)路徑要求術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁水，術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備等，但ERAS理念推薦麻醉前6 h允許固體飲食，2 h允許清流質(zhì)食物，不提倡腸道準(zhǔn)備。 一項定量評價研究的結(jié)果表明，醫(yī)師認(rèn)為所有手術(shù)操作就理應(yīng)照傳統(tǒng)路徑執(zhí)行，有20年資歷的護(hù)士害怕做出改變。由此可見，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)工作人員的傳統(tǒng)理念需要繼續(xù)教育，需要專業(yè)學(xué)會指導(dǎo)下的專業(yè)訓(xùn)練。研究結(jié)果表明，要將ERAS方案的執(zhí)行率提高為80%以上，需要30例患者的管理經(jīng)驗和6個月的時間。 影響ERAS方案執(zhí)行的患者因素可以分為兩個層面：ERAS適宜人群和患者期望。有諸多合并癥的老年患者有可能影響ERAS方案既定的出院時間；另外，患者對住院的不合理期望也會使ERAS方案的執(zhí)行效果大打折扣。我們可以從制定實施適合高危人群的ERAS方案，以及加強(qiáng)與患者溝通交流、術(shù)前宣教兩個方面入手，進(jìn)行應(yīng)對。
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